臨床路徑管理培訓課件郭艷妮

1、臨床路徑管臨床路徑管理理靈寶市婦幼保健院靈寶市婦幼保健院 郭艷妮郭艷妮 醫(yī)療行為不規(guī)范的結果 由于缺少規(guī)范的約束與由于缺少規(guī)范的約束與“按項目付費按項目付費”的醫(yī)療支付方式的醫(yī)療支付方式，醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)生開大處方，做大檢查的現(xiàn)象普遍存在，不僅加重了患者負擔和身醫(yī)生開大處方，做大檢查的現(xiàn)象普遍存在，不僅加重了患者負擔和身體傷害，更是導致了醫(yī)療資源的浪費。體傷害，更是導致了醫(yī)療資源的浪費。 去年一年，整個中國輸液用了去年一年，整個中國輸液用了104104億億瓶，相當于瓶，相當于1313億人口每人億人口每人輸了輸了8 8瓶瓶液，遠遠高于國際上液，遠遠高于國際上2.5-3.32.5-3.3的水平。這種過度

2、的用藥危害了的水平。這種過度的用藥危害了人民的健康和生命安全。人民的健康和生命安全。 國家發(fā)改委副主任國家發(fā)改委副主任 朱之鑫朱之鑫國務院國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作情況的報告關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作情況的報告 醫(yī)院和政府需要探索 如何保證如何保證 控制不合理醫(yī)療費用增長的同時控制不合理醫(yī)療費用增長的同時 促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進 臨床路徑的背景 20 20世紀世紀6060年代初，美國人均醫(yī)療費用為年代初，美國人均醫(yī)療費用為8080美元美元; ; 七十年代開始，隨著新藥物、新技術的不斷涌現(xiàn)，七十年代開始，隨著新藥物、新技術的不斷涌現(xiàn)， 醫(yī)療費用急劇上漲醫(yī)療費用急劇上漲

3、; 80; 80年代末，人均醫(yī)療費用上漲年代末，人均醫(yī)療費用上漲到到17101710美元，增加了美元，增加了2020多倍。多倍。 為了降低失控的醫(yī)療費用的增長，提高衛(wèi)生資源的為了降低失控的醫(yī)療費用的增長，提高衛(wèi)生資源的 利用率。利用率。 19831983年年1010月月1 1日美國以法律的形式確定了日美國以法律的形式確定了 “ “診斷相關分類為付款基礎的診斷相關分類為付款基礎的 定額預付款制（DRGsPPS）”。 臨床路徑的背景n1990年年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院選擇了選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，按照預定的醫(yī)療護理中的部分病種，在患者住院

4、期間，按照預定的醫(yī)療護理計計劃治療病人。結果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短患者住院天數(shù)，劃治療病人。結果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短患者住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費用，又可以達到預期的臨床治療效果節(jié)約醫(yī)療費用，又可以達到預期的臨床治療效果。n該模式提出并實施后受到了美國醫(yī)學界的高度重視，并逐該模式提出并實施后受到了美國醫(yī)學界的高度重視，并逐 步得以在醫(yī)療機構廣泛應用。此后，人們將此種單病種質(zhì)步得以在醫(yī)療機構廣泛應用。此后，人們將此種單病種質(zhì) 量和成本管理的診療標準化模式稱之為量和成本管理的診療標準化模式稱之為臨床路徑 臨床路徑的發(fā)展n臨床實踐證明：實施臨床路徑確實有效地控制臨床實踐證明：實施臨床路徑確實有效地控制了醫(yī)療

5、費用了醫(yī)療費用,改善了醫(yī)療質(zhì)量，得到了較廣泛改善了醫(yī)療質(zhì)量，得到了較廣泛的普及。現(xiàn)在美國約有的普及?，F(xiàn)在美國約有60的醫(yī)院已得到應用。的醫(yī)院已得到應用。n90年代后，臨床路徑相繼傳入日本、英國、新年代后，臨床路徑相繼傳入日本、英國、新加坡、澳大利亞、韓國等國家和我國臺灣地區(qū)。加坡、澳大利亞、韓國等國家和我國臺灣地區(qū)。n1998年，四川大學華西醫(yī)院試行，開展年，四川大學華西醫(yī)院試行，開展6個科個科室，室，33個病種個病種/手術的臨床路徑管理。手術的臨床路徑管理。7 臨床路徑管理作為公立醫(yī)臨床路徑管理作為公立醫(yī)院改革試點工作的重要任院改革試點工作的重要任務，是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理務，是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理

6、和效率管理的質(zhì)量效益型和效率管理的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理手段，是醫(yī)院由醫(yī)療管理手段，是醫(yī)院由粗放式管理向專業(yè)化、精粗放式管理向專業(yè)化、精細化的全面質(zhì)量管理發(fā)展細化的全面質(zhì)量管理發(fā)展的主要抓手，是推進公立的主要抓手，是推進公立醫(yī)院改革的重要突破口。醫(yī)院改革的重要突破口。公立醫(yī)公立醫(yī)院改革院改革臨床路徑臨床路徑 我國開展臨床路徑情況n2009年底，衛(wèi)生部啟動臨床路徑管理試點年底，衛(wèi)生部啟動臨床路徑管理試點工作，利用工作，利用2年左右的時間，在全國年左右的時間，在全國23個省個?。▍^(qū)、市）的（區(qū)、市）的110家醫(yī)院開展家醫(yī)院開展22個專業(yè)個專業(yè)112個病種的臨床路徑管理試點工作。個病種的臨床路徑管理試點

