腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用課件

1、腦梗塞急性期溶栓治療腦梗塞急性期溶栓治療t-PA的臨床使用的臨床使用腦血流重建治療院前轉(zhuǎn)送血流再通率再閉塞率出血轉(zhuǎn)化率IntroductionIntroductiont-PA：組織型纖溶酶原激活組織型纖溶酶原激活因子因子恢復(fù)半暗帶供血恢復(fù)半暗帶供血唯一獲唯一獲FDA批準(zhǔn)的腦梗塞治批準(zhǔn)的腦梗塞治療藥物療藥物IntroductionIntroductionNINDS tPA Stroke TrialNINDS tPA Stroke Trial無(wú)殘輕殘率無(wú)殘輕殘率：30305050 （3 3h h內(nèi)治療）內(nèi)治療）卒中死亡率卒中死亡率：9 9 vs. 20vs. 20癥狀性出血癥狀性出血：6.46.4

2、 vs. 0.6vs. 0.6IntroductionIntroductionGraham Graham （ 2003 2003）26002600例例MetaMeta分析分析 顱內(nèi)出血：顱內(nèi)出血：5.25.2 預(yù)后良好率：接近預(yù)后良好率：接近NINDS tNINDS t- -PA PA Stroke TrialStroke Trial 死亡率：違反方案例數(shù)相關(guān)死亡率：違反方案例數(shù)相關(guān) 癥狀性腦出血：違反方案相關(guān)癥狀性腦出血：違反方案相關(guān)結(jié)論：結(jié)論：嚴(yán)格遵守嚴(yán)格遵守NINDSNINDS試驗(yàn)方案試驗(yàn)方案病例介紹病例介紹 男性，男性，56歲歲 急診急診（1:30 pm） 女兒回家見(jiàn)其倒地，不語(yǔ)女兒回

3、家見(jiàn)其倒地，不語(yǔ)（1:00 pm） 9:00 am 女兒外出時(shí)一切如常女兒外出時(shí)一切如常 根據(jù)以上資料，根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時(shí)間推定發(fā)病時(shí)間應(yīng)為應(yīng)為9:00 9:00 amam13:00 am13:00 am不能確定不能確定問(wèn)題問(wèn)題1 1患者早上患者早上9:00最后一次被見(jiàn)到處于最后一次被見(jiàn)到處于正常狀態(tài)，被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間為正常狀態(tài)，被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間為1:00 pm。出于治療決策的目的，如果不能得到確出于治療決策的目的，如果不能得到確切的發(fā)病時(shí)間，應(yīng)將發(fā)病時(shí)間定為切的發(fā)病時(shí)間，應(yīng)將發(fā)病時(shí)間定為患者患者最后一次被見(jiàn)到處于正常狀態(tài)的時(shí)間最后一次被見(jiàn)到處于正常狀態(tài)的時(shí)間, 也就是其女兒離家時(shí)的也就是其女兒

4、離家時(shí)的 9:00 am.說(shuō)明說(shuō)明1 1保守的發(fā)病時(shí)間估計(jì)：保守的發(fā)病時(shí)間估計(jì)： “ the “ the patient was last seen to patient was last seen to be normal ”be normal ”存在出血風(fēng)險(xiǎn)，療效與時(shí)俱減存在出血風(fēng)險(xiǎn)，療效與時(shí)俱減尋找證據(jù)，縮短發(fā)病時(shí)間范圍尋找證據(jù)，縮短發(fā)病時(shí)間范圍rtPA的療效與用藥時(shí)機(jī)的關(guān)系的療效與用藥時(shí)機(jī)的關(guān)系 T: 99.5F, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。 指血糖指血糖: : 142 mg/dL。 清醒，頭面五官正常，頸軟。清醒，頭面五官正常，頸軟。 心律齊，無(wú)雜音、心包摩擦

