肺栓塞心電圖及鑒別診斷課件

1、肺栓塞心電圖及鑒別診斷 肺栓塞心電圖表現(xiàn)及鑒別診斷肺栓塞心電圖表現(xiàn)及鑒別診斷 房房 芳芳肺栓塞心電圖及鑒別診斷肺栓塞心電圖變化肺栓塞心電圖變化 幾乎所有有癥狀的急性肺栓塞患幾乎所有有癥狀的急性肺栓塞患者，心電圖都會有不同程度的改變。者，心電圖都會有不同程度的改變。 但是肺栓塞患者心電圖缺乏足夠但是肺栓塞患者心電圖缺乏足夠的特異性，容易誤診為其它疾病，的特異性，容易誤診為其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心內(nèi)膜下尤其是冠心病心肌缺血、心內(nèi)膜下心肌梗死。心肌梗死。肺栓塞心電圖及鑒別診斷典型的肺栓塞心電圖表現(xiàn)典型的肺栓塞心電圖表現(xiàn)典型的肺栓塞心電圖為右心室負(fù)荷加典型的肺栓塞心電圖為右心室負(fù)荷加重的表現(xiàn)

2、：重的表現(xiàn)： S SI I加深，加深，Q Q出現(xiàn)及出現(xiàn)及T T倒置，即倒置，即S SI I Q Q T T 胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián) V V1-41-4T T波倒置，或完全性及不波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。肺栓塞心電圖及鑒別診斷肺栓塞心電圖表現(xiàn)肺栓塞心電圖表現(xiàn) S SI I 一般一般 指指 I I導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) S S波波 1.5 1.5mmmm 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外醫(yī)院統(tǒng)計認(rèn)阜外醫(yī)院統(tǒng)計認(rèn)為急性肺栓塞患者為急性肺栓塞患者 S SI I 平均平均 1.91.9mmmm 我們統(tǒng)計了我們統(tǒng)計了9898年以來我院年以來我院4545名肺栓名肺栓塞患者塞患者S SI

3、I平均平均 1.3 1.3mmmm 肺栓塞心電圖及鑒別診斷肺栓塞不典型的異常心電圖表現(xiàn)肺栓塞不典型的異常心電圖表現(xiàn)（1 1）S SAVLAVL1.5mm1.5mm正常情況下胸前導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)應(yīng)正常情況下胸前導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)應(yīng)在在V V3 3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)肺栓塞患者由于右心室負(fù)荷過肺栓塞患者由于右心室負(fù)荷過重，胸前導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移至重，胸前導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移至V V5 5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)肺栓塞心電圖及鑒別診斷肺栓塞患者其它心電圖表現(xiàn)肺栓塞患者其它心電圖表現(xiàn) 電軸右偏電軸右偏 肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)QRSQRS波群低電壓（波群低電壓（55mmmm）肺栓塞心電圖及鑒別診斷肺栓塞患者其它心電圖表現(xiàn)肺栓塞患者其它心電圖表現(xiàn) 阜外醫(yī)院程顯聲

4、認(rèn)為還要留心觀察阜外醫(yī)院程顯聲認(rèn)為還要留心觀察一些心電圖不典型或輕微的改變，一些心電圖不典型或輕微的改變，如如TVTV1-21-2倒置，倒置，SVSV1 1 （或或V V3R3R-V-V5R5R）粗鈍粗鈍挫折，也可能提示肺栓塞。挫折，也可能提示肺栓塞。肺栓塞心電圖及鑒別診斷心電圖在肺栓塞溶栓治療中的變心電圖在肺栓塞溶栓治療中的變化及意義化及意義 在溶栓治療前和溶栓治療后當(dāng)日做在溶栓治療前和溶栓治療后當(dāng)日做1212導(dǎo)聯(lián)心電圖。導(dǎo)聯(lián)心電圖。 結(jié)果：溶栓后心電圖結(jié)果：溶栓后心電圖T T波發(fā)生普遍倒波發(fā)生普遍倒置或在原有置或在原有T T波改變基礎(chǔ)上進一步加波改變基礎(chǔ)上進一步加重。重。 T T波倒置主要

5、發(fā)生在波倒置主要發(fā)生在IIII、IIIIII、aVFaVF、V V1 1- -4 4 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)肺栓塞心電圖及鑒別診斷原原 因因 肺栓塞發(fā)生，右心室壓逐漸升高，右冠肺栓塞發(fā)生，右心室壓逐漸升高，右冠狀動脈灌注壓下降，導(dǎo)致心肌尤其是心狀動脈灌注壓下降，導(dǎo)致心肌尤其是心內(nèi)膜下心肌缺血，因此心電圖出現(xiàn)心肌內(nèi)膜下心肌缺血，因此心電圖出現(xiàn)心肌供血不足的表現(xiàn)。供血不足的表現(xiàn)。 Gold FL Gold FL等研究發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞時右心等研究發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞時右心室局部心肌血流供應(yīng)發(fā)生改變。即肺動室局部心肌血流供應(yīng)發(fā)生改變。即肺動脈壓力上升，一定程度上增加了右冠狀脈壓力上升，一定程度上增加了右冠狀動脈血流以適應(yīng)右

