淺談王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》張勤華

1、張勤華張勤華王清任王清任醫(yī)林改錯(cuò)醫(yī)林改錯(cuò)瘀血證治瘀血證治清王清任 字勛臣，又名全仁，清直隸 ( 河北 ) 玉田縣人，生于乾隆三十二年，卒于道光十一年( 公元1768 - 1831年 )。 生平簡(jiǎn)介生平簡(jiǎn)介主要著作主要著作主要貢獻(xiàn)主要貢獻(xiàn)“ 非欲后人知我， 亦不避后人罪我 ” -醫(yī)林改錯(cuò)醫(yī)林改錯(cuò) 治學(xué)態(tài)度治學(xué)態(tài)度 著書不明臟腑，豈不是癡人說夢(mèng)； 治病不明臟腑，何異于盲子夜行?學(xué)術(shù)思想學(xué)術(shù)思想u他首先記載了人體腔由膈膜分為胸、腹兩腔，而非古書圖中所給兩個(gè)隔膜，三個(gè)體腔三焦。u又改正了古圖中肺有六葉兩耳二十四管的錯(cuò)誤，“肺有左、右兩大葉，肺外皮實(shí)無透竅，亦無行氣的24孔?！眜認(rèn)為肝有四葉，膽附于肝右

2、第二葉，糾正了古圖肝為七葉的錯(cuò)誤。u關(guān)于胰腺、膽管、幽門括約肌、腸系膜等的描繪更符合實(shí)際。u對(duì)心臟左、右頸總動(dòng)脈的分布，由于系在尸體所見，沒有血液，誤認(rèn)為動(dòng)脈為行氣的管道。 學(xué)術(shù)思想學(xué)術(shù)思想u 否定了“心主思”的說法 。u認(rèn)為腦為髓海，髓海的充盈決定了記憶力的強(qiáng)弱。“靈機(jī)記憶在腦者,因飲食生氣血,長(zhǎng)肌肉,精汁之清者,化而為髓,由脊骨上行入腦,名曰腦髓。”u“兩耳通腦，所聽之聲歸于腦，兩目系如線，長(zhǎng)于腦，所見之物歸于腦，鼻通于腦，所聞香臭歸于腦”這些看法都與現(xiàn)代解剖學(xué)及生理學(xué)看法相近。u提出了“腦氣”的概念。對(duì)腦的結(jié)構(gòu)與功能都作了闡述。學(xué)術(shù)思想學(xué)術(shù)思想u發(fā)展了內(nèi)經(jīng)中的氣血理論l素問調(diào)經(jīng)論云： “

3、人之所有者,血與氣耳”, “血?dú)獠缓?百病乃變化而生。u王曰“治病之要訣，在于明白氣血，無論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血?！睂W(xué)術(shù)思想學(xué)術(shù)思想u氣有虛實(shí)：實(shí)為邪實(shí)，虛為正虛；血有虧瘀，虧為失血，瘀為阻滯。他認(rèn)為瘀血是由于正氣虛，推動(dòng)無力造成的，故血瘀證皆屬虛中夾實(shí)。故而他倡導(dǎo)“補(bǔ)氣活血”和“逐瘀活血”兩大法則，這就是他的著名的“瘀血說”。u王氏從氣血相關(guān)理論出發(fā)，認(rèn)為“能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除?！惫逝R床用藥的最大宗旨是活血化瘀，這也合內(nèi)經(jīng)：“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平”之旨。學(xué)術(shù)思想學(xué)術(shù)思想u他創(chuàng)立和修改古方33

4、個(gè)，總結(jié)出了氣虛癥狀60種，血瘀癥狀50種。u創(chuàng)制的藥方治療范圍十分廣泛，“補(bǔ)陽還五湯”“血府逐瘀湯”等有效名方沿用至今，影響極大。我國(guó)醫(yī)學(xué)界至今仍沿用王清任的某些方劑，對(duì)治療腦膜炎后遺癥、小兒傷寒瘟疫、吐瀉等癥有良好效果。學(xué)術(shù)思想學(xué)術(shù)思想 瘀血證治瘀血證治 中風(fēng)論治中風(fēng)論治 分部論治瘀證氣虛致中 瘀血證治瘀血證治 1虛虛:血受熱血受熱(瘟毒瘟毒)則煎熬成塊則煎熬成塊元?dú)饧忍?，必不能運(yùn)于血管，血管元?dú)饧忍?，必不能運(yùn)于血管，血管無氣，必停留而瘀無氣，必停留而瘀實(shí)實(shí):血受寒則凝結(jié)成塊血受寒則凝結(jié)成塊邪氣所致邪氣所致瘀血之因瘀血之因瘀血證治瘀血證治 2(1) 行氣行氣活血化瘀方：活血化瘀方： 治瘀之

