惡性青光眼病例分析講訴

1、病例分析病例分析無(wú)錫市人民醫(yī)院 眼科姚勇 傅東紅 朱靖 包欣 鮑迅病例介紹o 高xx，女，69歲 住院號(hào)：11030482o 因左紅痛、視物模糊伴同側(cè)頭痛20天，于2011-05-19 14：00入院。o 入院檢查：n左眼視力0.4 ，混合充血，角膜水腫，前房淺，瞳孔5mm，呈垂直橢圓形，晶體混濁，眼底視盤界清，C/D=0.6，眼壓25mmHgn右眼無(wú)光感，混合充血，角膜水腫伴有大泡，前房淺，瞳孔6mm，晶體混濁明顯，眼底窺不見，眼壓T+2病例介紹o 入院檢查：nUBM：提示為閉角，部分周邊虹膜與角膜黏連n視野：左眼鼻側(cè)部分視野缺損。n房角：左眼窄。o 入院診斷：n左眼閉角型青光眼（急性發(fā)作期

2、）n右眼閉角型青光眼（絕對(duì)期）n雙眼老年性白內(nèi)障UBM病例介紹o 入院治療：n 20%甘露醇靜脈滴注每日一次，n 尼莫克司50mg口服每日二次，n 毛果蕓香堿點(diǎn)眼每1小時(shí)一次，n 噻嗎洛爾點(diǎn)眼每日二次o 第二天左眼前段檢查同入院時(shí)情況，眼壓28mmHgo 2011-05-20，15：00在局麻下行左眼小梁切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前房極淺，不易形成。青光眼術(shù)后術(shù)后第一天術(shù)后第一天o 左眼視力0.3，結(jié)膜充血，濾枕不明顯，o 角膜輕度水腫，前房淺度，o 眼壓25mmHg。o 臨床考慮：惡性青光眼可能o 處理：n局部點(diǎn)阿托品眼藥，激素眼藥，n結(jié)膜下注射地塞米松，n靜脈滴注：地塞米松10mg， 20%甘露醇。

3、o 用藥后半小時(shí)：n角膜水腫緩解，前房淺度，眼壓18mmHg。青光眼術(shù)后術(shù)后第二天術(shù)后第二天o 左眼視力0.2，濾枕不明顯，o 角膜無(wú)明顯水腫，前房淺度，o 眼壓22mmHg。o 眼球A超：眼軸20.05mm，B超：無(wú)脈絡(luò)膜脫落。術(shù)后第三天術(shù)后第三天o 左眼視力0.1，濾枕不明顯，o 角膜水腫，前房淺度，o 眼壓35mmHg。o UBM提示：惡性青光眼。UBM問(wèn)題o 診斷？o 如何處理？o 再手術(shù)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)什么情況？青光眼術(shù)后第五天o 在局麻下行左眼前段玻璃體切除+晶狀體切除+房角分離+前房成形術(shù)。n 術(shù)中在鼻上方位鞏膜切口行直視下前段玻璃體切除。n 15刀角膜2點(diǎn)做輔助切口，前房注入粘彈劑

4、加深前房，3.2mm刀刀10：00透明角膜隧道切口透明角膜隧道切口。n 此時(shí)前房變淺，眼壓升高，再次切除玻璃體，粘彈劑加深前房，在行晶狀體環(huán)形撕囊時(shí)，在行晶狀體環(huán)形撕囊時(shí)，發(fā)現(xiàn)晶體脫位，同時(shí)前房再次變淺，眼壓升高，考慮有考慮有血性脈絡(luò)膜下腔積液可能。血性脈絡(luò)膜下腔積液可能。青光眼術(shù)后第五天n 鼻下方鞏膜穿刺口置入灌注管，抬高灌注瓶，加壓灌注。鞏膜釘塞住鼻上和顳上鞏膜穿刺口。n 約30分鐘后，顳下方位鞏膜切開排除脈絡(luò)膜下液體，停止手術(shù)操作。n ，見脫離脈絡(luò)膜已基本平伏。n 在低負(fù)壓條件下，后路法完整切除晶狀體，清除清除玻璃體積血玻璃體積血，檢查無(wú)明顯視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜脫離后縫合鞏膜傷口。n 前房注入