7、工作。n截至年底，全國有個省份共截至年底，全國有個省份共計家醫(yī)院的個臨床科室計家醫(yī)院的個臨床科室開展了臨床路徑管理試點，累計治療病例開展了臨床路徑管理試點，累計治療病例萬余例。萬余例。 9n陳竺、曉偉部長重要批示陳竺、曉偉部長重要批示n陳竺部長陳竺部長： 制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國制定制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國制定臨床路臨床路徑規(guī)范徑規(guī)范框架的條件和時機已經(jīng)成熟。框架的條件和時機已經(jīng)成熟。 n曉偉副部長曉偉副部長：臨床路徑：臨床路徑“提出了我們醫(yī)改的核心問題，切中要害，事關成提出了我們醫(yī)改的核心問題，切中要害，事關成敗，事關大局。敗，事關大局?！眓公立醫(yī)院改革五

8、項重點工作安排公立醫(yī)院改革五項重點工作安排n20092009年公立醫(yī)院改革工作安排明確提出：年公立醫(yī)院改革工作安排明確提出：制定制定100100種常見疾病臨床路徑并在種常見疾病臨床路徑并在全國全國102102家醫(yī)院開展試點工作家醫(yī)院開展試點工作n全國臨床路徑管理試點工作會議全國臨床路徑管理試點工作會議n曉偉副部長曉偉副部長：醫(yī)院管理的第三次浪潮：醫(yī)院管理的第三次浪潮我國形勢：領導高度重視我國形勢：領導高度重視10n試點工作目標試點工作目標1616個個?。ㄊ校?，省（市），102102家家醫(yī)院，醫(yī)院，112112個個病種病種n試點醫(yī)院遴選原則：試點醫(yī)院遴選原則：東中西部，三級和二級醫(yī)院，工作基礎，

9、有較高的積極性東中西部，三級和二級醫(yī)院，工作基礎，有較高的積極性1616個公立醫(yī)院改革國家重點聯(lián)系城市個公立醫(yī)院改革國家重點聯(lián)系城市n組織管理組織管理衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門臨床路徑技術審核專家組臨床路徑技術審核專家組各試點醫(yī)院及試點科室各試點醫(yī)院及試點科室n實施步驟實施步驟啟動、實施、中期評估、總結啟動、實施、中期評估、總結工作部署情況工作部署情況 管理試點工作管理試點工作11臨床路徑管理在公立醫(yī)院改革中的安排公立醫(yī)院改革公立醫(yī)院改革 20102010年年規(guī)范公立醫(yī)院臨床檢查、診斷、治規(guī)范公立醫(yī)院臨床檢查、診斷、治療、用藥行為，制定療、用藥行為，制定100100種常見

10、疾種常見疾病臨床路徑，繼續(xù)推動臨床路徑管病臨床路徑，繼續(xù)推動臨床路徑管理試點工作。理試點工作。 2012 2012年年以公立醫(yī)院改革試點城市為重點以公立醫(yī)院改革試點城市為重點開展臨床路徑管理，研究制定適開展臨床路徑管理，研究制定適應基本醫(yī)療需求的臨床路徑，累應基本醫(yī)療需求的臨床路徑，累計達到計達到330330種，覆蓋絕大多數(shù)常種，覆蓋絕大多數(shù)常見病、多發(fā)病。見病、多發(fā)病。 20092009年年制定制定100100種常見疾病臨種常見疾病臨床路徑并在全國床路徑并在全國102102家家醫(yī)院開展試點工作醫(yī)院開展試點工作 臨床路徑的定義臨床路徑的定義n由醫(yī)療、護理及相關專業(yè)人員在疾病診斷由醫(yī)療、護理及相

11、關專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或手術制定的具明確以后，針對某種疾病或手術制定的具有有科學性科學性（或合理性）和（或合理性）和時間順序性時間順序性的患的患者照顧計劃。者照顧計劃。n核心是將某種疾?。ㄊ中g）所涉及的關鍵核心是將某種疾?。ㄊ中g）所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動性檢查、治療、護理等活動標準化標準化，確保，確?；颊咴诨颊咴谡_的時間正確的時間、正確的地點正確的地點，得到，得到正正確的診療服務確的診療服務，以期達到最佳治療效果，以期達到最佳治療效果。什么是臨床路徑n臨床路徑是指針對某一單病種的診斷、治療、康復和護理臨床路徑是指針對某一單病種的診斷、治療、康復和護理所制定的一

12、個所制定的一個診療標準化模式診療標準化模式，是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的新，是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的新的管理模式。的管理模式。n它以它以縮短平均住院日縮短平均住院日，合理支付醫(yī)療費用合理支付醫(yī)療費用為特征，按病種為特征，按病種設計最佳的醫(yī)療和護理方案，根據(jù)病情合理安排住院時間設計最佳的醫(yī)療和護理方案，根據(jù)病情合理安排住院時間和費用，不僅可以規(guī)范診療過程所應常規(guī)進行的診療操作，和費用，不僅可以規(guī)范診療過程所應常規(guī)進行的診療操作，減少一些不必要、不合理的診療行為，而且還可以規(guī)范診減少一些不必要、不合理的診療行為，而且還可以規(guī)范診療行為應完成的時間等，增強了診療活動的計劃性，保證療行為應完成的時間等，增強了診療