5、法治瘀之法 (2) 補(bǔ)氣補(bǔ)氣活血化瘀方：活血化瘀方： (3) 解毒解毒活血化瘀方：活血化瘀方： (7) 回陽救脫回陽救脫活血化瘀方：活血化瘀方： 血府逐瘀湯血府逐瘀湯膈下逐瘀湯膈下逐瘀湯 補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)陽還五湯解毒活血湯解毒活血湯通經(jīng)逐瘀湯通經(jīng)逐瘀湯會(huì)厭逐瘀湯會(huì)厭逐瘀湯急救回陽湯急救回陽湯(4) 溫經(jīng)溫經(jīng)活血化瘀方：活血化瘀方： (5) 除痹除痹活血化瘀方：活血化瘀方： 少腹逐瘀湯少腹逐瘀湯 身痛逐瘀湯身痛逐瘀湯(6) 通竅通竅活血化瘀方：活血化瘀方： 通竅活血湯通竅活血湯1.1.大量活血化瘀類方大量活血化瘀類方：醫(yī)林改錯(cuò)載有33方,其中下瘀血湯、沒竭散、開骨散為醫(yī)宗金鑒方，王清任加以增改后運(yùn)用

6、，其余 29方為王獨(dú)創(chuàng)。其中活血化瘀類共22方,有黃芪者11方,兩者兼有者8方。2.2.重視元?dú)猓赜命S芪重視元?dú)?，重用黃芪：黃芪最多的用量，如止瀉調(diào)中湯高達(dá) 240 g，最少用量助陽止癢湯也有 3O g。補(bǔ)陽還五湯，重用黃芪 120 g來補(bǔ)氣，氣行則血行，紅花、桃仁、赤芍各 3 g，以達(dá)到血行而載氣的目的。方藥特點(diǎn)方藥特點(diǎn)活血化瘀基礎(chǔ)用藥活血化瘀基礎(chǔ)用藥王清任自創(chuàng)活血化瘀方劑中，直接以“活血”、“逐瘀”命名的就有8首，與著名的補(bǔ)陽還五湯構(gòu)成了活血化瘀法的基礎(chǔ)方劑?；钛龇ɑ窘M方：桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸?；钛龌A(chǔ)用藥活血化瘀基礎(chǔ)用藥桃仁：走肝經(jīng)，破蓄血，逐月水及遍身疼痛，四肢木痹

7、，兼疏膚腠之瘀紅花：入肝經(jīng)而破瘀血，活血潤(rùn)燥。入肺經(jīng)消腫止痛。川芎：為少陽引經(jīng)，入手、足厥陰氣分，乃血中氣藥。上行頭目，下行血海，搜風(fēng)散瘀，止痛調(diào)經(jīng)。赤芍：瀉肝火，散惡血，治腹痛堅(jiān)積，血痹疝瘕，經(jīng)閉腸風(fēng)，癰腫目赤。當(dāng)歸：其味甘而重，專能補(bǔ)血；其氣輕而辛，故又能行血。補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥。 名名 方方 解解 析析u王清任認(rèn)為，“人行坐動(dòng)轉(zhuǎn)，全仗元?dú)狻?，“元?dú)饧刺摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。u當(dāng)元?dú)馓澨摀p至五成時(shí)，“無氣則不能動(dòng)，不能動(dòng)，名曰半身不遂”，而出現(xiàn)“半身不遂，口眼歪斜，語言謇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數(shù)，遺尿不禁”。u故重用黃芪以補(bǔ)元?dú)?，藥?/p>

8、用至四兩，占全方重量的五分之四強(qiáng)。方以桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍活血化瘀，并輔以搜風(fēng)通絡(luò)之地龍，諸藥合用，氣行血行，瘀血得除。 益氣活血益氣活血補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)陽還五湯u解毒活血湯霍亂u以上吐下瀉轉(zhuǎn)筋為主癥的霍亂，是“瘟毒自口鼻入氣管，由氣管達(dá)于血管，將氣血凝結(jié)，壅塞津門，水不得出”所致，故“以解毒活血湯治之，活其血，解其毒”。u通經(jīng)逐瘀湯、會(huì)厭逐瘀湯-痘瘡u治痘需“知瘟毒巢穴在血，若辨明瘟毒輕重，血之通滯，氣之虛實(shí)，立救逆痘于反掌之間”。“痘不行漿，皆因血管內(nèi)有溫毒燒煉，血凝阻塞血之道路”，故用通經(jīng)逐瘀湯治之。而出痘飲水即嗆者，是因“溫毒燒煉會(huì)厭，血凝不能蓋嚴(yán)氣門”，故需“化開會(huì)厭中瘀血，其嗆

