CRRT患者護(hù)理

1、 CRRT的概述 CRRT的原理 CRRT的幾種常用技術(shù) CRRT的適應(yīng)癥 CRRT的優(yōu)點(diǎn) CRRT的準(zhǔn)備 CRRT的常見(jiàn)報(bào)警及處理 CRRT(continuous renal replacement therapy) 連續(xù)腎臟替代治療：是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。 CRRT的治療已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來(lái)更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要。 所謂CRRT是指采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)的、緩慢 清除水分和溶質(zhì)的治療方法 濾過(guò)濾過(guò) - - 對(duì)

2、流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除透析透析 - - 彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除 吸附吸附 - - 炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素 。連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)連續(xù)靜脈連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)靜脈血液濾過(guò)(CVVH)動(dòng)靜脈連續(xù)緩慢濾過(guò)(SCUF)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD) 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)濾器濾出液血泵A端V端置換液（前稀釋）置換液（后稀釋） 腎科腎科1.嚴(yán)重高血鉀癥：血清鉀6.5 mmol/L2.水中毒：容量負(fù)荷過(guò)度引起心力衰竭、嚴(yán)重高血壓或肺水腫3.嚴(yán)重

3、代謝酸中毒：血pH7.20血HCO3- 28.7mmol/L(80mg/dl)或肌酐442umol/L(6mg/dl) 非腎科非腎科 1.急性肺水腫 2.慢性心力衰竭 3.藥物中毒 4.其他毒物中毒 5.嚴(yán)重乳酸酸中毒 6.急性重癥胰腺炎 7.膿毒血癥休克 8.多器官功能衰竭 9.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 出血 血栓 膿毒癥 生物相容性和過(guò)敏反應(yīng) 低溫 營(yíng)養(yǎng)丟失 血液凈化不充分 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 清除炎癥介質(zhì) 溶質(zhì)清除率高 營(yíng)養(yǎng)改善好 一般物品的準(zhǔn)備 CRRT機(jī) 濾器及血管路 病人及病人血管通路的準(zhǔn)備 液體準(zhǔn)備（各種預(yù)沖液、置換液、透析液) 抗凝劑CRRT機(jī)機(jī)子子濾器血管路 按無(wú)菌操作規(guī)程

4、消毒深靜脈插管 用5ml注射器抽出A管腔內(nèi)殘留的肝素水2ml 用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒鐘之內(nèi)抽20ml血沒(méi)阻力說(shuō)明A管通暢）再將血液注回體內(nèi) 用20ml注射器推10ml鹽水將A端血液沖干凈 用同樣的方法將V端管腔準(zhǔn)備好 Port配方 5% GS1000ml 0.9% NS3000ml NaHco3 250ml 其中加葡萄糖酸鈣20ml 硫酸鎂3.2ml 氯化鉀10-15ml 胰島素（根據(jù)醫(yī)囑） 首擠一般給予低分子肝素鈣2000-4000IU 預(yù)沖液：每升預(yù)沖液中加2000-5000IU肝素鈉 封管液：4ml NS+1ml肝素鈉1、動(dòng)脈壓（PA） 為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動(dòng)后抽吸產(chǎn)

5、生的，通常為負(fù)壓。主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系，血流不足時(shí)負(fù)壓值增大，正常情況下-200mmHg,低于此值時(shí)需干預(yù)2、靜脈壓（PV） 血液流回體內(nèi)的壓力，反映靜脈入口通暢與否的良好指標(biāo)，通常為正值。3、跨膜壓（TMP） 為計(jì)算值，反映濾器要完成目前設(shè)定超濾率所須的壓力，為血泵對(duì)血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用之和。TMP過(guò)大，可能反映濾器凝血，也可能反映設(shè)定超濾率過(guò)大，超過(guò)濾器的性能。濾器前壓、靜脈壓及廢液壓構(gòu)成計(jì)算TMP的三要素： 護(hù)士應(yīng)熟悉CRRT機(jī)器的性能，并按其操作規(guī)程連接患者建立體外循環(huán)，動(dòng)作熟練流暢。避免因準(zhǔn)備不充分等人為因素引起血泵暫停。血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)被視為造

6、成體外循環(huán)凝血的重要因素，無(wú)論何種原因，都應(yīng)盡快排除。 發(fā)生原因 1、空氣在循環(huán)血路中或靜脈回路中2、沒(méi)有正確放置在空氣監(jiān)測(cè)器中3、監(jiān)測(cè)器故障 處理措施1、快速按下氣泡鍵，將靜脈回路從靜脈夾中拿出，用注射器去掉靜脈壺的空氣，將空氣向上排。2、確保管路內(nèi)無(wú)氣泡存在。3、用酒精擦拭氣泡探測(cè)器表面，重新更換一段管路放在靜脈監(jiān)測(cè)夾中，重新安裝靜脈檢測(cè)夾。4、如果在空氣檢測(cè)器和病人之間沒(méi)有可見(jiàn)空氣，按血泵鍵重新開(kāi)始治療，流量由低到快。 發(fā)生發(fā)生原因原因1、動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié)動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié)2、動(dòng)脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血?jiǎng)用}采血導(dǎo)管內(nèi)凝血3、導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移4、病人身體移動(dòng)病人身體移動(dòng)

7、處理處理措施措施1、檢查管路檢查管路,有無(wú)打折有無(wú)打折2、轉(zhuǎn)動(dòng)插管，觀察血流量是否改變轉(zhuǎn)動(dòng)插管，觀察血流量是否改變3、沖洗鹽水沖洗鹽水,檢查插管是否通暢檢查插管是否通暢3、重新擺好體位。重新擺好體位。 發(fā)生原因 1、靜脈管路或病人導(dǎo)管被彎曲或凝血2、靜脈回路壺凝血3、血流量太高4、傳感器錯(cuò)誤 應(yīng)對(duì)措施 1、去除彎曲或更換管路2、降低血流量3、停止治療，聯(lián)系維修服務(wù) 發(fā)生原因1、濾器凝血2、血流量過(guò)低，3、超濾率過(guò)高4、壓力傳感器故障等原因。 處理措施1、增加血流量2、降低病人脫水量3、增加肝素量4、處理后無(wú)法使TMP下降時(shí)應(yīng)考慮在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療 發(fā)生原因1、漏血小壺沒(méi)有正確安放在漏

8、血報(bào)警器內(nèi)2、檢查血濾器，有無(wú)破膜3、確保TMP不超過(guò)濾器最大極限4、每小時(shí)超濾率和每小時(shí)置換液量過(guò)快過(guò)多 處理措施 1、正確安裝漏血小壺2、更換濾器3、降低超濾率及每小時(shí)置換液量 發(fā)生原因1、無(wú)肝素治療2、血流速慢3、報(bào)警導(dǎo)致血泵反復(fù)停止工作 4、患者高凝狀態(tài)1、觀察濾器兩端蓋內(nèi)的血液分布是否均勻2、濾器纖維顏色有無(wú)變深3、管路內(nèi)有無(wú)血液分層4、靜脈壺的濾網(wǎng)有無(wú)血凝塊形成或手感發(fā)硬5、液面有無(wú)泡沫6、跨膜壓是否進(jìn)行性升高 應(yīng)對(duì)措施 1、嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，實(shí)行無(wú)肝素治療時(shí)，半小時(shí)或一小時(shí)少量水沖洗管路及透析器，觀察凝血情況，及早發(fā)現(xiàn)凝血征兆，發(fā)現(xiàn)靜脈壓或壓力降忽然增高，均要及時(shí)回血、盡早回血，必要時(shí)及時(shí)更換管路與濾器，