(下篇)降鈣素原的快速檢測(cè)及臨床應(yīng)用 (2)

1、 降鈣素原的快速檢測(cè) 及臨床應(yīng)用 細(xì)菌感染、病毒感染的鑒別診斷細(xì)菌感染、病毒感染的鑒別診斷膿毒血癥的早期診斷、死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估膿毒血癥的早期診斷、死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估細(xì)菌感染細(xì)菌感染/ /膿毒血癥嚴(yán)重程度的判斷膿毒血癥嚴(yán)重程度的判斷細(xì)菌感染細(xì)菌感染/ /膿毒血癥治療效果監(jiān)測(cè)膿毒血癥治療效果監(jiān)測(cè)治療策略的調(diào)整（協(xié)助管理抗生素的使用）治療策略的調(diào)整（協(xié)助管理抗生素的使用）ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSIS感染感染全身炎癥全身炎癥反應(yīng)綜合征反應(yīng)綜合征膿毒血癥膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥膿毒血癥/ /敗血癥敗血癥SIRS+ +感染感染 嚴(yán)

2、重膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥，并伴有至少膿毒血癥，并伴有至少1 1個(gè)以個(gè)以上器官出現(xiàn)功能障礙上器官出現(xiàn)功能障礙心血管系統(tǒng)腎臟呼吸系統(tǒng)肝臟中樞神經(jīng)系統(tǒng) 膿毒性休克膿毒性休克 嚴(yán)重膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥, ,縱縱使給予了體液復(fù)蘇使給予了體液復(fù)蘇仍出現(xiàn)低血壓仍出現(xiàn)低血壓Chest 1992; 101: 1644-55Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征（滿足以下（滿足以下2個(gè)或以上條件）個(gè)或以上條件）體溫體溫 38 or 90/min呼吸急促呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 o

3、r 10% 未成熟中性白未成熟中性白細(xì)胞細(xì)胞膿毒癥的發(fā)展 定義*全身炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS) 重度的外傷、燒傷、出血性休克或感染膿毒癥（sepsis）SIRS + 感染重度膿毒癥（severe sepsis）Sepsis + 器官功能不全膿毒性休克（sepsis shock）Sepsis or severe sepsis + 低血壓多器官功能障礙綜合征 (MODS) * Consensus Conference: Am. College of Chest Physicians/ Soc. Of Crit. Care Medicine (ACCP/SCCM) Rangel-Frausto e

4、t al, JAMA 1995器官機(jī)能障礙數(shù)量器官機(jī)能障礙數(shù)量: :0 to 1 15%2 33 to 50%3 或更多或更多 70%Angus, Crit.Care Med. 2001Moerer et al., Int.Care Med. 2002病程的嚴(yán)重性病程的嚴(yán)重性SIRS膿毒癥膿毒癥 嚴(yán)重嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥 膿毒膿毒性休克性休克死亡率死亡率 早期早期ICU介入介入 改善生存機(jī)會(huì)改善生存機(jī)會(huì): 死亡率死亡率出現(xiàn)膿毒癥出現(xiàn)膿毒癥后后到到ICU 47.5%出現(xiàn)膿毒癥出現(xiàn)膿毒癥前前到到ICU 37.4%死亡率死亡率SIRS/膿毒癥膿毒癥/重度膿毒癥重度膿毒癥/膿毒性休克膿毒性休克時(shí)間相關(guān)性疾

5、病感染/外傷 SIRS 膿毒癥 重度膿毒癥/ 膿毒性休克28 天死亡率 10% 20% 40% 高達(dá) 80%全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS + 感染膿毒癥 + 器官功能不全局部炎癥膿毒癥正確診斷和治療推遲1小時(shí)，死亡率增加7.6%Kumar A., et al.Crit Care Med.2006膿毒癥膿毒癥由感染或高度疑似感染引起的SIRS膿毒癥患者主要分布在急診科和ICU膿毒癥的發(fā)病率急劇上升，28天死亡率高達(dá)80%膿毒癥的死亡率與及時(shí)診斷正確治療的時(shí)間密切相關(guān)目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)臨床癥狀和體征，缺少一定的特異性血細(xì)菌培養(yǎng)至少需要48-72小時(shí)，超過(guò)40%的假陰性IL-6和PCT的出現(xiàn)為膿毒

6、癥更早更準(zhǔn)確的診斷提供依據(jù)培培 養(yǎng)養(yǎng) 鑒定及藥敏鑒定及藥敏 報(bào)報(bào) 告告 高特異性生物標(biāo)記物高特異性生物標(biāo)記物對(duì)膿毒癥的快速診斷對(duì)膿毒癥的快速診斷降鈣素原降鈣素原WBC 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)Endotoxin 內(nèi)毒素內(nèi)毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子Procalcitonin 降鈣素原降鈣素原CRP C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.診斷上的困難診斷上的困難SIRS 的表征非常不特異， 而且很多非膿毒癥的病人也會(huì)出現(xiàn)該表征膿毒癥: 缺乏特異的臨床病狀微生物學(xué)上對(duì)感染的檢測(cè)通常是陰性， 或需要較長(zhǎng)時(shí)間才獲得結(jié)果