9、立止”。 解毒活血解毒活血解毒活血湯解毒活血湯u通竅活血湯治療頭面、五官、周圍血管之瘀血。u王清任用“通竅活血湯，以通血管”，他說：“耳孔內(nèi)小管通腦，管外有瘀血，靠擠管閉，故耳聾?！惫视猛ǜ[活血湯治療“久聾，頭痛，酒糟鼻”，頭面上部五官七竅之瘀血癥。u現(xiàn)多用治腦震蕩、流行性乙型腦炎后遺癥，以及內(nèi)分泌紊亂、脫發(fā)等。u方中赤芍、川芎行血活血；桃仁、紅花活血通絡(luò)；蔥、姜通陽；麝香開竅；黃酒通絡(luò)；佐以大棗緩和芳香辛竄藥物之偏性。方中主藥麝香味辛性溫，功專開竅通閉，取老蔥、鮮姜、黃酒辛散升騰，載諸藥上達(dá)巔頂通絡(luò)開竅，通利氣血運(yùn)行的道路，使赤芍、川芎、桃仁、紅花更能發(fā)揮活血通絡(luò)的作用。 通竅活血通竅活血通

10、竅活血湯通竅活血湯u“膈膜以上，滿腔皆血，故名血府”。u膈膜以上，心、肺、宗氣所聚，全身氣血運(yùn)行之始。故血府逐瘀湯證，癥狀復(fù)雜，涉及發(fā)熱、頭痛、胸痛、心悸、失眠、呃逆等諸多癥狀。u王清任亦云：“血府血瘀，血管必瘀?！?由此可見，血府血瘀，非單指“膈以上”，亦指血脈之瘀。氣機(jī)郁滯，多源于情志所傷，而肝心之氣最易郁滯，治宜調(diào)理氣機(jī)，活血化瘀。u方中桃紅四物湯養(yǎng)血活血化瘀，合疏暢氣機(jī)、調(diào)和肝脾之四逆散，更伍桔梗載藥上達(dá)，牛膝導(dǎo)瘀下行，升降相宜，以通全身之氣血。 行氣活血行氣活血血府逐瘀湯血府逐瘀湯u膈下逐瘀湯主治膈膜以下肚腹積塊等癥。u王清任認(rèn)為，肚腹“結(jié)塊者，必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱

11、則煎熬成塊”，需行氣破瘀。u方中以桃紅四物湯去生地，又加牡丹皮清熱涼血化瘀；五靈脂、延胡索破血逐瘀；伍香附辛散苦降，不寒不熱，能通行十二經(jīng)脈；烏藥辛開溫通，行氣止痛，溫腎散寒，二者伍用，直奔下焦 ，理肝腎之氣滯，用于肚腹血瘀之證；甘草調(diào)和諸藥。 行氣活血行氣活血膈下逐瘀湯膈下逐瘀湯u王清任評(píng)價(jià)此方能“去疾、種子、安胎，盡善盡美，去疾、種子、安胎，盡善盡美，真良善方也真良善方也”，廣泛應(yīng)用于女性少腹疼痛、脹滿、積塊、崩漏、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等，并稱“皆能治之，效不可盡述”。u王清任運(yùn)用此方治療不孕癥，“種子如神”。又可安胎，治療小產(chǎn)、滑胎，是因“子宮之內(nèi)，先有瘀血占其地”，故需“將子宮內(nèi)瘀血化凈，小