13、活動的計劃性，保證醫(yī)療護理等措施在既定時間內(nèi)實現(xiàn)并達到預期的效果，促醫(yī)療護理等措施在既定時間內(nèi)實現(xiàn)并達到預期的效果，促使醫(yī)療資源的有效利用。使醫(yī)療資源的有效利用。 什么是臨床路徑管理什么是臨床路徑管理 是由醫(yī)院內(nèi)的是由醫(yī)院內(nèi)的一群成員一群成員， 根據(jù)根據(jù)循證循證原則原則,對某種疾病或手術方法制定對某種疾病或手術方法制定一種治療模式，讓病人由住院到出院都依一種治療模式，讓病人由住院到出院都依此模式來接受治療。路徑完成后再根據(jù)臨此模式來接受治療。路徑完成后再根據(jù)臨床路徑的結果來分析、評估每一個病人的床路徑的結果來分析、評估每一個病人的差異，以避免下一個病人發(fā)生同樣的差異差異，以避免下一個病人發(fā)生同

14、樣的差異或錯誤，依此方式來維持或改進醫(yī)療的質(zhì)或錯誤，依此方式來維持或改進醫(yī)療的質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為并控制整個醫(yī)療成本。量，規(guī)范醫(yī)療行為并控制整個醫(yī)療成本。 什么是詢證醫(yī)學？什么是詢證醫(yī)學？n詢證醫(yī)學又稱證據(jù)醫(yī)學、實證醫(yī)學、求證詢證醫(yī)學又稱證據(jù)醫(yī)學、實證醫(yī)學、求證醫(yī)學、有據(jù)醫(yī)學、觀察醫(yī)學（臺灣），顧醫(yī)學、有據(jù)醫(yī)學、觀察醫(yī)學（臺灣），顧名思義名思義“遵循證據(jù)的醫(yī)學遵循證據(jù)的醫(yī)學”，即慎重、準，即慎重、準確、明智地應用當前所能獲得的確、明智地應用當前所能獲得的最好最好的研的研究證據(jù)，同時結合臨床醫(yī)師的個人專業(yè)技究證據(jù)，同時結合臨床醫(yī)師的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的權利、價能和多年臨床經(jīng)驗，考

15、慮患者的權利、價值和期望，將三者完善的結合以制訂出患值和期望，將三者完善的結合以制訂出患者的治療措施。者的治療措施。經(jīng)經(jīng) 驗驗 醫(yī)醫(yī) 學學詢詢 證證 醫(yī)醫(yī) 學學基基 礎礎經(jīng)驗推論經(jīng)驗推論現(xiàn)在的最好證據(jù)現(xiàn)在的最好證據(jù)研究對象研究對象疾病疾病病人病人決策依據(jù)決策依據(jù)1、個人經(jīng)驗、高年資醫(yī)生及專家指導、個人經(jīng)驗、高年資醫(yī)生及專家指導2、教科書、醫(yī)學研究期刊報道、教科書、醫(yī)學研究期刊報道3、疾病的基本發(fā)病機制、疾病的基本發(fā)病機制1、個人經(jīng)驗、個人經(jīng)驗2、最好證據(jù)、最好證據(jù)3、患者的權利、價值、期望、患者的權利、價值、期望判斷療效判斷療效的依的依據(jù)據(jù)中間指標中間指標終點指標終點指標臨床試驗臨床試驗研究研

16、究1、一個或者少數(shù)醫(yī)院或醫(yī)生完成、一個或者少數(shù)醫(yī)院或醫(yī)生完成2、觀察的病歷樣本數(shù)通常有限、觀察的病歷樣本數(shù)通常有限1、多數(shù)是跨國的，幾十甚至上百家醫(yī)院參、多數(shù)是跨國的，幾十甚至上百家醫(yī)院參加研究加研究2、多數(shù)是多中心、大規(guī)模、前瞻性、隨即、多數(shù)是多中心、大規(guī)模、前瞻性、隨即雙盲研究雙盲研究病人是否病人是否參與參與病人不參與醫(yī)療決策病人不參與醫(yī)療決策病人參與醫(yī)療決策病人參與醫(yī)療決策臨床路徑管理如果把治療的過程比作是一條公路，那么臨床路徑不是方向盤，完全控制、限制了醫(yī)生治療的方案，而是像路標一樣規(guī)定、指引治療的方向。路邊的路牙石就是臨床路徑的“底線”，醫(yī)生可以在公路內(nèi)行進，但不能越過底線，除非出現(xiàn)

17、“變異”。 臨床路徑管理臨床路徑管理 就是在病人住院后每天依照臨床路徑的就是在病人住院后每天依照臨床路徑的建議治療病人，然后對照實際的治療程序建議治療病人，然后對照實際的治療程序和臨床路徑的差異，直到病人出院。最后和臨床路徑的差異，直到病人出院。最后再由特定的人員分析及評估差異的原因，再由特定的人員分析及評估差異的原因，作為以后提高醫(yī)療質(zhì)量、修改臨床路徑的作為以后提高醫(yī)療質(zhì)量、修改臨床路徑的參考及避免不必要的醫(yī)療浪費。參考及避免不必要的醫(yī)療浪費。 經(jīng)驗型醫(yī)療服務模式經(jīng)驗型醫(yī)療服務模式管理型醫(yī)療服務模式管理型醫(yī)療服務模式 傳統(tǒng)型醫(yī)療管理模式傳統(tǒng)型醫(yī)療管理模式質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式質(zhì)量效益型醫(yī)療管