5、音、或奔馬律心律齊，無(wú)雜音、心包摩擦音、或奔馬律。 肺呼吸音粗，無(wú)羅音或哮鳴音。肺呼吸音粗，無(wú)羅音或哮鳴音。 腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。 Return to the case 構(gòu)音不清，少量無(wú)法辨別的話(huà)語(yǔ)，構(gòu)音不清，少量無(wú)法辨別的話(huà)語(yǔ)，聽(tīng)從簡(jiǎn)單指令。聽(tīng)從簡(jiǎn)單指令。 右側(cè)同向偏盲右側(cè)同向偏盲 右側(cè)偏癱右側(cè)偏癱(+(+面癱面癱) )右側(cè)疼痛刺激有痛苦表情右側(cè)疼痛刺激有痛苦表情NIHSS: 22NIHSS: 22 Case continued與患者之妻子電話(huà)聯(lián)系獲知與患者之妻子電話(huà)聯(lián)系獲知 妻子離家時(shí)患者一切如常妻子離家時(shí)患者一切如常 ( (12:0012:00) )。 晨起

6、晨起TIATIA發(fā)作，發(fā)作，2 2分鐘分鐘 高血壓病，甲亢既往史高血壓病，甲亢既往史 無(wú)腦卒中、近期外傷、手術(shù)、無(wú)腦卒中、近期外傷、手術(shù)、GIGI或泌尿或泌尿生殖道出血史生殖道出血史 服藥：氯噻嗪，阿司匹林服藥：氯噻嗪，阿司匹林Case continued患者服用阿司匹林是否構(gòu)成患者服用阿司匹林是否構(gòu)成tPAtPA的禁忌癥的禁忌癥? ? YesYesNoNo問(wèn)題問(wèn)題2 2卒中發(fā)病前服用抗血小板藥物并卒中發(fā)病前服用抗血小板藥物并不構(gòu)成不構(gòu)成 tPAtPA的禁忌癥。的禁忌癥。 NINDS rtPA Stroke Study NINDS rtPA Stroke Study 中，中，26%26%的患者

7、發(fā)病時(shí)正在服用阿司的患者發(fā)病時(shí)正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影響溶栓治療的匹林，阿司匹林并未影響溶栓治療的效益。效益。NINDSNINDS方案規(guī)定：方案規(guī)定：使用使用tPAtPA后后24 h24 h內(nèi)，直至重復(fù)內(nèi)，直至重復(fù)腦腦CTCT排除排除ICHICH之后，禁用之后，禁用抗栓藥物抗栓藥物( (包括阿司匹林及包括阿司匹林及皮下注射肝素皮下注射肝素) )說(shuō)明說(shuō)明2 2NINDSNINDS方案：方案：排除下列病例排除下列病例既往腦出血既往腦出血3 3月內(nèi)腦卒中，腦部手術(shù)，或重度顱月內(nèi)腦卒中，腦部手術(shù)，或重度顱腦外傷腦外傷3 3周內(nèi)周內(nèi)GIGI或或GUGU出血出血2 2周內(nèi)手術(shù)或重度外傷周內(nèi)手術(shù)或重

8、度外傷1周內(nèi)無(wú)法有效壓迫的動(dòng)脈穿刺周內(nèi)無(wú)法有效壓迫的動(dòng)脈穿刺問(wèn)題問(wèn)題3 3患者發(fā)病之前，即今晨曾發(fā)生患者發(fā)病之前，即今晨曾發(fā)生過(guò)過(guò)TIATIA，是否構(gòu)成使用是否構(gòu)成使用tPAtPA的禁忌的禁忌癥癥? ? YesNoTIATIA并不構(gòu)成并不構(gòu)成rtPArtPA的禁忌癥。的禁忌癥。TIATIA發(fā)作后，患者的神經(jīng)功能缺損發(fā)作后，患者的神經(jīng)功能缺損已經(jīng)恢復(fù)，據(jù)此可以推斷沒(méi)有發(fā)生已經(jīng)恢復(fù)，據(jù)此可以推斷沒(méi)有發(fā)生永久性的腦部損害；因此，發(fā)生腦永久性的腦部損害；因此，發(fā)生腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化的可能性極小。梗死的出血性轉(zhuǎn)化的可能性極小。問(wèn)題問(wèn)題4 4在使用在使用rtPArtPA之前，患者應(yīng)做那些檢查？之前，患者應(yīng)