12、兒身長(zhǎng)有容身之地，斷不致再小產(chǎn)”。婦科疾病，多因情志失暢、風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵及飲食勞倦等，終可致血瘀內(nèi)阻。u少腹逐瘀湯方取金匱要略中溫經(jīng)湯之意，合失笑散而成。方中赤芍藥、當(dāng)歸、川芎、紅花、蒲黃、五靈脂、延胡索活血化瘀，散結(jié)止痛；方中加用炮姜溫散胞宮寒邪，小茴香溫經(jīng)散寒止痛，官桂氣厚純陽，益火消陰，三藥合用重在溫散沖任。 溫經(jīng)活血溫經(jīng)活血少腹逐瘀湯少腹逐瘀湯此方更言險(xiǎn)而不險(xiǎn)之妙。孕婦三個(gè)月前后，無故小產(chǎn)，醫(yī)書頗多滋陰養(yǎng)血、健脾養(yǎng)胃、安胎保胎，效方甚少。不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，胎至三月再長(zhǎng)，其內(nèi)無容身之地，胎病靠擠，血不能入胎胞，從傍流而下，故先見血。血既不入胎胞，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)。如曾經(jīng)三月前后小

13、產(chǎn)，或連傷三、五胎，今又懷胎，至兩個(gè)月前后，將此方服三、五付，或七，八付，將子宮內(nèi)瘀血化凈，小兒身長(zhǎng)有容身之地，斷下致再小產(chǎn) 。若已經(jīng)小產(chǎn)，將此方服三、五付，以后成胎，可保無事，此方去疾、種子、安胎 ，盡善盡美，真良善方也。 (醫(yī)林改錯(cuò)少腹逐瘀湯說)u王清任立“痹癥有瘀血說”，認(rèn)為：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身痛，總名曰痹癥。”遵素問痹論“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，辨因予以“溫?zé)岚l(fā)散”、“利濕降火”、“滋陰”諸法，而治療無效者，是因邪入血管形成“已凝之血”，當(dāng)用活血化瘀法與祛風(fēng)祛濕藥物結(jié)合運(yùn)用才能取效。若能“明此義，治痹癥何難”。u身痛逐瘀湯方中桃仁、紅花、赤芍藥、當(dāng)歸活血化瘀，加五靈脂、

14、沒藥以活血止痛，伍牛膝、秦艽、羌活、香附祛風(fēng)勝濕，通痹止痛。 除痹活血除痹活血身痛逐瘀湯身痛逐瘀湯血府血府逐瘀用桃紅，四物再加牛桔梗；逐瘀用桃紅，四物再加牛桔梗；柴胡枳殼與甘草，專治胸中血瘀癥。柴胡枳殼與甘草，專治胸中血瘀癥。五逐瘀湯方劑歌訣五逐瘀湯方劑歌訣通竅通竅全憑好麝香，桃紅大棗老蔥姜；全憑好麝香，桃紅大棗老蔥姜；川芎黃酒赤芍藥，表里通經(jīng)第一方。川芎黃酒赤芍藥，表里通經(jīng)第一方。膈下膈下逐瘀桃牡丹，赤芍烏藥元胡甘，逐瘀桃牡丹，赤芍烏藥元胡甘，川芎靈脂紅花殼，香附開郁血亦安。川芎靈脂紅花殼，香附開郁血亦安。少腹少腹茴香與干姜，元胡靈脂沒芎當(dāng)，茴香與干姜，元胡靈脂沒芎當(dāng)，蒲黃官桂赤芍藥，調(diào)經(jīng)種

15、子第一方。蒲黃官桂赤芍藥，調(diào)經(jīng)種子第一方。身痛身痛逐瘀膝地龍，香附羌秦草歸芎，逐瘀膝地龍，香附羌秦草歸芎，五靈桃紅沒藥入，黃芪蒼柏量加減。五靈桃紅沒藥入，黃芪蒼柏量加減?？偨Y(jié)：五大逐瘀湯總結(jié)：五大逐瘀湯分分段段治治瘀瘀通竅-麝香、酒、蔥辛香行散，溫通開竅。胸脅-柴胡、枳殼、桔梗寬胸利膈，通降胸脅之氣。膈下-烏藥、香附、枳殼調(diào)理肝脾，舒肝理氣。少腹-小茴香、官桂以溫通下焦。身痛-牛膝、秦艽、羌活、香附祛風(fēng)勝濕，通痹止痛。用藥特點(diǎn)用藥特點(diǎn)臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用通竅活血湯用于腦外傷頭痛。血府逐瘀湯用于胸痹、心痛。膈下逐瘀湯用于肝硬化、腹腔腫瘤。少腹逐瘀湯用于婦產(chǎn)科瘀血疾患。身痛逐瘀湯用于痹癥日久?？偨Y(jié)：五