18、理模式n傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)生依據(jù)個人的臨床傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)生依據(jù)個人的臨床經(jīng)驗或習慣進行臨床工作經(jīng)驗或習慣進行臨床工作, ,醫(yī)療質(zhì)量難以控制。醫(yī)療質(zhì)量難以控制。n如果醫(yī)護人員由于技術水平不均或臨床工作經(jīng)如果醫(yī)護人員由于技術水平不均或臨床工作經(jīng)驗不足驗不足, ,治療和護理過程中稍有不慎治療和護理過程中稍有不慎, ,隨時有可隨時有可能造成不良后果，甚至危及生命將直接影響手能造成不良后果，甚至危及生命將直接影響手術效果及病人的順利康復。術效果及病人的順利康復。n臨床路徑臨床路徑規(guī)范了醫(yī)護人員群體在醫(yī)院中所采取規(guī)范了醫(yī)護人員群體在醫(yī)院中所采取的主要的、具體的臨床診療措施，并對診療行的主要

19、的、具體的臨床診療措施，并對診療行為進行有效地實施、監(jiān)測、記錄和審查等醫(yī)療為進行有效地實施、監(jiān)測、記錄和審查等醫(yī)療管理。管理。模式現(xiàn)行醫(yī)生甲醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生乙醫(yī)生丙醫(yī)生丙患患者者甲診治方案甲診治方案乙診治方案乙診治方案丙診治方案丙診治方案醫(yī)醫(yī)院院質(zhì)質(zhì)控控組組織織現(xiàn)行診療模式醫(yī)生甲醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生乙醫(yī)生丙醫(yī)生丙患患者者臨臨床床路路徑徑方方案案醫(yī)醫(yī)院院質(zhì)質(zhì)控控組組織織臨床路徑管理模式 臨床路徑管理臨床路徑管理 目前常規(guī)診療目前常規(guī)診療個性特征個性特征 個性化與共性兼顧個性化與共性兼顧 完全個性化完全個性化 適用性適用性 病種病種 病例病例完整性完整性 住院診療全過程住院診療全過程 多限于疾病住院早

20、期多限于疾病住院早期制定者制定者 臨床有關專家根據(jù)循證醫(yī)學臨床有關專家根據(jù)循證醫(yī)學 主管醫(yī)師制定主管醫(yī)師制定 有關數(shù)據(jù)共同制定有關數(shù)據(jù)共同制定使用范圍使用范圍 包括所有住院出院診療服務活動包括所有住院出院診療服務活動 僅包括有形診療服務僅包括有形診療服務具體用途具體用途 促進以病人為中心醫(yī)療服務模式促進以病人為中心醫(yī)療服務模式 僅用于病例診療僅用于病例診療 診療標準化、規(guī)范化、制度化診療標準化、規(guī)范化、制度化 過程計劃過程計劃質(zhì)量監(jiān)控質(zhì)量監(jiān)控 醫(yī)院科室個人三級治療監(jiān)控網(wǎng)絡醫(yī)院科室個人三級治療監(jiān)控網(wǎng)絡 個人和科室二級監(jiān)控個人和科室二級監(jiān)控 病人也可參與部分環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控病人也可參與部分環(huán)節(jié)質(zhì)量的

21、監(jiān)控 實施臨床路徑管理的價值實施臨床路徑管理的價值n對主治及以上醫(yī)師而言對主治及以上醫(yī)師而言 大部分病例納入臨床路徑進行集中管理，可以有更多的時大部分病例納入臨床路徑進行集中管理，可以有更多的時間和精力研究疑難復雜病癥，促進自身業(yè)務水平的提高。間和精力研究疑難復雜病癥，促進自身業(yè)務水平的提高。n對住院醫(yī)師而言對住院醫(yī)師而言 可作為臨床訓練的教學指引，更快的掌握診療流程和規(guī)范?？勺鳛榕R床訓練的教學指引，更快的掌握診療流程和規(guī)范。n對護理人員而言對護理人員而言 可由臨床路徑預先得知對患者應提供的護理服務，使護可由臨床路徑預先得知對患者應提供的護理服務，使護理活動更具規(guī)范性。理活動更具規(guī)范性。n對患

22、者而言對患者而言 可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護、縮短住院日、減輕醫(yī)療費可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護、縮短住院日、減輕醫(yī)療費用負擔、降低并發(fā)癥用負擔、降低并發(fā)癥臨床路徑實施的意義n醫(yī)療管理模式發(fā)展進步的醫(yī)療管理模式發(fā)展進步的必然趨勢必然趨勢 n深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容重要內(nèi)容 n持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的有力有力舉措舉措n控制不合理醫(yī)療費用、合理利用醫(yī)療資源控制不合理醫(yī)療費用、合理利用醫(yī)療資源的的有益嘗試有益嘗試臨床路徑的主要關鍵環(huán)節(jié)： 一、一、 臨床路徑的實施可行性分析臨床路徑的實施可行性分析 二、二、 臨床路徑的組織管理臨床路徑的組織管理

