圍手術期血糖管理產科

1、圍手術期血糖管理圍手術期血糖管理妊娠糖尿病管理妊娠糖尿病管理手術前評估手術中管理手術后護理糖尿病患者與手術糖尿病患者與手術大約50%的糖尿病患者一生中至少經歷過一次手術.經歷PTCA，膽石癥，骨折，白內障，足部潰瘍等手術.手術應激等造成血糖控制挑戰(zhàn).血糖控制的好壞與手術質量和預后相關 .圍手術期糖尿病患者的血糖管理至關重要.應激應激是圍手術期中引起血糖波動的最主要因素應激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細胞因子,使血糖升高全身骨骼肌對胰島素敏感性下降應激使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質分解、脂肪分解、酮體生成等反應明顯加強手術對血糖控制的影響手術對血糖控制的影響反調節(jié)激素對機體的影響反調節(jié)

2、激素對機體的影響刺激糖異生和糖元分解、肝糖元合成減少，外周組織利用血糖能力降低，胰島素分泌受抑，促進脂肪分解和酮體生成。使肝臟糖異生增加，血糖升高，促進蛋白質分解和負氮平衡,減少機體組織對葡萄糖的利用 肝糖輸出增加，促進脂肪分解和酮體生成，胰島素在外周作用受抑。血糖控制不佳對手術的影響血糖控制不佳對手術的影響導致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；組織修復能力差，影響傷口愈合；增加手術復雜性和手術并發(fā)癥，增加手術風險；住院時間延長，費用增加，死亡率增高,病人滿意度降低。目 錄手術對糖尿病患者的影響手術中管理手術后護理手術前評估病史回顧手術前評估病史回顧糖尿病確診日期目前癥狀治療方

3、案，包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時間服用的OTC藥品SMBG和HbA1c結果目前體重和曾經最大體重住院史：包括手術和其他疾病LMP和生育史（僅對女性病人）過敏史DKA，及嚴重低血糖史手術前評估實驗室檢查手術前評估實驗室檢查u 根據術前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）檢測 結果評估最近血糖控制情況u 手術前檢測血常規(guī)和血電解質u如果曾經有腦血管病史，需要對腦血管系統進行評估。u如果有心臟病史，需要在術前、術后分別進行EKG檢查血糖控制的目的血糖控制的目的不影響脂肪、蛋白質代謝不影響白細胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率有利于傷口愈合盡量控制在腎糖閾內，減少水和電解質丟失避免在麻醉和術中用

4、藥時引起低血糖糖尿病手術治療安全性的保障糖尿病手術治療安全性的保障u術前對健康狀況和血糖控制全面評估u手術時機的選擇：術前空腹血糖8.0mmol/L，餐后2小時血糖11.1mmol/L的非急診手術，應予推遲u并發(fā)癥的篩查： 心臟、腎臟損害 自主和外周神經損害 增殖期視網膜病變糖尿病患者術前的血糖要求糖尿病患者術前的血糖要求 術前血糖濃度強調個體化 擇期手術一般在8mmol/L以下范圍內為宜 術中在7.8-10 mmol/L范圍為目標 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術 術前口服降糖藥的應用術前口服降糖藥的應用原口服降糖藥不需變更者原口服降糖藥不需變更者: :.病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病

5、患者.空腹血糖在8.0mmol/L以下.手術類別為小型手術.如服用長效口服降糖藥，于術前3天停用（飲食改變，如禁食或改半流）.改用短效或中效的口服降糖藥.術前監(jiān)測血糖，調整口服降糖藥劑量需要應用或改用胰島素者：需要應用或改用胰島素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.0mmol/L以上手術類別為大型手術短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前監(jiān)測血糖，調整胰島素劑量 術前胰島素的應用術前胰島素的應用老年病人的特點老年病人的特點u老年人手術風險大、術后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高u老年人對血糖大幅度的波動反應較差，有時可無

6、臨床表現u加強術前血糖控制與監(jiān)測，降低手術風險及術后并發(fā)癥u老年人的術前檢查與血糖調控原則基本同前，空腹血糖須不低于4.5mmol/l目 錄手術對糖尿病患者的影響手術前評估手術后護理術中血糖控制口服降糖藥術中血糖控制口服降糖藥口服藥物控制血糖良好的手術患者口服藥物控制血糖良好的手術患者：中大型手術術前停用口服藥，改用胰島素控制血糖術中血糖控制注射胰島素術中血糖控制注射胰島素接受胰島素治療的大手術患者：接受胰島素治療的大手術患者：停用皮下胰島素手術日早晨開始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液采用GIK輸液直到恢復正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時后術中血糖控制血糖監(jiān)測術中血糖控制血糖監(jiān)測血