16、大逐瘀湯總結(jié)：五大逐瘀湯 醫(yī)案例舉醫(yī)案例舉 清光緒十年玉田縣志載： 有1人夜寢，須用物壓在胸上始能成眠；另1人仰臥就寢，只要胸間稍蓋被便不能交睫，王則用1張藥方，治愈兩癥。 中醫(yī)各家學(xué)說 例例1 胸不任物胸不任物江西巡撫阿霖公，年七十四，夜臥露胸可睡，江西巡撫阿霖公，年七十四，夜臥露胸可睡，蓋一層布則不能睡，已經(jīng)七年召余診之，此蓋一層布則不能睡，已經(jīng)七年召余診之，此方五付痊愈。方五付痊愈。(醫(yī)林改錯(cuò)醫(yī)林改錯(cuò)血府逐瘀湯所治之癥目血府逐瘀湯所治之癥目) 王氏治病重視氣血，此患者年高體弱，夜臥胸王氏治病重視氣血，此患者年高體弱，夜臥胸不任物，延治日久，推知胸中必有血瘀，證乃血瘀不任物，延治日久，推知

17、胸中必有血瘀，證乃血瘀氣滯，胸中窒悶所致，用血府逐瘀湯活血化瘀，血?dú)鉁?，胸中窒悶所致，用血府逐瘀湯活血化瘀，血通氣暢，故病霍然而愈。通氣暢，故病霍然而愈?醫(yī)案例舉醫(yī)案例舉 分析分析 中醫(yī)各家學(xué)說 例例2胸任重物胸任重物一女二十二歲，夜臥令仆婦坐于胸，方睡，已一女二十二歲，夜臥令仆婦坐于胸，方睡，已經(jīng)二年，余亦用此方，三付而愈，設(shè)一齊問病經(jīng)二年，余亦用此方，三付而愈，設(shè)一齊問病源，何以答之。源，何以答之。(醫(yī)林改錯(cuò)醫(yī)林改錯(cuò)血府逐瘀湯所治之癥目血府逐瘀湯所治之癥目) ？ 醫(yī)案例舉醫(yī)案例舉 分析分析 中醫(yī)各家學(xué)說 例例3 道光癸未年，直隸布政司素納公，年道光癸未年，直隸布政司素納公，年六十，因無子

18、甚憂，商之于余。余曰：此易事六十，因無子甚憂，商之于余。余曰：此易事耳，至六月，令其如君服此方，每月五付，至耳，至六月，令其如君服此方，每月五付，至九月懷孕，至次年甲申六月二十二日生少君，九月懷孕，至次年甲申六月二十二日生少君，今七歲矣。今七歲矣。(醫(yī)林改錯(cuò)醫(yī)林改錯(cuò)少腹逐瘀湯說少腹逐瘀湯說) 醫(yī)案例舉醫(yī)案例舉 醫(yī)案例舉醫(yī)案例舉 中醫(yī)各家學(xué)說 此案雖沒說明原因，從投以少腹逐瘀湯獲此案雖沒說明原因，從投以少腹逐瘀湯獲效可推知為寒滯血凝、阻閉胞宮所致不孕。王效可推知為寒滯血凝、阻閉胞宮所致不孕。王氏認(rèn)為子宮內(nèi)如有瘀血內(nèi)阻，則血難聚以成胎。氏認(rèn)為子宮內(nèi)如有瘀血內(nèi)阻，則血難聚以成胎。故取少腹逐瘀湯，以小茴香、干姜、官桂溫經(jīng)故取少腹逐瘀湯，以小茴香、干姜、官桂溫經(jīng)散寒，通達(dá)下焦，元胡、沒藥行氣散瘀；蒲黃、散寒，通達(dá)下焦，元胡、沒藥行氣散瘀；蒲黃、靈脂活血化瘀；當(dāng)歸、川芎、赤芍活血行氣，靈脂活血化瘀；當(dāng)歸、川芎、赤芍活血行氣，散滯調(diào)經(jīng)。寒散瘀祛，沖任通調(diào)而有子。散滯調(diào)經(jīng)。寒散瘀祛，沖任通調(diào)而有子。 分析分析 中醫(yī)各家學(xué)說 頭痛有外感，必有發(fā)熱，惡寒之表癥，發(fā)散可愈；有頭痛有外感，必有發(fā)熱，惡寒之表癥，發(fā)散可愈；有積熱，必舌干、口渴，用承氣可愈；有氣虛，必似痛積熱，必舌干、口渴，用承氣可愈；有氣虛，必似痛不痛，用參耆可愈。查患頭痛者，無表癥，無里癥，不痛，用參耆