如何降低剖宮產(chǎn)率ppt課件

1、 如何降低剖宮產(chǎn)率第三軍醫(yī)大學(xué)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科 王琳 降低剖宮產(chǎn)的四大法寶無(wú)痛分娩無(wú)痛分娩孕期體重管理孕期體重管理臨產(chǎn)入院臨產(chǎn)入院有效的促宮頸成熟與引產(chǎn)手段有效的促宮頸成熟與引產(chǎn)手段 無(wú)痛分娩分娩的疼痛不僅給產(chǎn)婦帶來(lái)苦楚,同時(shí)也對(duì)胎兒不利,很多孕婦期望自然分娩,同時(shí)也懼怕分娩的疼痛。理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)該是不僅能減輕產(chǎn)婦的疼痛,而且能讓產(chǎn)婦自動(dòng)體驗(yàn)分娩的過(guò)程,同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦和胎兒影響最小。 無(wú)痛分娩 分娩是正常的生理過(guò)程分娩是正常的生理過(guò)程, Bonica指出指出: 子宮肌肉中的神經(jīng)末梢受壓子宮肌肉中的神經(jīng)末梢受壓,子宮收縮呵斥子宮收縮呵斥的的缺血缺血,子宮的感染子宮的感染,宮頸的擴(kuò)張宮頸的擴(kuò)張,子

2、宮下段的擴(kuò)子宮下段的擴(kuò)張張等都與疼痛有關(guān)等都與疼痛有關(guān),在第在第1產(chǎn)程產(chǎn)程,陣痛來(lái)自宮縮陣痛來(lái)自宮縮,和和宮頸的擴(kuò)張宮頸的擴(kuò)張,以及子宮韌帶的牽引以及子宮韌帶的牽引,疼痛激動(dòng)疼痛激動(dòng)是是經(jīng)過(guò)內(nèi)臟傳入纖維與交感神經(jīng)纖維一同在經(jīng)過(guò)內(nèi)臟傳入纖維與交感神經(jīng)纖維一同在T10 L1 背根傳導(dǎo)背根傳導(dǎo), 無(wú)痛分娩在第在第2產(chǎn)程產(chǎn)程,胎兒先露部的下降和會(huì)陰的擴(kuò)張?zhí)合嚷恫康南陆岛蜁?huì)陰的擴(kuò)張會(huì)引起疼痛會(huì)引起疼痛,疼痛由陰部神經(jīng)傳至疼痛由陰部神經(jīng)傳至S13背根背根由于分娩所要接受的疼痛由于分娩所要接受的疼痛,使產(chǎn)婦對(duì)分娩使產(chǎn)婦對(duì)分娩產(chǎn)生恐懼和焦慮不安。隨著人們生活程度和產(chǎn)生恐懼和焦慮不安。隨著人們生活程度和生活質(zhì)

3、量的提高生活質(zhì)量的提高,圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的開(kāi)展圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的開(kāi)展,無(wú)痛分娩無(wú)痛分娩越來(lái)越遭到產(chǎn)婦的關(guān)注。越來(lái)越遭到產(chǎn)婦的關(guān)注。 無(wú)痛分娩分娩是十級(jí)疼痛，大多數(shù)孕婦不能耐受。分娩是十級(jí)疼痛，大多數(shù)孕婦不能耐受。 無(wú)痛分娩無(wú)痛分娩的時(shí)機(jī)：宮口開(kāi)大2cm或產(chǎn)婦需求時(shí)。對(duì)疼痛的敏感性有極大的個(gè)體差別，無(wú)痛分娩的時(shí)機(jī)也需求個(gè)體化處置麻醉后會(huì)陰及盆底肌肉松弛，產(chǎn)道阻力顯著降低，實(shí)踐可加快產(chǎn)程進(jìn)展 無(wú)痛分娩停用麻醉時(shí)間：胎頭撥露時(shí)，胎頭娩出后繼續(xù)運(yùn)用鎮(zhèn)痛泵，緩解縫合時(shí)的切口疼痛，可延續(xù)到產(chǎn)后12小時(shí)。 孕期體重管理BMI: 體重KG)/身高身高M(jìn)目前孕婦丈量體重均在醫(yī)院進(jìn)展，但每次穿的衣服分量均不一樣，而且多為進(jìn)食后，

