25例蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科手術(shù)治療.

1、25 例蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科手術(shù)治療佘 磊，張恒柱，張 憲（ 江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 揚州 225001） 摘 要 目的：探討蝶骨嵴腦膜瘤分型、手術(shù)切除方式、手術(shù)效果。方 法：回顧性分析 25 例蝶骨嵴腦膜瘤的臨床表現(xiàn)、顯微外科手術(shù)入路及治療結(jié)果 的臨床資料。結(jié)果：顯微鏡下腫瘤全切 18 例，次全切 6 例，大部分切除 1 例， 無死亡，術(shù)后顱內(nèi)高壓、視力下降、偏癱等癥狀減輕。結(jié)論：精確的手術(shù)入路 及熟練的顯微外科手術(shù)技術(shù)可以提高腫瘤全切率，減少并發(fā)癥。 關(guān)鍵詞 蝶骨嵴腦膜瘤 ; 手術(shù)入路 ; 顯微手術(shù)蝶骨嵴腦膜瘤是指起源于蝶骨大、小翼上的腦膜瘤，內(nèi)始自前床突，外抵 翼點。蝶骨嵴腦

2、膜瘤居顱內(nèi)腦膜瘤的第三位，約占全部腦膜瘤的 10.66%1 。 Watt 將其分為內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型兩型。自2005 年 6 月2009 年 12 月應用顯微手術(shù)治療蝶骨嵴腦膜瘤 25 例，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。 1 資料與方法1.1 一般資料：本組 25 例中，男 8 例，女 17 例，年齡 36 65 歲，平均 48歲，病程半個月 5 年，平均 18 個月。其中內(nèi)側(cè)型 11 例，外側(cè)型 14 例。1.2 臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐 10 例，視力視野障礙 7 例，視乳頭水腫 3 例，F(xiàn)oster-Kennedy 綜合征 3 例，動眼神經(jīng)麻痹 2 例，癲癇 5 例，對側(cè)肢體輕偏癱 4 例。1.3

3、影像學檢查：本組 25 例患者均行頭顱 CT 及 MRI 平掃加增強，CT 平掃 呈均勻一致、邊緣清晰的等密度或高密度圓形或卵圓形病變，腫瘤較大者可見 腦組織受壓移位，內(nèi)側(cè)型腦水腫較明顯。 MRI 檢查病變呈等 T1 或略長 T1、長 T2 信號，增強掃描后腫瘤明顯強化。3 例侵入海綿竇并包裹床突上段頸內(nèi)動 脈，1 例行 CTA 檢查發(fā)現(xiàn)腦膜動脈及大腦中動脈供血。外側(cè)最大直徑型6 cm，內(nèi)側(cè)型為 5.5 cm 。2 結(jié)果本組 25 例患者均采用翼點入路，根據(jù)病變大小及生長方向?qū)η锌谧鬟m當調(diào) 整，以使病變在顯微鏡下充分暴露。外側(cè)型14 例腫瘤全切（Simps onI、U級）12 例，內(nèi)側(cè)型 11

4、 例腫瘤全切除 7 例，次全切除 3 例，大部分切除 1 例，術(shù) 后無明顯并發(fā)癥，無死亡病例，術(shù)前視力下降者術(shù)后視力有好轉(zhuǎn)， 5 例癲癇患 者中 4 例未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。術(shù)后病理證實：腦膜上皮型 9 例、纖維型 7 例、 砂粒體型 2 例、血管型 2 例、過渡 4 例、非典型 1 例。3 討論蝶骨嵴腦膜瘤腫瘤血供豐富、與頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、視神經(jīng)、海綿竇 等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)切除難度大，全切除困難，死亡率、病殘率、復發(fā) 率較高 2 。本組病例全切除率 72%，治療效果較好，現(xiàn)將治療經(jīng)驗結(jié)合文獻對 手術(shù)治療蝶骨嵴腦膜瘤進行如下探討。3.1 手術(shù)入路：正確的手術(shù)入路和良好的暴露對于腫瘤的切除

5、程度和手術(shù) 療效至關(guān)重要。本組 25 例患者均采用以蝶骨嵴為中心的翼點入路或改良翼點入 路，亦可根據(jù)腫瘤的生長方向把額顳部皮瓣向兩側(cè)擴大，使骨窗的前緣與外緣 接近顱底部 3 。開顱后先沿蝶骨嵴硬膜外剝離，邊分離邊電灼硬腦膜止血，同 時磨除蝶骨嵴外側(cè)，逐漸深達蝶骨小翼與前床突，電凝蝶骨嵴附近腦膜上擴張 的供血血管，可切斷腫瘤的頸外顱底方面的供血，減少腫瘤血供，使腫瘤變 軟、縮小、出血減少 4 。然后以蝶骨嵴為中心，弧形切開硬腦膜，打開外側(cè)裂 池、視交叉池釋放腦脊液使腦組織塌陷，從而擴大手術(shù)空間。內(nèi)側(cè)型腫瘤位置 近中線，且與頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、視神經(jīng)、海綿竇等關(guān)系密切，需要充分 的暴露是手術(shù)腫瘤

