42例高血壓腦出血顯微手術(shù)治療效果觀察.

1、42例高血壓腦出血顯微手術(shù)治療效果觀察作者：剡將術(shù) , 馬澤 作者單位：寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科， 銀川750004【摘要】探討顯微鏡下手術(shù)治療高血壓腦出血的療效，對(duì) 42 例高血 壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)的療效進(jìn) 行對(duì)比。結(jié)果本組病人死亡率為 5%，預(yù)后不良率 30%，顯微手術(shù)能明顯提高高 血壓腦出血的治療效果。 【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血 小骨窗開顱 顯微手術(shù) 在我國(guó)，由于高血壓腦出血的發(fā)生率在腦卒中的比例較國(guó)外報(bào)道的高，治療高 血壓腦出血的根本措施在于促進(jìn)血腫盡早吸收、控制腦水腫、減輕或逆轉(zhuǎn)血腫 周圍腦組織損傷。隨著顯微外科、立體定向等技術(shù)的發(fā)展，使

2、腦外科手術(shù)更加 安全、精細(xì)，對(duì)正常組織損傷小。外科治療效果與病例選擇、治療方式、治療 時(shí)機(jī)等諸多因素有關(guān)。傳統(tǒng)開顱手術(shù)死亡率 27%-35% 1。外科治療由傳統(tǒng) 的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，轉(zhuǎn)向小骨窗開顱血腫清除術(shù)、CT 立體定向血腫穿刺術(shù)、顯微鏡或內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)。為探討顯微鏡下手術(shù)治療高血壓腦出血的療 效，本文總結(jié) 2005 年 1 月至 2007 年 6 月寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科符合 標(biāo)準(zhǔn)病例，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資 料42 例病人男 26 例，女 1 6 例；年齡32-70 歲，平均 54 歲。入院時(shí)昏迷 37 例，嗜睡或昏睡 5 例，出現(xiàn)小腦幕切跡疝者 5 例。

3、 39 例病人出現(xiàn) 不同程度的肢體癱瘓。所有病人的出血量均在 30mL 以上，無嚴(yán)重心血管疾患， 無手術(shù)麻醉絕對(duì)禁忌癥。頭顱 CT 掃描：殼核出血 23 例；殼核丘腦出血 10 例； 皮層下出血 5 例；破入腦室 4 例。發(fā)病至手術(shù)間隔時(shí)間： 6h 以內(nèi) 21 例； 6- 24h14 例；2472h 6 例；72h 以上 1 例。1.2 手術(shù)方法病人取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。根據(jù) CT 顯示的血腫部位、大小及有無腦疝的發(fā)生， 30 例幕上血腫分別采取經(jīng)額或經(jīng)額顳骨瓣開顱，12 例經(jīng)翼點(diǎn)小骨窗手術(shù)。剪開硬膜后，避開重要的功能區(qū)，穿刺發(fā)現(xiàn)血腫后，切開皮質(zhì)， 在顯微鏡直視下進(jìn)入血腫腔，用微型吸引器分塊吸

4、出血腫，如血塊較韌則用顯 微瘤鉗鉗碎后再分塊吸出血腫。以小輸出功率電凝對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行止血， 血腫清除后以生理鹽水反復(fù)沖洗，確定無活動(dòng)性出血后，殘腔暴露的腦組織表 面貼附止血紗布或止血棉，血腫腔內(nèi)均留置引流管。破入腦室者在清除腦室內(nèi) 血腫后行腦室外引流。術(shù)前有腦疝發(fā)生者，術(shù)中血腫清除后若腦壓仍較高，向 骨窗外膨出者行去骨瓣減壓。1.3 結(jié)果術(shù)后 4 例再出血，死亡 2 例（死亡率為 5%）。余 40 例患者 ADL 7（日常生活能力）評(píng)級(jí)：1級(jí)4 例；U級(jí) 10 例；川級(jí) 15 例；W級(jí) 9 例；V級(jí) 4 例。預(yù)后不良率 30%較 傳統(tǒng)開顱手術(shù)死亡率（27%35% 1）下降明顯。2 討論微侵

5、襲性手術(shù)是神經(jīng)外科的發(fā)展方向，高血壓腦出血的手術(shù)目的：清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕因血腫而繼發(fā)的腦損害、腦水腫，使患者 度過急性期。盡量減少神經(jīng)功能缺損后遺癥，最大限度保持神經(jīng)功能。提高 日后的生活質(zhì)量。高血壓腦出血外科治療的術(shù)式眾多，但至今尚無獲得公認(rèn)的 治療手段 2。通過本組病例分析，與傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)相比較，死亡率下 降明顯，預(yù)后好，重殘率較低。目前國(guó)內(nèi)外普遍傾向于超早期手術(shù)治療3。對(duì)腦出血的病理生理研究表明，自體血留在腦內(nèi)引起急性期的病理?yè)p 害中起關(guān)鍵作用的是血腫，其引起的繼發(fā)性缺血和水腫的體積又可以數(shù)倍于血 腫的范圍，血腫在出血初 6h 內(nèi)引起灶周的損害處于可逆狀態(tài)，隨后逐慚加重呈