6、心室作功的增加。動脈血流以適應(yīng)右心室作功的增加。肺栓塞心電圖及鑒別診斷原 因 因此，溶栓成功后，肺動脈壓力因此，溶栓成功后，肺動脈壓力下降，右冠狀動脈血流明顯減少，下降，右冠狀動脈血流明顯減少，造成右心室心肌缺血，特別是心造成右心室心肌缺血，特別是心內(nèi)膜下心肌供血不足加重內(nèi)膜下心肌供血不足加重肺栓塞心電圖及鑒別診斷結(jié)結(jié) 論論心電圖的動態(tài)演變也可以作為心電圖的動態(tài)演變也可以作為溶栓是否有效的一個標(biāo)志溶栓是否有效的一個標(biāo)志肺栓塞心電圖及鑒別診斷心電圖在肺栓塞診斷中的價值心電圖在肺栓塞診斷中的價值 典型表現(xiàn)可以幫助診斷。典型表現(xiàn)可以幫助診斷。 不典型表現(xiàn)對于既往無慢性肺部疾患不典型表現(xiàn)對于既往無慢性

7、肺部疾患及心臟疾病的患者也有重要的意義。及心臟疾病的患者也有重要的意義。 不典型或輕微的病變甚至心電圖報告不典型或輕微的病變甚至心電圖報告“正常正?！被蛘呋蛘摺按笾抡４笾抡！?，也應(yīng)該，也應(yīng)該仔細(xì)觀察，結(jié)合臨床癥狀做出判斷仔細(xì)觀察，結(jié)合臨床癥狀做出判斷。肺栓塞心電圖及鑒別診斷鑒別診斷 肺栓塞心電圖表現(xiàn)酷似冠心病心肌缺血，肺栓塞心電圖表現(xiàn)酷似冠心病心肌缺血，也容易與陳舊性心肌梗死混淆。也容易與陳舊性心肌梗死混淆。 鑒別鑒別 1. 1.病史：深靜脈血栓病史：深靜脈血栓 2. 2.癥狀：典型胸痛還是呼吸困難癥狀：典型胸痛還是呼吸困難 3. 3.體征：體征：P2P2亢進亢進肺栓塞心電圖及鑒別診斷急性

8、肺栓塞與急性心肌梗塞鑒別急性肺栓塞與急性心肌梗塞鑒別 典型急性肺栓塞與急性透壁性心肌典型急性肺栓塞與急性透壁性心肌梗塞不難鑒別梗塞不難鑒別 急性肺栓塞容易誤診為急性心內(nèi)膜急性肺栓塞容易誤診為急性心內(nèi)膜下心肌梗塞下心肌梗塞肺栓塞心電圖及鑒別診斷急性肺栓塞與急性心肌梗塞鑒別急性肺栓塞與急性心肌梗塞鑒別相同點：相同點： 癥狀：癥狀： 胸痛、心悸、氣短、胸部不適胸痛、心悸、氣短、胸部不適 心電圖：心電圖： 年齡較大的急性肺栓塞或者復(fù)年齡較大的急性肺栓塞或者復(fù)發(fā)性肺栓塞患者心電圖發(fā)性肺栓塞患者心電圖IIII、IIIIII、aVFaVF導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)STST段、段、T T波改變，甚至波改變，甚至V1-4V1-4

9、導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“冠狀冠狀T”T”，容易誤診為急性心內(nèi)膜心梗容易誤診為急性心內(nèi)膜心梗 心肌酶：心肌酶：15%15%急性肺栓塞有急性肺栓塞有LDHLDH升高升高肺栓塞心電圖及鑒別診斷鑒別要點：鑒別要點： 癥狀：急性肺栓塞伴有呼吸困難癥狀：急性肺栓塞伴有呼吸困難 心電圖：肺栓塞除了心電圖：肺栓塞除了ST-TST-T改變外，還有改變外，還有心電軸右偏及心電軸右偏及S SI I Q Q T T 而且，心電圖改而且，心電圖改變常常在變常常在1-21-2周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或消失。周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或消失。 心肌酶：急性心內(nèi)膜下心梗多為心肌酶：急性心內(nèi)膜下心梗多為CKCK及同及同功酶升高。功酶升高。 血氣：血氣：PEPE：P PCO2CO2、P PO2O2、放射性核素：放射性核素：PEPE：V/Q V/Q 不匹配不匹配 心內(nèi)