4、影響丈量的準(zhǔn)確性。需求每一個(gè)孕婦家里預(yù)備一個(gè)體重秤，每周固定時(shí)間稱體重一次，應(yīng)在早晨起床后，排空大小便，只穿睡衣稱體重，將每周一次的體重增長(zhǎng)標(biāo)志在曲線上，定期交給醫(yī)師檢查。孕期體重管理 臨產(chǎn)入院無(wú)并發(fā)癥的孕婦，月經(jīng)周期規(guī)律，停經(jīng)41周未自然臨產(chǎn)者收入院其他孕婦臨產(chǎn)后入院規(guī)律宮縮，宮口擴(kuò)張，或胎膜已破有并發(fā)癥者，可提早入院 終止妊娠時(shí)機(jī)重型ICP患者37周終止妊娠輕型ICP孕38周終止妊娠妊娠期糖尿病GDMA1孕3940周入院妊娠期糖尿病GDMA2孕3839周入院雙胎妊娠38周可終止妊娠妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前經(jīng)過(guò)藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，到達(dá)分娩的目的。主要是為了使胎

5、兒及早脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，解除與緩解孕婦合并癥或并發(fā)癥所采取的一種措施。妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科處置高危妊娠最常用的手段之一，引產(chǎn)能否勝利主要取決于宮頸成熟程度。但假設(shè)運(yùn)用不得當(dāng)，將危害母兒安康，對(duì)母、兒都存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如添加剖 宮產(chǎn)率、胎兒窘迫發(fā)生率等，因此，應(yīng)嚴(yán)厲掌握引產(chǎn)的指征、規(guī)范操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。 引產(chǎn)的主要的指征1，延期妊娠(妊娠已達(dá)41周仍未臨產(chǎn))或過(guò)期妊娠。2，母體疾病，如嚴(yán)重的糖尿病、高血壓、腎病等。3，胎膜早破，未臨產(chǎn)者。4，胎兒要素，如可疑胎兒窘迫、胎盤功能不良等。5，死胎及胎兒嚴(yán)重畸形。引產(chǎn)忌諱證1，絕對(duì)忌諱證：孕婦嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩者

6、，如(1)子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)，未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術(shù)，穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)，子宮破裂史等。(2)前置胎盤和前置血管。(3)明顯頭盆不稱。(4)胎位異常，橫位，初產(chǎn)臀位估計(jì)不能經(jīng)陰道分娩者。(5)宮頸浸潤(rùn)癌。(6)某些生殖道感染性疾病，如皰疹感染活動(dòng)期等。(7)未經(jīng)治療的獲得性免疫缺陷病毒(HIV)感染者。(8)對(duì)引產(chǎn)藥物過(guò)敏者。2相對(duì)忌諱證：(1)子宮下段剖宮產(chǎn)史。(2)臀位。(3)羊水過(guò)多。(4)雙胎或多胎妊娠。(5)經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)5次者引產(chǎn)前的預(yù)備1嚴(yán)厲掌握引產(chǎn)的指征。2仔細(xì)核對(duì)預(yù)產(chǎn)期，防止人為的早產(chǎn)和不用要的引產(chǎn)。3判別胎兒成熟度：假設(shè)胎肺未成熟，如情況答應(yīng)，盡能夠先促

7、胎肺成熟后再引產(chǎn)。4詳細(xì)檢查骨盆大小及形狀、胎兒大小、胎位、頭盆關(guān)系等，排除陰道分娩忌諱證。5在引產(chǎn)前應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)和超聲檢查，了解胎兒宮內(nèi)情況。引產(chǎn)前的預(yù)備6妊娠合并內(nèi)科疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥者，在引產(chǎn)前，充分估計(jì)疾病嚴(yán)重程度及經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)展相應(yīng)檢查制定詳細(xì)防治方案。7醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各種引產(chǎn)方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處置，要嚴(yán)密察看產(chǎn)程，做好詳細(xì)記錄，引產(chǎn)期間需配備有陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的人員和設(shè)備。評(píng)價(jià)宮頸成熟度目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)宮成熟度常用的方法是Bishop評(píng)分法，評(píng)分6分提示宮頸成熟 。評(píng)分越高，引產(chǎn)勝利率越高。評(píng)分6分提示宮頸不成熟，需求促宮頸成熟。促宮頸成熟方法假設(shè)宮頸評(píng)分6分，那