7、微生物培養(yǎng)需時(shí)，不一定能反映全身炎癥的主體反應(yīng)或器官機(jī)能障礙的出現(xiàn) 過(guò)度使用抗生素 使用抗生素療程過(guò)長(zhǎng) 病人: 抗生素耐藥, 醫(yī)院內(nèi)感染. 醫(yī)院: 病人留院，抗生素成本Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.血清降鈣素血清降鈣素(CT)的前的前肽物質(zhì)肽物質(zhì)分子量：分子量：14.5 kDa由由116個(gè)氨基酸組成個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)的糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性無(wú)激素活性11號(hào)染色體上號(hào)染色體上的單拷貝基因的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前

8、體降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶內(nèi)源多肽酶降鈣素原降鈣素原 PCT分解分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素降鈣素Linscheid P, et al Crit Care Med 04; 32: 1715-21Endocrinology 03; 144: 5578-84 & 05; 146: 2699-708 在病毒感染時(shí)，在病毒感染時(shí)，IFN- ( -干干擾素?cái)_素)大量產(chǎn)生，將會(huì)抑制大量產(chǎn)生，將會(huì)抑制PCT的激活及產(chǎn)生的激活及產(chǎn)生 因此，病毒感染時(shí)，因此，病毒感染時(shí)，PCT的的濃度將會(huì)保持在較低的水平濃度將會(huì)保持在較低的水平Bacterial Infection(e.g.Endotoxi

9、n)Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特異性的增長(zhǎng)快速、高特異性的增長(zhǎng) 在膿毒癥情況下，在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)增長(zhǎng)快速衰減快速衰減 半衰期約半衰期約20-24 小時(shí)小時(shí) ，可以快速反映治療效果可以快速反映治療效果Impact of guiding ATB duration by PCT levels on ATB consumption in pts with severe sepsis and no proven source and pathogen.All kind o

10、f hospitalized patients12 studiesAUC PCT AUC CRP (p 0.05) PCT 集合的靈敏度：集合的靈敏度：8888 集合的特異性：集合的特異性：8181CRP 集合的靈敏度：集合的靈敏度：7575 集合的特異性：集合的特異性：6767PCTIL-6CRPMller et al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004提高細(xì)菌感染提高細(xì)菌感染/膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001CRP, IL6 or IL8沒(méi)有

11、這樣的臨床改善價(jià)值沒(méi)有這樣的臨床改善價(jià)值 CRP (AUC 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71)臨床診斷模式：臨床診斷模式： 體溫體溫 心率心率 血壓血壓 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)M Hatherill et al. Arch Dis Child 1999; 81:417-21All Pat. 0.96 36 Months0.92Sepsis diagnosis in pediatric ICU兒科兒科ICU中膿毒癥的診斷中膿毒癥的診斷175 Children (PICU)CRP 0.83WCC 0.51對(duì)各年齡段、處于危急狀態(tài)的兒對(duì)各年齡段、處于危急狀態(tài)

12、的兒科膿毒癥患者科膿毒癥患者,PCT比比CRP、WBC有著更好的診斷優(yōu)勢(shì)有著更好的診斷優(yōu)勢(shì)李建璋李建璋; 陳世英陳世英; 薛博仁薛博仁 臺(tái)大臺(tái)大急診醫(yī)學(xué)部急診醫(yī)學(xué)部; 臺(tái)大臺(tái)大檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部急診科，按照急診科，按照SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，懷疑有感染因素存在的患者診斷標(biāo)準(zhǔn)，懷疑有感染因素存在的患者進(jìn)入急診科后進(jìn)入急診科后2小時(shí)內(nèi)收集靜脈血液樣本小時(shí)內(nèi)收集靜脈血液樣本VIDAS PCT進(jìn)行進(jìn)行PCT濃度檢測(cè)濃度檢測(cè)Shock 2008; 29: 322-327D ata 1Nonbacteremia Bacteremia0255075100125D ata 1Nonbacteremia Bacte

13、remia01000020000300004000050000Data 1NonbacteremiaBacteremia05101520253035P high sensitivity, but low(er) specificity小兒細(xì)菌性與病毒性感染各種臨床指標(biāo)的差異（共59例樣本），其中腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦脊液蛋白定量和C反應(yīng)蛋白在二者均有重疊，只有PCT在細(xì)菌性與病毒性腦膜炎的指標(biāo)差異巨大。 研究結(jié)果表明，細(xì)菌感染的肺炎患兒血清中PCT水平明顯增高，經(jīng)有效抗生素治療后，PCT迅速下降，癥狀明顯改善；而病毒感染的肺炎患兒血清中PCT水平正?；蜉p度升高，對(duì)抗生素治療療效不佳。所以，PCT的