7、糖監(jiān)測：血糖監(jiān)測：大手術或血糖控制不好的患者術中應每小時監(jiān)測一次手指血糖血糖控制目標：5.0-11.0mmol/L1 1型糖尿病患者圍手術期治療型糖尿病患者圍手術期治療胰島素靜脈滴注初始速率：0.5-1.5units/小時有炎癥反應時需要適當增加胰島素的用量監(jiān)測血糖，調整胰島素用量 應用胰島素泵患者可以在手術中繼續(xù)使用，如果需要可以適當增加胰島素用量 每天給予大約150g葡萄糖輸液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮癥的發(fā)生 注意補充電解質 術中葡萄糖需要量術中葡萄糖需要量基礎代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加；術中葡萄糖成人每分鐘2-4mg/kg體重，兒童每分鐘5mg

8、/kg體重。術中胰島素使用方法術中胰島素使用方法方法：生理鹽水加胰島素葡萄糖液加胰島素雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量u通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3-0.4uu患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴重感染、糖類皮質激素治療或進行心臟搭橋手術等情況下適當增加胰島素量。 術中胰島素需要量術中胰島素需要量目 錄手術對糖尿病患者的影響手術前評估手術中管理 術后監(jiān)測術后監(jiān)測u小型手術患者： 監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質u大型手術患者： 監(jiān)測血糖（每2-4小時監(jiān)測一次） 監(jiān)測尿糖，尿酮體（術后當天約每2-4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數） 監(jiān)測電解質，肝腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護輸液管理

9、輸液管理禁食時每天輸注葡萄糖注射液1500 -2000ml（ 相當于葡萄糖75-100g）以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）必要時給予腸外營養(yǎng)維持水、電解質平衡，保證足夠營養(yǎng)腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質比例飲食管理飲食管理病人腸蠕動恢復后開始進食，為病人制定個體化的飲食計劃。在原健康飲食的基礎上，適當增加蛋白質（15%-20%）及碳水化合物（60%）的攝入。糖尿病手術治理后飲食原則糖尿病手術治理后飲食原則（一）飲食進展及進食速度（一）飲食進展及進食速度: :1.飲食進展應采漸進式階段飲食，依序如下：術后排氣前：禁飲食術后通氣后頭三天術后通氣后頭三天：首先試飲

10、少量水，觀察有無嗆咳、腹脹等癥狀。34次無不適后，可進無渣全流食（米湯、菜湯、過濾果汁、稀藕粉等，不要吃豆制品和奶類的食物以防脹氣）。無渣全流給予量宜逐漸增加，開始時每小時3060毫升，而后視病患適應情況再慢慢增加，至少每2到3小時就應喂食一次，每次約200毫升。通氣后的第通氣后的第3-73-7天天：半流食（藕粉、蛋羹、面條、面片等），每日45餐；第第7 7天以上天以上 ：可逐漸過渡到軟食或糖尿病飲食。 糖尿病手術后的患者一般不要求嚴格的飲食控制及所謂的“忌口忌口”。但我們提倡健康飲食，而不能沒有節(jié)制地暴飲暴食。1.避免大量食用濃縮甜食（如:糖、可樂、蛋糕、冰品等）；2.避免刺激性食物；3.

11、避免過于油膩食物，可預防嘔吐及體重增加；4. 術后三個月內不宜攝取冰水、咖啡、茶類、酒精類等刺激物。（二）不宜攝取的食物（二）不宜攝取的食物: :血糖管理血糖管理術后用胰島素或口服降糖藥治療應用口服降糖藥者，及時調整藥物劑量和種類，必要時加用胰島素空腹血糖控制在6.0-8.0mmol/L餐后血糖控制在7.0-11.1mmol/L之間注意預防和及時處理低血糖因疼痛會導致對抗激素分泌增加，使血糖升高，因而應該采取適當措施減輕術后疼痛手術切口愈合手術切口愈合血糖11.1mmol/L時，手術切口愈合會受影響小心護理傷口，及時發(fā)現感染、滲出等情況注意事項注意事項注意病情變化注意病情變化有感染傾向者加用抗