6、全切的基礎(chǔ)。如腫瘤侵及海綿竇，可以卸掉顴弓，以便于顯 露術(shù)野，在顱底形成寬闊的操作空間。翼點入路是蝶骨嵴腦膜瘤的經(jīng)典入路， 該入路的優(yōu)點有：距病變部位最近，磨除蝶骨嵴及其增生的骨質(zhì)，顯露良好、視野開闊、周圍解剖關(guān)系清晰，便于先處理腫瘤基底、早期阻斷來自顱底供 血，減少術(shù)中出血， 減少復發(fā) ; 腦組織牽拉輕， 術(shù)后反應輕 ; 便于硬膜內(nèi)外聯(lián)合 操作 5-6 。3.2 腫瘤切除：外側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤絕大多數(shù)可行手術(shù)全切除，本組全切 率85.7%(12/14) 。切除在顯微鏡下操作，自動腦壓板輕柔抬起額葉，同時將顳 葉向后牽開，從腫瘤的前、外、上、后及內(nèi)側(cè)面按順序沿蛛網(wǎng)膜界面仔細分 離，逐一電凝進入腫

7、瘤包膜的供血動脈，注意避免損傷周圍腦組織和血管神 經(jīng)。腫瘤主體游離后，繞其基地部一圈切開硬膜，將腫瘤連同附著的硬腦膜一 并切除。對于小型腫瘤切除較為容易，對于大型腫瘤，應考慮分塊切除、超聲 吸引瘤內(nèi)切除，但之前要反復電凝腫瘤基底，阻斷腫瘤血供是手術(shù)成功的關(guān)鍵 7 。內(nèi)側(cè)型腦膜瘤的全切除仍是神經(jīng)外科治療的難點，手術(shù)是目前唯一有效的 方法，本組全切率 63.6%(7/11) 。術(shù)中應反復電凝燒灼腫瘤基底，分離腫瘤與 硬腦膜的粘連，離斷腫瘤附著點，可早期阻斷頸外動脈的供血，減少出血。如 腫瘤較大，無法直接接觸其基底部，需先切除腫瘤的前外側(cè)部，再沿蝶骨小翼 邊切除腫瘤邊離斷基底。腫瘤與頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)

8、之間一般有一層蛛網(wǎng)膜相 隔，先做腫瘤內(nèi)切除以掏空腫瘤使操作空間擴大，然后向一側(cè)牽拉，可找到頸 內(nèi)動脈和視神經(jīng)并予以分離。如無蛛網(wǎng)膜間隔，則不能勉強將殘存腫瘤由動脈 壁分離下來，可電灼處理殘存腫瘤組織。對于腫瘤侵及海綿竇壁者，若其附著 于竇壁，可用剝離子將其剝下而保持硬腦膜的完整 ; 若其侵入竇腔，則可從破損 處切除腫瘤，術(shù)中有出血可采用明膠海綿、止血紗等壓迫填塞止血，應避免電 凝以防止損傷顱神經(jīng)。質(zhì)地軟的腫瘤易于切除，質(zhì)地偏硬而且與周邊血管及神 經(jīng)粘連緊密者，術(shù)中應避免操作粗暴、牽拉過度，且不必勉強切除腫瘤，在不 得已的情況下寧可殘留少量腫瘤包膜 8 。3.3 手術(shù)殘留及預后：蝶骨嵴腦膜瘤的全

9、切除是神經(jīng)外科醫(yī)師追求目標， 但如果腫瘤與周圍大血管和神經(jīng)關(guān)系緊密，特別是內(nèi)側(cè)型腦膜瘤如質(zhì)地堅韌， 血運豐富，術(shù)中視野不清，勉強全切除可能造成嚴重后果。腫瘤的全切必須以 患者安全和不增加術(shù)后神經(jīng)功能損害為前提，對與頸內(nèi)動脈及其主要分支年粘 連緊密，累及海綿竇與下丘腦等重要結(jié)構(gòu)的腫瘤，寧可殘留少許與重要結(jié)構(gòu)粘 連的腫瘤組織，以維持較好的術(shù)后生活質(zhì)量。本組 8 例行次全切除及大部分切 除的患者術(shù)后均常規(guī)行放射治療，術(shù)后隨訪 6 個月5 年，僅有 1 例復發(fā)(術(shù)后 病理報告為非典型腦膜瘤 WHO 級)。綜上所述，開展蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)必須有 扎實的顯微神經(jīng)外科基礎(chǔ)，熟悉顱底骨性結(jié)構(gòu)及血管神經(jīng)的解剖，同

10、時為達到 良好的手術(shù)顯露，減少腦組織的牽拉所造成的神經(jīng)血管損傷，必須通過適當?shù)?顱底手術(shù)入路暴露和接近病變。本組病例通過選擇合適的手術(shù)入路及切除方 式，同時術(shù)中熟練掌握術(shù)區(qū)解剖及顯微手術(shù)操作，適度切除腫瘤，是術(shù)后取得 良好治療效果的重要因素。4 參考文獻1王忠誠.神經(jīng)外科學 M. 武漢:湖北科學技術(shù)出版社 ,1998:470.2 Yasargil MG.MicroneurosurgeryM.NewYork:Thieme MedicalPublishersIns,1996:215.3周良輔.神經(jīng)外科手術(shù)圖解 M. 上海:上海醫(yī)科大學出版社 ,1998:162.4曾建軍,吳 坷. 顯微外科技術(shù)切除蝶骨晴腦膜瘤的探討 J. 臨床和實驗 醫(yī)學雜志 ,2008,7(3):23.5朱賢立,朱先理,趙洪洋,等.翼點入路技術(shù)改進及其在顯微神經(jīng)外科的 應用J.中國臨床外科雜志，1999,4(1):1.6張征軍,蔣廣元,梁