9、做那些檢查？血糖血糖血鈉血鈉血肌酐血肌酐PT/PTTPT/PTT全血象全血象血型與交叉配血血型與交叉配血血糖異常血糖異?？梢砸鹉X卒中樣局灶性神經(jīng)功能可以引起腦卒中樣局灶性神經(jīng)功能缺損缺損 NINDS trial 規(guī)定：血糖規(guī)定：血糖 400 mg 者應(yīng)被排除者應(yīng)被排除中度以上血糖增高者預(yù)后不良，且中度以上血糖增高者預(yù)后不良，且出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增高出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增高低鈉及高鈉血癥低鈉及高鈉血癥可以引起意識(shí)障礙可以引起意識(shí)障礙但一般不出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功但一般不出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損能缺損血肌酐含量血肌酐含量rtPArtPA主要經(jīng)肝臟代謝主要經(jīng)肝臟代謝 腎功能狀況不影像其劑量腎功能狀況不影像其劑量PT

10、/PTTNINDS trial: NINDS trial: PT 15PT 15者排除者排除服用華法林或不明藥物者：等待服用華法林或不明藥物者：等待PT/PTTPT/PTT結(jié)果結(jié)果無(wú)無(wú)抗凝劑使用、肝病、或凝血異?？鼓齽┦褂?、肝病、或凝血異常者：使用者：使用tPAtPAPT/PTTPT/PTT異常：異常： 停用停用tPAtPA，進(jìn)一步進(jìn)一步檢查，血液科會(huì)診檢查，血液科會(huì)診全血細(xì)胞檢查全血細(xì)胞檢查重度貧血：懷疑活動(dòng)性或新近出血重度貧血：懷疑活動(dòng)性或新近出血血小板減少：禁用血小板減少：禁用tPAtPA血小板計(jì)數(shù)應(yīng)血小板計(jì)數(shù)應(yīng) 100,000/mm100,000/mm3 3Return to the

11、CaseReturn to the Case 護(hù)送患者到護(hù)送患者到CTCT室室 確認(rèn)確認(rèn)CTCT掃描可以盡快完成掃描可以盡快完成 在監(jiān)視器上看腦在監(jiān)視器上看腦CTCT圖像圖像問(wèn)題問(wèn)題7 7A r e t h e r e a n y abnormalities on this exam?YesNo頭部頭部 CT CT , no, no C C雖未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)雖未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)異常，異常， 左側(cè)外側(cè)裂內(nèi)左側(cè)外側(cè)裂內(nèi)MCA密度增高，提示密度增高，提示血管內(nèi)急性血栓。血管內(nèi)急性血栓。腦腦CTCT的缺血早期征的缺血早期征 標(biāo)記標(biāo)記部位部位高密度血管高密度血管BA、MCA等近端血管等近端血管深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)消失深部

12、灰質(zhì)結(jié)構(gòu)消失尾豆?fàn)詈恕⑶鹉X尾豆?fàn)詈恕⑶鹉X灰白質(zhì)界限消失灰白質(zhì)界限消失皮層（島葉等）皮層（島葉等）外側(cè)裂模糊外側(cè)裂模糊外側(cè)裂外側(cè)裂腦溝消失腦溝消失皮層皮層 左外側(cè)裂高密度左外側(cè)裂高密度MCAMCA 左額葉低密度左額葉低密度島葉皮層受累島葉皮層受累深部灰質(zhì)幸免深部灰質(zhì)幸免 早期缺血表現(xiàn)占早期缺血表現(xiàn)占據(jù)據(jù)MCAMCA區(qū)區(qū)2/32/3以上以上腦腦CTCT的缺血早期征的缺血早期征 腦腦CTCT的缺血早期征的缺血早期征 右側(cè)蒼白球低右側(cè)蒼白球低密度密度 外側(cè)裂閉合外側(cè)裂閉合 島葉島葉“飄帶飄帶”結(jié)構(gòu)消失結(jié)構(gòu)消失Early Ischemic CT SignsEarly Ischemic CT SignsR