8、么應(yīng)進(jìn)展促宮頸成熟。常用的促宮頸成熟藥物主要是前列腺素制劑(Prostaglandins，PG)。PG促宮頸成熟的主要機(jī)制，一是經(jīng)過(guò)改動(dòng)宮頸細(xì)胞外基質(zhì)成分，軟化宮頸，如激活膠原酶，使膠原纖維溶解和基質(zhì)添加；二是影響宮頸和子宮平滑肌，使宮頸平滑肌松弛，宮頸擴(kuò)張，宮體平滑肌收縮，牽拉宮頸；三是促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞間縫隙銜接的構(gòu)成。促宮頸成熟方法目前臨床運(yùn)用的前列腺素制劑有：(1)PGE 制劑，如陰道內(nèi)栓劑(可控釋地諾前列酮栓，商品名：普貝生)；(2)PGE 類制劑，如米索前列醇。上述藥物均在西方國(guó)家用于促宮頸成熟。目前，可控釋地諾前列酮栓已經(jīng)過(guò)美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)和中國(guó)食品與藥品管理局(S

9、FDA)同意，可用于妊娠晚期引產(chǎn)前的促宮頸成熟。近年來(lái)，米索前列醇被廣泛用于促宮頸成熟，我國(guó)與美國(guó)對(duì)其進(jìn)展了大量的研討，證明合理運(yùn)用是平安有效的。 2019年美國(guó)FDA已將米索前列醇禁用于晚期妊娠的條文刪除 。促宮頸成熟方法1可控釋地諾前列酮栓：是一種可控制釋放的前列腺素E 栓劑，含有10 mg地諾前列酮，以03 mgh的速度緩慢釋放，低溫保管。(1)優(yōu)點(diǎn)：可以控制藥物釋放，在出現(xiàn)宮縮過(guò)頻或過(guò)強(qiáng)時(shí)能方便取出。(2)運(yùn)用方法：外陰消毒后將可控釋地諾前列酮栓置于陰道后穹隆深處，將其旋轉(zhuǎn)90。，使栓劑橫置于陰道后穹隆，宜于堅(jiān)持原位。在陰道外保管23cm終止帶以便于取出。促宮頸成熟方法在藥物置入后，囑

10、孕婦平臥2030min以利栓劑吸水膨脹。2 h后復(fù)查，仍在原位后可活動(dòng)。(3)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)取出： 臨產(chǎn)；放置12 h后；如出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)和過(guò)頻的宮縮、過(guò)敏反響或胎心率異常時(shí)； 如取出后宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻仍不緩解，可運(yùn)用宮縮抑制劑。促宮頸成熟方法2米索前列醇：是一種人工合成的前列腺素E類似物，有100 ug和200 ug兩種片劑，主要用于防治消化道潰瘍，大量臨床研討證明其可用于妊娠晚期促宮頸成熟 。運(yùn)用米索前列醇促宮頸成熟具有價(jià)錢低、性質(zhì)穩(wěn)定易于保管、作用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，尤其適宜基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用。米索前列醇用于妊娠晚期促宮頸成熟雖未經(jīng)FDA和SFDA認(rèn)證，但美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)2019年又重申

11、對(duì)米索前列醇在產(chǎn)科領(lǐng)域運(yùn)用的規(guī)范 ，參考ACOG(2019)的規(guī)范并結(jié)合我國(guó)米索前列醇臨床運(yùn)用閱歷 ，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組成員與相關(guān)專家經(jīng)多次討論，制定米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟的運(yùn)用常規(guī)如下：(1)用于妊娠晚期需求引產(chǎn)而宮頸不成熟的孕婦。(2)每次陰道放藥劑量為25u g，放藥時(shí)不要將藥物壓成碎片。如6 h后仍無(wú)宮縮，在反復(fù)運(yùn)用米索前列醇前應(yīng)作陰道檢查，重新評(píng)價(jià)宮頸成熟度，了解原放置的藥物能否溶化、吸收，如未溶化和吸收者那么不宜再放。每日總量不超越50 ug，以免藥物吸收過(guò)多。(3)如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后一次放置米索前列醇后4h以上，并陰道檢查證明藥物曾經(jīng)吸收。(4)運(yùn)用米