23、 三、三、 臨床路徑的文本開發(fā)臨床路徑的文本開發(fā) 四、四、 臨床路徑實施過程中變異分析與質(zhì)量控制臨床路徑實施過程中變異分析與質(zhì)量控制 五、五、 臨床路徑實施效果的評價與反饋臨床路徑實施效果的評價與反饋一、臨床路徑的可行性分析：l科室軟件硬件環(huán)境科室軟件硬件環(huán)境 科室主任領導力科室主任領導力l科室成員技術水平科室成員技術水平 科室部門配合程度科室部門配合程度l國家宏觀衛(wèi)生政策國家宏觀衛(wèi)生政策 醫(yī)院領導發(fā)展思路醫(yī)院領導發(fā)展思路l動態(tài)的質(zhì)量監(jiān)管機制動態(tài)的質(zhì)量監(jiān)管機制 激勵機制激勵機制l信息系統(tǒng)信息系統(tǒng) 成本財務控制成本財務控制28 二、臨床路徑組織管理二、臨床路徑組織管理 臨床路徑管理委員會臨床路徑

24、管理委員會實施小組實施小組評價與指導小組評價與指導小組LOGOLOGO臨床路徑管理委員會的組成臨床路徑管理委員會的組成醫(yī)院院長醫(yī)院院長分管醫(yī)療和分管醫(yī)療和醫(yī)院信息的院長醫(yī)院信息的院長管理委員會管理委員會成成 員員副主任副主任主主 任任各相關專業(yè)科室、醫(yī)務管各相關專業(yè)科室、醫(yī)務管理、護理管理、藥學管理理、護理管理、藥學管理信息統(tǒng)計、病案管理、院信息統(tǒng)計、病案管理、院感管理、經(jīng)濟管理等部感管理、經(jīng)濟管理等部門負責人門負責人30臨床路徑管理委員會的職責臨床路徑管理委員會的職責 制訂本醫(yī)療機構臨床路徑開發(fā)與實施的制訂本醫(yī)療機構臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度規(guī)劃和相關制度； 協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實

25、施過程中遇到的問題；臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題； 審核實施臨床路徑的病種；審核實施臨床路徑的病種； 審批臨床路徑文本；審批臨床路徑文本； 組織臨床路徑相關的培訓工作；組織臨床路徑相關的培訓工作； 審核臨床路徑的評價結果與改進措施；審核臨床路徑的評價結果與改進措施； 協(xié)調(diào)解決臨床路徑工作中出現(xiàn)的其他主要問題。協(xié)調(diào)解決臨床路徑工作中出現(xiàn)的其他主要問題。31臨床路徑指導評價小組的組成臨床路徑指導評價小組的組成分管醫(yī)療工作分管醫(yī)療工作的副院長任組長的副院長任組長醫(yī)務部門負責人醫(yī)務部門負責人質(zhì)量控制部門負責人質(zhì)量控制部門負責人醫(yī)院各種委員會的醫(yī)療、醫(yī)院各種委員會的醫(yī)療、護理和藥學專家組成護理和藥

26、學專家組成32臨床路徑指導評價小組的職責對路徑的開發(fā)、實施進行技術指導對路徑的開發(fā)、實施進行技術指導制定臨床路徑的評價指標和評價程序制定臨床路徑的評價指標和評價程序對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施臨床路徑指導評臨床路徑指導評價小組的職責價小組的職責33臨床路徑實施小組的組成臨床路徑實施小組臨床路徑實施小組組組 長長實施臨床路徑實施臨床路徑科室的科主任科室的科主任年資較高的年資較高的主治以上主治以上醫(yī)師擔任醫(yī)師擔任個案管理員個案管理員醫(yī)療和護理醫(yī)療和護理的業(yè)務骨干的

27、業(yè)務骨干成成 員員34臨床路徑實施小組的職責臨床路徑實施小組的職責 負責臨床路徑負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理相關資料的收集、記錄和整理，負責全科醫(yī)護人員的，負責全科醫(yī)護人員的培訓培訓； 負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務 等部門等部門制訂臨床路徑文本制訂臨床路徑文本； 結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議文本的修訂建議 其中個案管理員負責其中個案管理員負責 實施小組與管理委員會、指導評價小組的實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡日常聯(lián)絡；

28、 具體負責具體負責臨床路徑文本的起草臨床路徑文本的起草工作；工作； 指導指導科室臨床路徑管理的科室臨床路徑管理的實施實施如何施行臨床路徑各部門分工及職責各部門分工及職責醫(yī)務科負責組織臨床科室科主任制定醫(yī)師臨床路徑，并按計劃組織實施醫(yī)務科負責組織臨床科室科主任制定醫(yī)師臨床路徑，并按計劃組織實施護理部組織護士長制定護理臨床路徑（包括患者告知單護理部組織護士長制定護理臨床路徑（包括患者告知單)，并組織實施，并組織實施醫(yī)?？曝撠熀弦?guī)收費的實時監(jiān)控醫(yī)保科負責合規(guī)收費的實時監(jiān)控，微機室負責電腦信息技術保障工作微機室負責電腦信息技術保障工作 院辦負責社會公告及宣傳工作院辦負責社會公告及宣傳工作病案室負責相關