14、檢測(cè)，再結(jié)合CRP、WBC、GR的檢測(cè)，對(duì)區(qū)別肺炎患兒是細(xì)菌感染還是病毒感染，判斷是否應(yīng)選用抗生素治療的一項(xiàng)參考指標(biāo)4。新生兒的新生兒的PCT參考范圍參考范圍 在剛出生的前兩天PCT值有一個(gè)生理學(xué)的增長(zhǎng)。因此，適用于早產(chǎn)兒和新生兒的參考范圍不同在剛出生的前兩天內(nèi)參考范圍在幾小時(shí)即發(fā)生改變。但是，在剛出生的48小時(shí)內(nèi)，患有早期膿毒癥的新生兒的PCT值也明顯高于健康的新生兒。 成年人的參考范圍從出生后3天起適用。出生后時(shí)間（以小時(shí)計(jì)）PCTng/mL0-626-12812-181518-302130-361536-42842-482新生兒的正常范圍（覆蓋所有測(cè)量新生兒的正常范圍（覆蓋所有測(cè)量值的值

15、的95）膿毒癥新生兒膿毒癥新生兒 Vs Vs 健康的新生兒健康的新生兒降鈣素原(PCT)對(duì)嬰幼兒重癥肺炎診治的價(jià)值.方法 將60例重癥肺炎患兒隨機(jī)分為PCT指導(dǎo)治療組及對(duì)照組各30例,采用全自動(dòng)快速半定量法測(cè)定PCT,半定量法的低限值為0.5 ng/ml,選擇2 ng/ml作為區(qū)分細(xì)菌性和非細(xì)菌重癥肺炎的臨界值,即2 ng/ml為PCT(+).PCT指導(dǎo)治療組根據(jù)動(dòng)態(tài)PCT結(jié)果調(diào)整抗生素用藥.采用單盲法.結(jié)果 PCT作為輔助指標(biāo)對(duì)細(xì)菌性重癥肺炎和非細(xì)菌性肺炎的鑒別診斷相比于傳統(tǒng)的血白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)具有更高的靈敏性和特異性(X2=21.23,P0.01).兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,在退熱天數(shù)及病

16、情恢復(fù)天數(shù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),而在抗生素使用時(shí)間和使用率上,PCT組明顯低于對(duì)照組(P0.001).結(jié)論 在嬰幼兒重癥肺炎時(shí),PCT對(duì)早期診斷、預(yù)后判斷、療效評(píng)估和指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素方面有價(jià)值. 新生兒科的應(yīng)用 新生兒科100%可以應(yīng)用(呼吸窘迫,黃疸,感染)對(duì)敗血癥的診斷:出生48h之內(nèi)的新生兒敏感性；特異性；出生h之外的新生兒敏感性；特異性！新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)列入非特異性檢查第三項(xiàng)對(duì)于患自身免疫性疾病患者，PCT檢測(cè)有助于患者嚴(yán)重感染的早期診斷 對(duì)于患自身免疫性疾病患者，PCT值大于0.5,表明其伴有細(xì)菌感染，靈敏度100%，特異性84%。 其它指標(biāo)皆非特異性升高: CRP

17、, IL-6,新蝶呤 15% 特異性 兒童stills疾病Schttrumpf S. et al., CID 2006, 43:468-473PCTCRPPCT differentiates fever due to bacterial infections from other causes in neutropenia leukemia patientsFebrile,bacterial infectionFebrile, viral infectionFebrile, no infectionAfebrile, no infectionPCTP 2ng/mlSensitivity: 96

18、.5%Specificity: 97%Hatzistilianou M. et al., , Clin Invest Med Vol 30, no 2, April 2007Uninfected patientsWith/without fever:PCT 0.3 ng/ml 2CRP and IL-6 do not differentiate bacterial infection from other causes of fever in neutropenic leukemia patients術(shù)前常規(guī)使用 PCT0.5,膿毒癥,感染灶明確,是手術(shù)指針如:闌尾炎; 急性胰腺炎; 燒傷結(jié)痂; 尿路畸形; 此類患者一般在此類患者一般在48-72小時(shí)以內(nèi)，小時(shí)以內(nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯血清濃度會(huì)明顯上升，但是上升，但是72小時(shí)以后、如果患者沒(méi)有出現(xiàn)細(xì)菌性感小時(shí)以后、如果患者沒(méi)有出現(xiàn)細(xì)菌性感染，那么染，那么PCT血清濃度會(huì)