13、eturn to the CaseReturn to the Case患者來(lái)診時(shí)的血壓為患者來(lái)診時(shí)的血壓為200/95200/95，在急診室安頓下來(lái)之后，再次在急診室安頓下來(lái)之后，再次測(cè)量結(jié)果為測(cè)量結(jié)果為180/90180/90。問(wèn)題問(wèn)題8使用使用rtPArtPA之前，血壓最高之前，血壓最高不能超過(guò)：不能超過(guò)：200/100 190/90 185/110 There is no cutoffThere is no cutoff tPAtPA使用前的血壓管理使用前的血壓管理 NINDS Study入組血壓上限為入組血壓上限為185/110 rtPA用藥前血壓與溶栓后腦出血相關(guān)用藥前血壓與溶栓后腦

14、出血相關(guān)降壓治療降壓治療拉貝洛爾拉貝洛爾: 40 mg 靜脈注射靜脈注射不推薦持續(xù)性靜脈給降壓藥不推薦持續(xù)性靜脈給降壓藥難治性高血壓：使用難治性高血壓：使用 rtPA后仍然難以后仍然難以控制，出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高?？刂疲鲅赞D(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高。tPA使用后的血壓管理使用后的血壓管理積極控制血壓于積極控制血壓于180/105以下。以下。(較治較治療前入組標(biāo)準(zhǔn)低療前入組標(biāo)準(zhǔn)低 5 mm Hg) 對(duì)于不使用對(duì)于不使用 tPA的患者，的患者，AHA建議建議允許患者血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)允許患者血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)只有當(dāng)血壓高于只有當(dāng)血壓高于 220/120 時(shí)才使用降壓時(shí)才使用降壓藥物。藥物。 Return to the Cas

15、e 2:102:10 pmpm 完成腦完成腦CTCT掃描掃描（距發(fā)病距發(fā)病時(shí)間時(shí)間130130 minmin) ) 重復(fù)查體重復(fù)查體: :仍有偏癱仍有偏癱言語(yǔ)：有所改善（可以說(shuō)言語(yǔ)：有所改善（可以說(shuō)“是是”或或“不是不是”，回答部分切題，回答部分切題）左側(cè)注視傾向減輕左側(cè)注視傾向減輕問(wèn)題問(wèn)題9 9考慮到患者的神經(jīng)功能缺損已有考慮到患者的神經(jīng)功能缺損已有改善，是否仍然適用改善，是否仍然適用rtPArtPA？YesYes NoNo雖然，患者的神經(jīng)功能缺損雖然，患者的神經(jīng)功能缺損有一些恢復(fù)，但并未迅速恢復(fù)正有一些恢復(fù)，但并未迅速恢復(fù)正常，而迅速完全緩解是使用常，而迅速完全緩解是使用rtPA的排除標(biāo)準(zhǔn)

16、之一。因此，仍然適的排除標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，仍然適用用rtPA。神經(jīng)功能缺損緩解問(wèn)題神經(jīng)功能缺損緩解問(wèn)題 TIA血管再開(kāi)通，一般于血管再開(kāi)通，一般于15 min 內(nèi)緩解，內(nèi)緩解，溶栓治療無(wú)效，且有出血風(fēng)險(xiǎn)溶栓治療無(wú)效，且有出血風(fēng)險(xiǎn)腦梗塞早期波動(dòng)（腦梗塞早期波動(dòng)（early fluctuation）, 這些病例多以重癥腦梗塞為結(jié)局這些病例多以重癥腦梗塞為結(jié)局對(duì)于早期緩解的病例應(yīng)嚴(yán)密觀察，確對(duì)于早期緩解的病例應(yīng)嚴(yán)密觀察，確認(rèn)其完全緩解認(rèn)其完全緩解神經(jīng)功能缺損緩解問(wèn)題神經(jīng)功能缺損緩解問(wèn)題NINDS trial中，中，2%的對(duì)照組患的對(duì)照組患者于者于24hr內(nèi)完全緩解。因?yàn)樵缙诟膬?nèi)完全緩解。因?yàn)樵缙诟纳贫?/p>

17、被排除出研究的患者中，善而被排除出研究的患者中，1/3 的的病例于病例于90天內(nèi)死亡或依賴(lài)介護(hù)生活。天內(nèi)死亡或依賴(lài)介護(hù)生活。因此，對(duì)于沒(méi)有完全緩解趨勢(shì)的病因此，對(duì)于沒(méi)有完全緩解趨勢(shì)的病例，例，it is probably better to treat than to miss the time window because the patient is fluctuating. Return to the Case rtPA 0.9 mg/kg (極量: 90 mg) 10% 1 min bolus 90% 1 hr 溶解于無(wú)菌注射用水 (1 mg/ml) bolus 于發(fā)病后2:25 hr

