患者授權(quán)委托書

1、患 者 授 權(quán) 委 托 書委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 住址電 話 身份證號(hào)受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址電 話 身份證號(hào)本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：1.代為了解本人病情；2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定

2、醫(yī)療措施時(shí)；因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委 托 人簽名： （手?。?年 月 日受委托人簽名： （手印） 年 月 日醫(yī)患溝通知情同意書科 室： 床 號(hào)： 住院號(hào)：姓 名： 性 別： 年 齡：尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對(duì)您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合?；颊吆灻?受委托人簽名： 與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名： 年 月 日陰道分娩志愿書孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住

3、院號(hào)：一、病情診斷及擬實(shí)施的醫(yī)療方案1.診斷2.擬實(shí)施的醫(yī)療方案名稱：（1） 自然分娩（2）會(huì)陰切開(kāi)助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn)（5）其他：3.麻醉方式：會(huì)陰阻滯麻醉4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：分娩期間包括分娩前、分娩時(shí) 、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能會(huì)發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。分娩過(guò)程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于

4、:（1）醫(yī)療意外待產(chǎn)過(guò)程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)突然出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，搶救無(wú)效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；各種因素引起宮縮過(guò)強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過(guò)程，在此過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；其他情況：（2）陰道分娩并發(fā)癥軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道

5、瘺等；新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎兒頭位者要高；其他情況：二、醫(yī)師聲明1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來(lái)說(shuō)是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施。2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)（1）實(shí)施該措施的

6、原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的；（2）并發(fā)癥及可能處理方式；（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；（4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說(shuō)明資料，我已經(jīng)交付患者3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問(wèn)下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問(wèn)題，并給予答復(fù)（如無(wú)請(qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)”）：（1）（2）醫(yī)師簽名： 日期： 時(shí)間：三、患方聲明1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息。2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。4.針對(duì)我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問(wèn)題和疑惑，并已獲得說(shuō)明。5.我了解該醫(yī)療措施

7、可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置?；谏鲜雎暶鳎遥ㄌ钪驹富虿煌猓?duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。立志愿書人簽名： 與患者關(guān)系：患者之住址聯(lián)系電話： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分見(jiàn)證人簽名： 電話：時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 剖宮產(chǎn)手術(shù)志愿書孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)：診斷：分娩過(guò)程中可

8、能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于:（一）醫(yī)療意外1.待產(chǎn)過(guò)程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)突然出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；2.根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，搶救無(wú)效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；3.各種因素引起宮縮過(guò)強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；4.產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；5.分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過(guò)程，在此過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；6.其

9、他情況， .(二) 剖宮產(chǎn)及剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)并發(fā)癥1.麻醉意外及麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意書）；2.術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，子宮切除，危及生命；3.術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及臨近臟器；4.易發(fā)生宮內(nèi)感染，腹部及子宮切口感染、裂開(kāi)、不愈合，瘺管及竇道形成；5.脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；6.呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；7.心臟并發(fā)癥：心率失常、心肌梗塞、心衰、心跳驟停；8.尿路感染及腎衰；9.血栓性靜脈炎，以至肺栓塞、腦栓塞；10.多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；11.剖宮產(chǎn)兒因未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，新

10、生兒窒息及肺炎，新生兒面神經(jīng)損傷，新生兒缺血缺氧性腦病，新生兒窒息復(fù)蘇后遺留腦損害而出現(xiàn)智力損害、肢體功能障礙，新生兒窒息復(fù)蘇不成功致新生兒死亡；12.胎兒入盆深或胎頭浮動(dòng)者，術(shù)中可能需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)，此時(shí)兼有剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)的并發(fā)癥；13.剖宮產(chǎn)術(shù)后，如果產(chǎn)婦希望再次懷孕，需等兩年以后；14.除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如： 。1.2.醫(yī)師簽名： 日期： 時(shí)間： 三、患方聲明1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息。2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。3.醫(yī)師已向我解

11、釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。4.針對(duì)我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問(wèn)題和疑惑，并已獲得說(shuō)明。5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置?；谏鲜雎暶鳎遥ㄌ钪驹富虿煌猓?duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。立志愿書人簽名： 與患者關(guān)系：患者之住址：聯(lián)系電話： 時(shí)間： 年

12、 月 日 時(shí) 分見(jiàn)證人簽名： 電話：時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分申請(qǐng)剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩志愿書孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)：診斷：1. 2. 3.擬實(shí)施的分娩方案：陰道分娩醫(yī)師聲明：1.根據(jù)患者病情目前暫不具備剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；2.剖宮產(chǎn)手術(shù)具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，雖醫(yī)生從維護(hù)患者角度出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施，但仍有可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和意外；3.剖宮產(chǎn)手術(shù)可能產(chǎn)生高出其他分娩方式的費(fèi)用支出（醫(yī)保不予支付）；4.產(chǎn)后恢復(fù)期可能較其他分娩方式延長(zhǎng)；5.我已盡量以患者可能了解的方式解釋剖宮產(chǎn)手術(shù)的相關(guān)信息，并解答患者的疑問(wèn)?；挤铰暶鳎?.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解目前病人診斷及擬施行的分娩方式；了解剖宮產(chǎn)手術(shù)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)及意外的可能性；了解剖宮產(chǎn)手術(shù)后可能有恢復(fù)期延長(zhǎng)；了解剖宮產(chǎn)手術(shù)有費(fèi)用的增加應(yīng)該由我承擔(dān)。2.在經(jīng)過(guò)慎重考慮后，我決定：強(qiáng)烈要求實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩，同時(shí)承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用。 立志愿書人簽名： 與患者關(guān)系：患者之住址 電話： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分見(jiàn)證人簽名： 電話 與患者關(guān)系：患者之 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分胎 盤 處 理 告 知 書孕產(chǎn)婦姓名： 年齡： 床號(hào)：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部關(guān)于產(chǎn)婦分娩后胎盤處理問(wèn)題的批