12、索前列醇者應(yīng)在產(chǎn)房察看，監(jiān)測(cè)宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)或過(guò)頻，應(yīng)立刻進(jìn)展陰道檢查，并取出殘留藥物。(5)有剖宮產(chǎn)史者或子宮手術(shù)史者禁用。運(yùn)用前列腺素制劑促宮頸成熟的本卷須知：(1)孕婦患有心臟病、急性肝腎疾病、嚴(yán)重貧血、青光眼、哮喘、癲癇者禁用。(2)有剖宮產(chǎn)史和其他子宮手術(shù)史者禁用。(3)胎膜早破者禁用前列腺素制劑。(4)主要的副作用是宮縮過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)，要專人察看和記錄，發(fā)現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)或過(guò)頻及胎心率異常者及時(shí)取出陰道內(nèi)藥物，必要時(shí)運(yùn)用宮縮抑制劑。(5)已臨產(chǎn)者及時(shí)取出促宮頸成熟藥物。)其他促宮頸成熟的方法主要是機(jī)械性擴(kuò)張，種類很多，包括低位水囊、Foleys管、昆布條、海藻棒等，需求在陰道無(wú)

13、感染及胎膜完好時(shí)才可運(yùn)用。主要是經(jīng)過(guò)機(jī)械刺激宮頸管，促進(jìn)宮頸部分內(nèi)源性前列腺素合成與釋放而促進(jìn)宮頸軟化成熟。其缺陷是有潛在感染、胎膜早破、宮頸損傷的能夠?？s宮素靜脈滴注引產(chǎn)小劑量靜脈滴注縮宮素為平安常用的引產(chǎn)方法，但在宮頸不成熟時(shí)，引產(chǎn)效果不好。其特點(diǎn)是：可隨時(shí)調(diào)整用藥劑量，堅(jiān)持生理程度的有效官縮，一旦發(fā)生異?？呻S時(shí)停藥，縮宮素作用時(shí)間短，半衰期約為512 min。1引產(chǎn)方法：靜脈滴注縮宮素引薦運(yùn)用低劑量，最好運(yùn)用輸液泵。起始劑量為25 mUmin開(kāi)場(chǎng)，根據(jù)宮縮調(diào)整滴速，普通每隔30 min調(diào)整一次，直至出現(xiàn)有效宮縮。有效宮縮的斷定規(guī)范為10 min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次宮縮繼續(xù)3060 s。最

14、大滴速普通不得超越10 mUmin，如到達(dá)最大滴速，仍不出現(xiàn)有效宮縮可添加縮宮素濃度。添加濃度的方法是以5 葡萄糖500 ml中加5 U縮宮素即1 的縮宮素濃度，相當(dāng)于每毫升液體含10 mU縮宮素，先將滴速減半，再根據(jù)宮縮情況進(jìn)展調(diào)整，添加濃度后，最大增至20 mUmin，原那么上不再添加滴數(shù)和濃度。人工破膜術(shù)引產(chǎn)用人工方法使胎膜破裂，引起前列腺素和縮宮素釋用人工方法使胎膜破裂，引起前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮。適用于宮頸成熟的孕婦。缺陷是有放，誘發(fā)宮縮。適用于宮頸成熟的孕婦。缺陷是有能夠引起臍帶脫垂或受壓、母嬰感染、前置血管破能夠引起臍帶脫垂或受壓、母嬰感染、前置血管破裂和胎兒損傷。裂和胎兒損傷。不適用于頭浮的孕婦。破膜前要排除陰道感染。應(yīng)不適用于頭浮的孕婦。破膜前要排除陰道感染。應(yīng)在宮縮間歇期破膜，以防止羊水急速流出引起臍帶在宮縮間歇期破膜，以防止羊水急速流出引起臍帶脫垂或胎盤早剝。破膜前后要聽(tīng)胎心，破膜后察看脫垂或胎盤早剝。破膜前后要聽(tīng)胎心，破膜后察看羊水性狀和胎心變化情況。羊水性狀和胎心變化情況。單純運(yùn)用人工破膜術(shù)效果不好時(shí)，可加用縮宮素靜單純運(yùn)用人工破膜術(shù)效果不好時(shí)，可