29、病案信息收集、統(tǒng)計工作病案室負責相關病案信息收集、統(tǒng)計工作職教部負責組織人員培訓職教部負責組織人員培訓藥劑科藥劑科負責監(jiān)測合理用藥，在保證質(zhì)量基礎上降低用藥成本，協(xié)助處理負責監(jiān)測合理用藥，在保證質(zhì)量基礎上降低用藥成本，協(xié)助處理與藥物有關的變異。與藥物有關的變異。檢驗科、放射科、功能科檢驗科、放射科、功能科等對臨床路徑檢查項目給予優(yōu)先檢查及時報告等對臨床路徑檢查項目給予優(yōu)先檢查及時報告醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會負責單病種路徑管理的綜合考評，定期閱讀會負責單病種路徑管理的綜合考評，定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務的項目。變異分析報告，提議討論需要改良服務的項目。363

30、738臨床路徑的信息化管理n 使用紙質(zhì)表單，最大問題就是錄入、核實、統(tǒng)計，管理難度很大，大量使用紙質(zhì)表單，最大問題就是錄入、核實、統(tǒng)計，管理難度很大，大量的臨床路徑通過紙張根本無法控制，電子版臨床路徑可以解決。的臨床路徑通過紙張根本無法控制，電子版臨床路徑可以解決。 對于達到信息化管理系統(tǒng)標準的醫(yī)療機構，建議開展臨床路徑信息化管對于達到信息化管理系統(tǒng)標準的醫(yī)療機構，建議開展臨床路徑信息化管理。醫(yī)院的信息系統(tǒng)應具備完善的住院醫(yī)師工作站系統(tǒng)、護士工作站系統(tǒng)理。醫(yī)院的信息系統(tǒng)應具備完善的住院醫(yī)師工作站系統(tǒng)、護士工作站系統(tǒng)或電子病歷系統(tǒng)?；螂娮硬v系統(tǒng)。n臨床路徑管理系統(tǒng)需要滿足的功能臨床路徑管理系統(tǒng)

31、需要滿足的功能 -基于電子病歷系統(tǒng)基于電子病歷系統(tǒng) -實現(xiàn)醫(yī)療處理與醫(yī)療文書數(shù)據(jù)的交換實現(xiàn)醫(yī)療處理與醫(yī)療文書數(shù)據(jù)的交換 -完成關鍵點的控制和對醫(yī)生護士的提示完成關鍵點的控制和對醫(yī)生護士的提示 -變異的判定、記錄變異的判定、記錄 -以科室為單位或以全院為單位，各時間段內(nèi)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計以科室為單位或以全院為單位，各時間段內(nèi)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計 臨床路徑 臨床科主任的職責臨床科主任的職責 1.1.決定病人是否進入或退出臨床路徑。決定病人是否進入或退出臨床路徑。2.2. 隨時指導下級工作，保證臨床路徑的有效實施。隨時指導下級工作，保證臨床路徑的有效實施。3. 查房時檢查病人治療情況與臨床路徑的符合情況，查房時檢查病

32、人治療情況與臨床路徑的符合情況， 講評臨床路徑的完成情況，對有意義的變異進行講評臨床路徑的完成情況，對有意義的變異進行 講解和說明。講解和說明。4.對實施中有爭議的變異進行判斷，決定解決方案。對實施中有爭議的變異進行判斷，決定解決方案。5. 對標準臨床路徑提出修改意見。對標準臨床路徑提出修改意見。制定臨床路徑中制定臨床路徑中 與醫(yī)療相關的措施。與醫(yī)療相關的措施。臨床路徑臨床主治醫(yī)師的職責臨床主治醫(yī)師的職責1.每天巡查時對病人康復進度評估，判斷是否符合每天巡查時對病人康復進度評估，判斷是否符合路徑的預期進度要求，檢查臨床路徑表內(nèi)診療項路徑的預期進度要求，檢查臨床路徑表內(nèi)診療項目的執(zhí)行情況，對不正

33、確的變異及時糾正。目的執(zhí)行情況，對不正確的變異及時糾正。2.每周查房時點評臨床路徑的完成情況。教學查房每周查房時點評臨床路徑的完成情況。教學查房時對有意義的變異進行講解和說明。時對有意義的變異進行講解和說明。3.組織病區(qū)住院醫(yī)師進行臨床路徑標準治療路徑教組織病區(qū)住院醫(yī)師進行臨床路徑標準治療路徑教學，指導下級醫(yī)師正確使用臨床標準治療路徑。學，指導下級醫(yī)師正確使用臨床標準治療路徑。4.及時完成變異記錄單和分析報告表，病例個案評及時完成變異記錄單和分析報告表，病例個案評價分析表。價分析表。臨床路徑 臨床住院醫(yī)生的職責臨床住院醫(yī)生的職責 1.1.按照臨床路徑表內(nèi)標準醫(yī)囑中注明的診療項目計按照臨床路徑表