6、進(jìn)行性改變，最終成為不可逆性損害4。早期手術(shù)的理論依據(jù)：腦出血發(fā) 病后 30 min 內(nèi)血腫己基本形成，且大多數(shù)的繼續(xù)出血發(fā)生在發(fā)病后34 h內(nèi)。腦出血 67 h 后出現(xiàn)水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆性損害。 腦內(nèi)血腫引起的繼發(fā)性缺血及水腫范圍明顯超過血腫的范圍。血腫周圍的壓 力明顯大于顱內(nèi)壓力。大量出血者因顱內(nèi)壓急劇升高，早期即腦疝形成，大部 分死亡病例均在腦出血早期。血腫周圍組織血液循環(huán)障礙，代謝紊亂如酸中 毒，血管運(yùn)動(dòng)麻痹，血腦屏障受損及血液降解產(chǎn)物釋放各種生物活性物質(zhì)均加 重對(duì)腦組織的損害。血腫的存在加重腦的繼發(fā)性損傷，時(shí)間越長(zhǎng)，損傷越 重。高血壓腦出血顯微手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能夠安全

7、、徹底地清除血腫，精確電凝出血點(diǎn)，最大限度減少對(duì)周圍腦組織的損傷，即時(shí)降低顱內(nèi)壓，改善腦 微循環(huán)，解除或終止腦病病理變化?；颊咭庾R(shí)盡快得到恢復(fù)，切斷腦出血后一 系列繼發(fā)性病理改變所致的惡性循環(huán)，對(duì)防止腦水腫、再出血、肺部感染、上 消化道出血等致命并發(fā)癥的發(fā)生有顯著作用，近些年文獻(xiàn)也有報(bào)道該手術(shù)方法 5。顯微手術(shù)能明顯提高高血壓腦出血的治療效果。微侵襲手術(shù)治療的根本目的就是以最小的手術(shù)損傷而保留更多的神經(jīng)功能而獲得最佳的效 果。顯微手術(shù)可以創(chuàng)造良好的術(shù)野，止血準(zhǔn)確，操作便利，而手術(shù)時(shí)間相對(duì)縮 短，掌握好手術(shù)技巧可以達(dá)到事半功倍的效果 6。高血壓腦出血以殼核出血 居多，殼核出血手術(shù)有經(jīng)額皮質(zhì)入路和

8、經(jīng)側(cè)裂入路。血腫的清除要堅(jiān)持循序漸 進(jìn)、逐步深入、直視下操作的原則，堅(jiān)持使用頭架和自動(dòng)牽開器有利于術(shù)野的 顯露及減少人為牽拉導(dǎo)致的腦損傷，對(duì)深部手術(shù)尤為重要，更能確保對(duì)腦的牽 拉降低至最低的程度。高血壓腦出血治療是一個(gè)綜合的過程，除手術(shù)外的其他治療包括生命體征監(jiān)測(cè)、控制血壓、降顱壓、防治感染、防治應(yīng)激性 潰瘍、維持水電平衡、 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持等治療措施都是必不可少的。 恢復(fù)期的治 療也不可忽視，而且治療越早越好，如高壓氧和神經(jīng)康復(fù)理療、按摩等?？?之，顯微外科手術(shù)是高血壓腦出血治療的重要環(huán)節(jié)，必須要引起足夠重視，值 得在臨床工作中推廣。 【參考文獻(xiàn)】1 段國(guó)升，朱誠(chéng) .手術(shù)學(xué)全集神經(jīng)外科卷M.北京

9、：人民衛(wèi)生出版社，1994: 302.2易聲禹.腦血管疾病外科治療與研究進(jìn)展 J . 國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)， 1995， 20（3）： 149.3 張延慶，顏世清 . 倫學(xué)慶 . 重癥高血壓腦出血超早期手術(shù)治療J .中華神經(jīng)外科雜志， 1998， 21（4） ： 220.4 Xi G ， Keep RF，Holf JT.ErythrocvLes and delayed brain edema formalion following intracerebralhemorrhage in ratsJ .J Nerrosurg ， 1998， 89： 991-996.5 謝京誠(chéng)，單宏寬，宋明 . 顯微外科手術(shù)治療高血壓性腦出血 J 微外科雜志， 1998，21(4) ： 285.6 謝京城，上振宇