18、s給入ICH的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 神經(jīng)功能缺損神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重嚴(yán)重 腦腦CT低密度早期缺血征象低密度早期缺血征象1/3 MCA供血區(qū)域供血區(qū)域 血糖增高血糖增高 血小板計(jì)數(shù)降低血小板計(jì)數(shù)降低 血壓增高血壓增高 高齡高齡? ICH的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素高危患者中，接受高?；颊咧校邮?tPA治療者的預(yù)治療者的預(yù)后可能優(yōu)于使用對(duì)照劑者，至少重度致后可能優(yōu)于使用對(duì)照劑者，至少重度致殘或死亡率并不增加。因此，這些患者殘或死亡率并不增加。因此，這些患者仍應(yīng)接受仍應(yīng)接受 tPA治療。治療。No age cutoff, do not exclude a patient by his/her age alone

19、.Return to the Case當(dāng)當(dāng) tPA輸入一半時(shí)，患者輸入一半時(shí)，患者突然嘔吐。血壓突然嘔吐。血壓 175/100，神神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本無(wú)變化。經(jīng)系統(tǒng)檢查基本無(wú)變化。問(wèn)題問(wèn)題1111 你準(zhǔn)備采取什么措施？你準(zhǔn)備采取什么措施？使用止嘔劑使用止嘔劑輸完輸完 tPA，而后復(fù)查而后復(fù)查CT停用停用 tPA，立即復(fù)查立即復(fù)查CT止嘔劑雖然可以緩解癥狀，但止嘔劑雖然可以緩解癥狀，但更重要的問(wèn)題是：患者為何突然嘔更重要的問(wèn)題是：患者為何突然嘔吐？首先應(yīng)考慮腦出血。因此，正吐？首先應(yīng)考慮腦出血。因此，正確的選擇是，停用確的選擇是，停用 tPA，立即復(fù)查立即復(fù)查腦腦CT。腦出血轉(zhuǎn)化的表現(xiàn)腦出血轉(zhuǎn)化的表

20、現(xiàn) 突發(fā)嚴(yán)重頭痛突發(fā)嚴(yán)重頭痛 突然嘔吐突然嘔吐 神經(jīng)功能缺損神經(jīng)功能缺損加重，加重， (包括意識(shí)包括意識(shí)障礙加深）障礙加深） 血壓血壓驟然升高，伴有驟然升高，伴有緩脈緩脈出血性轉(zhuǎn)化可能？出血性轉(zhuǎn)化可能？ 嘔吐：腦出血繼發(fā)高顱壓可能？嘔吐：腦出血繼發(fā)高顱壓可能？ CTCT（）：（）：繼續(xù)繼續(xù) tPAtPA治療治療 CTCT（）：（）：血小板或冷凝蛋白血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitatecryoprecipitate）PT/PTTPT/PTT，纖維蛋白原，纖維蛋白原，CBCCBC，血型及血型及交叉配血交叉配血神經(jīng)外科會(huì)診神經(jīng)外科會(huì)診Return to the Case 停用停用 tPA 復(fù)查腦復(fù)查腦CT無(wú)出血證據(jù)無(wú)出血證據(jù) 繼續(xù)繼續(xù) tPA治療治療 轉(zhuǎn)入卒中單元監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)入卒中單元監(jiān)護(hù)Following tPA ICU 或卒中單元監(jiān)護(hù)或卒中單元監(jiān)護(hù) 血壓血壓: 每每15 min2 hr，每每30 min6 hr，而后每小時(shí)而后每小時(shí)16小時(shí)小時(shí) 神經(jīng)科體征：每小時(shí)神經(jīng)科體征：每小時(shí)24 hrs 平臥位平臥位 控制血糖和體溫控制血糖和體溫 查找腦卒中病因查找腦卒中病因 Return to the Case tPA治療結(jié)束治療結(jié)束30 min后，神經(jīng)功