34、內(nèi)標準醫(yī)囑中注明的診療項目計劃執(zhí)行，每日查房并對進行病人的康復進度評估，劃執(zhí)行，每日查房并對進行病人的康復進度評估，判斷是否合乎臨床路徑的預期進度判斷是否合乎臨床路徑的預期進度 。2. 2. 發(fā)現(xiàn)不符合情況時，應及時報告主治醫(yī)師并商討發(fā)現(xiàn)不符合情況時，應及時報告主治醫(yī)師并商討是否繼續(xù)按臨床路徑進行治療，應在醫(yī)囑下達后是否繼續(xù)按臨床路徑進行治療，應在醫(yī)囑下達后告知主班責任護士或值班護士并說明原因，同時告知主班責任護士或值班護士并說明原因，同時向病人進行必要的解釋和說明。向病人進行必要的解釋和說明。臨床護士的職責n（1）在臨床路徑的計劃階段，負責相關資料的收集；）在臨床路徑的計劃階段，負責相關資料

35、的收集；n（2）依據(jù)護理程序，討論與確定與護理服務相關的部分）依據(jù)護理程序，討論與確定與護理服務相關的部分準備好臨床路徑表等；準備好臨床路徑表等；n（3）監(jiān)測臨床路徑表上應執(zhí)行的項目；）監(jiān)測臨床路徑表上應執(zhí)行的項目；n（4）負責病人的活動、飲食和相關的護理措施；）負責病人的活動、飲食和相關的護理措施；n（5）協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時完成項目；）協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時完成項目； n（6）記錄和評價是否達到預期結果；）記錄和評價是否達到預期結果；n（7）負責提供病人與家屬的健康教育；）負責提供病人與家屬的健康教育；n（8）協(xié)定和執(zhí)行出院計劃；）協(xié)定和執(zhí)行出院計劃；n（9）有變異時仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生

36、討論并加）有變異時仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處理。以處理。三、三、制定臨床路徑表單制定臨床路徑表單 根據(jù)衛(wèi)生部制定的臨床路徑標準住院流程，根據(jù)衛(wèi)生部制定的臨床路徑標準住院流程，參考臨床診療指南和操作規(guī)范，借鑒其他參考臨床診療指南和操作規(guī)范，借鑒其他醫(yī)院經(jīng)驗，制定標準化醫(yī)院經(jīng)驗，制定標準化細化細化本地化的本地化的臨床路徑臨床路徑臨床路徑標準住院流程臨床路徑標準住院流程n1、臨床路徑準入標準：、臨床路徑準入標準： 符合診斷依據(jù)、診斷明確、沒有嚴重的合并癥、能夠按照符合診斷依據(jù)、診斷明確、沒有嚴重的合并癥、能夠按照路徑的設計流程和預計時間完成診療項目的患者。路徑的設計流程和預計時間完成診

37、療項目的患者。n2、退出標準：、退出標準：（1）在實施過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要轉入）在實施過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要轉入其它科室實施治療。其它科室實施治療。（2）在實施過程中，患者要出院、轉院或改變質(zhì)量方式而）在實施過程中，患者要出院、轉院或改變質(zhì)量方式而不得不中止臨床路徑診療流程。不得不中止臨床路徑診療流程。（3）由于入院前檢查檢驗結果報告不準確或其他原因，導）由于入院前檢查檢驗結果報告不準確或其他原因，導致入院第一診斷有誤而進入臨床路徑診療流程的患者。致入院第一診斷有誤而進入臨床路徑診療流程的患者。 廣義的變異是指事物的性質(zhì)、狀態(tài)或情形發(fā)生了變更或變化，因而表現(xiàn)出與以

38、前有所不同或者有差別。臨床路徑的研究人員對變異給出兩個定義， 定義一：變異是假設的標準中出現(xiàn)偏差的過程； 定義二：變異是任何預期的決定中有所變化的過程。我們把病人偏離臨床路徑的情況或在沿著臨床路徑接受醫(yī)療護理的過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象稱為變異。 四、 臨床路徑實施過程中變異分臨床路徑實施過程中變異分析與質(zhì)量控制析與質(zhì)量控制 “變異”好比公路上出現(xiàn)的“障礙物” ，醫(yī)生需要判斷處理方式，例如是搬走它還是從“路牙”繞過去或者是駛離這條公路。有的障礙很簡單，可以直接繞過；有的障礙需要“搬走”，也就是消除變異；有的障礙需要從路牙上“繞過”，也就是一定程度上改變治療方案；而如果“障礙物”導致無法通行，需要“駛

39、離公路”，這就是退出路徑。（一）系統(tǒng)變異 1、檢驗受理時間受限 ：各項檢查出現(xiàn)排隊等候的現(xiàn)象 、部門之間配合或協(xié)調(diào)不到位的現(xiàn)象 2、手術時間原因3、臨床診斷與病理診斷不相符 變異原因分析變異原因分析（二）病人原因的變異 治療過程中對治療方案依從性差 ，即病人要求使用貴重藥物或病人要求改變治療方案等。 變異原因分析（三）與醫(yī)務人員相關的變異 醫(yī)務人員在治療患者的過程中，由于原有醫(yī)療習慣，固有診療模式的限制，不能完全按照臨床路徑的有關程序完成臨床路徑，導致臨床路徑診療流程出現(xiàn)偏差，對患者的醫(yī)療質(zhì)量、住院時間和相關費用產(chǎn)生一定的影響。如何理解變異？n“變異”是臨床路徑工作的重點和難點。應當及時發(fā)現(xiàn)變