12、生素有感染傾向者加用抗生素注意糖尿病急性并發(fā)癥注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）預防血管栓塞：預防血管栓塞：早作肢體活動，及時應用抗血小板凝聚藥物等出院指導出院指導為患者提供清楚的書面指導，其中包括: 血糖控制目標及自我血糖監(jiān)測方案飲食指導切口護理體力活動胰島素其他藥物治療隨訪計劃等糖尿病與妊娠糖尿病與妊娠妊娠期間糖尿病的分類妊娠期間糖尿病的分類糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠者或者在妊娠期間血糖達到糖尿病診斷標準妊娠期糖尿?。涸谌焉锲陂g發(fā)生或發(fā)現的糖尿病妊娠高血糖的危害妊娠高血糖的危害對母親的危害： 1、高血糖可導致

13、胚胎發(fā)育異常 2、發(fā)生妊娠期高血壓可能性增高。 3、羊水過多、巨大兒 4、晚發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 5、再次懷孕發(fā)生率高達3369%對胎兒的危害： 增加胎兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險）、早產和新生兒低血糖發(fā)生的危險性糖尿病婦女妊娠前的準備糖尿病婦女妊娠前的準備 計劃妊娠病史和體檢-糖尿病的病程-急性并發(fā)癥：感染史、酮癥酸中毒、低血糖-慢性并發(fā)癥：大、小血管病變和神經系統病變-詳細的糖尿病治療情況-其他伴隨疾病和治療情況-月經、生育、節(jié)育史-家庭和工作單位的支持情況受孕前準備受孕前準備開始口服葉酸停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖停用他汀類藥物嚴格將血壓控制在130/

14、80mmHg。將控制高血壓的血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑替換為甲基多巴、鈣離子拮抗劑受孕前準備受孕前準備嚴格控制血糖、加強血糖監(jiān)測。將血糖控制在空腹血糖（毛細血管全血）在4.5-5.6mmol/L之間；餐后血糖在5.6-6.7mmol/L之間檢查有無視網膜病變并對視網膜病變加強治療加強糖尿病教育戒煙妊娠期間糖尿病管理妊娠期間糖尿病管理 1、盡早確定是否妊娠，盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進行管理。每1-2周應就診一次. 2、針對妊娠婦女的糖尿病教育. 3、密切監(jiān)測血糖譜。血糖控制的目標是空腹血糖3.3-5.1mmol/L之間，餐后1小時血糖8.3mmol/L，餐后2小時血糖6.

15、7mmol/L ，低血糖：血糖3.3mmol/L 4、尤其要避免酮癥的發(fā)生。如血糖明顯高于正常上限, 應考慮開始胰島素治療. 妊娠期間糖尿病管理妊娠期間糖尿病管理飲食計劃：應有利于保證孕婦和胎兒營養(yǎng)但又能控制孕婦的體重每3個月進行一次眼底檢查并做相應治療加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護，常規(guī)超聲波檢查了解胎兒發(fā)育情況如無特殊情況，按預產期分娩；分娩時盡量采用陰道分娩分娩時和產后加強血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制分娩后糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理分娩后數日內胰島素的用量會明顯減少，應注意血糖監(jiān)測，適時減少胰島素用量，避免低血糖多數妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰島素，且無須口服降糖藥分娩后血糖正常者應在產后6

16、周作OGTT重新評估血糖代謝情況并進行終身隨訪部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成為永久性的1型或2型糖尿病健康教育妊娠糖尿病產后飲食管理妊娠糖尿病產后飲食管理一般原則：一般原則：設計最有利的膳食及最個體化的飲食計劃，并注意整個過程強調尊重患者的飲食習慣和對患者實行自我營養(yǎng)治療和管理的重要性。正常分娩的產婦可進食適量、易消化的軟食或普食；剖宮產術后六小時后可進免糖免奶的流質飲食，此后以腸道排氣作為可以開始進食為標志。 小結小結圍手術期血糖管理原則是避免血糖過高、過低胰島素控制血糖，可有效防止急性代謝紊亂發(fā)生，利于維持水、電解質代謝及酸堿平衡。 擇期手術一般在710mmol/L范圍內為宜。圍手術期應遵循各類疾病圍手術期飲食治療指導，圍手術期應遵循各類疾病圍手術期飲食治療指導，待應激期過后逐步過渡到糖尿病飲食。待應激期過后逐步過渡到糖尿病飲食。案例 1糖尿病患者王先生的血糖控制平穩(wěn)，擬進行接臺手術，清晨6