40、異、找出變異發(fā)生的原因、針對變異改變治療方案。n抓住了“變異”，治療方案才能不斷得到改進。 由于病人的個體差異性和治療結果的不可預測性，發(fā)生變異被允許的。但變異率不應超過40%，其中不可控性變異不應超過20%（病人因素）。臨床路徑變異的處理臨床路徑變異的處理（1 1）記錄：應及時將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；）記錄：應及時將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應當真實、準確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應與個案記錄應當真實、準確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。措施。（2 2）報告：經(jīng)治醫(yī)師應及時向實施小組報告變異原）報告：經(jīng)治醫(yī)師

41、應及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。提出解決或修正變異的方法。（3 3）討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，）討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應組織相關的專家進行重點討論。應組織相關的專家進行重點討論。五、臨床路徑管理結果評估評價指

42、五、臨床路徑管理結果評估評價指標標n（1）住院天數(shù)；）住院天數(shù)；n（2）醫(yī)療費用：病人的平均住院費用；）醫(yī)療費用：病人的平均住院費用；n（3）臨床結果；）臨床結果；n（4）病人）病人/家屬的滿意度；家屬的滿意度；n（5）工作人員的滿意度；）工作人員的滿意度；n（6）平均住院日；）平均住院日；n（7）病人的并發(fā)癥發(fā)生率；）病人的并發(fā)癥發(fā)生率；n（8）病人再住院率。）病人再住院率。 實施結果評估與評價施結果評估與評價非手術病人評價應包括以下內(nèi)容：非手術病人評價應包括以下內(nèi)容：1.并發(fā)癥發(fā)生情況；不良事件（壓瘡、跌倒、墜床、并發(fā)癥發(fā)生情況；不良事件（壓瘡、跌倒、墜床、管路脫落等）；管路脫落等）；2.

43、主要藥物選擇合理主要藥物選擇合理(用藥安全性、有效性、經(jīng)濟性用藥安全性、有效性、經(jīng)濟性及適當性及適當性)；3.住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用；住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用；4.住院天數(shù)、病人轉歸情況，二周內(nèi)因相同原因非住院天數(shù)、病人轉歸情況，二周內(nèi)因相同原因非計劃再住院；計劃再住院；5.健康教育知曉情況評價；健康教育知曉情況評價；6.患者滿意度（包括醫(yī)護人員的服務態(tài)度、治療效患者滿意度（包括醫(yī)護人員的服務態(tài)度、治療效果、合理檢查、合理受費等）。果、合理檢查、合理受費等）。實施結果評估與評價施結果評估與評價手術病人的評價應包括以下內(nèi)容：手術病人的評價應包括以下內(nèi)容：1.預防性抗菌藥物應用（

44、應用的類型、術前術中用藥時間、預防性抗菌藥物應用（應用的類型、術前術中用藥時間、用藥天數(shù)）用藥天數(shù)）2.非計劃重返手術室次數(shù)及原因非計劃重返手術室次數(shù)及原因3.手術后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、肺部感染手術后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、肺部感染等）；不良事件（壓瘡、跌倒、墜床、管路脫落等）等）；不良事件（壓瘡、跌倒、墜床、管路脫落等）4. 醫(yī)院感染重點（呼吸機相關肺炎、靜脈導管致血行感染、醫(yī)院感染重點（呼吸機相關肺炎、靜脈導管致血行感染、留置導尿管致泌尿系感染、手術風險分級與切口感染等）留置導尿管致泌尿系感染、手術風險分級與切口感染等）5.住院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院天數(shù)、手

45、術前住院天數(shù)、6.住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用7.病人轉歸情況病人轉歸情況8.健康教育知曉情況評價健康教育知曉情況評價9.患者滿意度（包括醫(yī)護人員的服務態(tài)度、治療效果、合理患者滿意度（包括醫(yī)護人員的服務態(tài)度、治療效果、合理檢查、合理受費等）。檢查、合理受費等）。實施施過程過程評估與評價評估與評價 1. 相關制度的制定相關制度的制定 2.臨床路徑文本的制定臨床路徑文本的制定 3.臨床路徑實施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑實施的記錄、變異和處理記錄、 4.臨床路徑表的填寫、臨床路徑表的填寫、 5.病人退出臨床路徑的記錄等。病人退出臨床路徑的記錄等。臨床路徑實施

46、流程臨床路徑實施流程 n（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個案）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個案管理員和科室主任、主治醫(yī)師對住院患者進行臨管理員和科室主任、主治醫(yī)師對住院患者進行臨床路徑的床路徑的準入評估準入評估。n（2）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表單和標醫(yī)師版臨床路徑表單和標準醫(yī)囑單準醫(yī)囑單開具診療項目，向患者介紹住院期間為開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組。案通知相關護理組。n（3）臨床路徑表單（醫(yī)師版）中的項目完成后，）臨床路徑表單（醫(yī)師版）中的項目完成后，執(zhí)行醫(yī)師應在相應的簽名欄執(zhí)行醫(yī)師應在相應的簽名欄簽名簽名。臨床路徑實施流程臨床路徑實施流程n（4）相關護理組向患者發(fā)放臨床路徑患者）相關護理組向患者發(fā)放臨床路徑患者告知單，在為患者作入院介紹時，向其詳告知單，在為患者作入院介紹時，向其詳細