5、粘彈劑分離房角。玻璃體腔注射地米。第二次手術(shù)后o 術(shù)后第一天：n視力+16.0D0.02，角膜輕度水腫，前房深度正常，瞳孔7mm，眼壓17mmHg。視盤顳側(cè)視網(wǎng)膜上有片狀出血，整個(gè)視網(wǎng)膜平伏。o 術(shù)后第二天：n視力+16D0.05，角膜水腫，前房略淺，眼壓30mmHg。給于激素，甘露醇全身應(yīng)用，局部點(diǎn)阿托品眼藥等治療。o 術(shù)后第七天：n視力+16D0.2，角膜清，前房深度正常，瞳孔散大，眼底未見視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜脫離。眼壓20mmHg。診斷：惡性青光眼o 病理機(jī)制n 睫狀環(huán)阻滯： 睫狀體的腫脹或肥大、前轉(zhuǎn)，晶狀體懸韌帶松弛，睫狀突與晶狀體赤道部接觸，導(dǎo)致晶狀體虹膜膈前移，一方面瞳孔緣被晶狀體前部緊

6、緊頂住，另一方面虹膜整個(gè)被推向小梁網(wǎng)和角膜，關(guān)閉房角，致使前房極淺或消失。診斷：惡性青光眼o 病理機(jī)制n 房水循環(huán)迷路： 房水在睫狀突、晶狀體赤道部和前玻璃體界面的附近向前流動(dòng)受阻（睫狀環(huán)阻滯），返流向后進(jìn)入玻璃體腔或玻璃體后間隙積聚（房水引流錯(cuò)向），玻璃體內(nèi)壓力增高，又進(jìn)一步頂推晶狀體虹膜膈向前，加重睫狀環(huán)阻滯，產(chǎn)生惡性循環(huán)。o 睫狀環(huán)阻滯與房水迷路引起約各占50%。病因o 內(nèi)因：n 解剖缺陷小眼球、遠(yuǎn)視眼。 n 遠(yuǎn)視眼調(diào)節(jié)過(guò)度睫狀肌肥厚,睫狀突旋前 病因o 外因：n 藥物因素：睫狀肌收縮睫狀體前移與晶體赤道部接觸n 炎癥因素：睫狀體痙攣、充血水腫，睫狀突與晶體赤道部接觸。n 手術(shù)因素：o

7、操作損傷大，刺激睫狀體，導(dǎo)致睫狀體痙攣、充血水腫o 影響前后房交通，如小眼球中植入大直徑人工晶狀體，o 炎癥性瞳孔閉鎖，虹膜與IOL、與玻璃體前界膜o 術(shù)中眼壓驟然下降，玻璃體突然膨脹沖擊晶體，懸韌帶斷裂，使晶狀體前移，導(dǎo)致瞳孔阻滯。 臨床表現(xiàn)的特征前房變淺消失，眼壓不斷升高o 用縮瞳劑后o 前部葡萄膜炎o(hù) 虹膜激光術(shù)后o 內(nèi)眼手術(shù)后 鑒別診斷o 瞳孔阻滯性青光眼：n可以通過(guò)周邊虹膜切除（開）術(shù)后，前房加深來(lái)加以區(qū)別。o 脈絡(luò)膜上腔出血：n可發(fā)生在手術(shù)中或手術(shù)后數(shù)天內(nèi)，如量多可造成淺前房和高眼壓，眼底、UBM和B超檢查可明確UBM如何早期發(fā)現(xiàn)？o 術(shù)后淺前房的觀察n UBM的診斷價(jià)值：o 顯示

8、房角關(guān)閉、晶狀體前移、虹膜與角膜和晶狀體接觸，睫狀體水腫， 睫狀突旋前。 n A超檢查：o 通過(guò)測(cè)量眼軸長(zhǎng)度來(lái)幫助判斷眼球大小。n B超檢查：o 檢查玻璃體內(nèi)是否有水囊樣的改變。UBM如何處理？o 藥物治療：（最基本的）藥物治療：（最基本的）n 睫狀肌麻痹劑：o 藥物：1%阿托品滴眼液qid，夜間用眼膏o 機(jī)理：松弛睫狀肌，加強(qiáng)晶狀體懸韌帶的張力，使晶狀體后移。n 降眼壓藥物：o 高滲脫水劑，可以使玻璃體脫水濃縮。o 碳酸酐酶抑制劑，減少房水生成。n 皮質(zhì)類固醇：o 用法：局部或全身應(yīng)用，o 機(jī)理：減少組織水腫和炎癥反應(yīng)，可以促進(jìn)睫狀環(huán)阻滯的解除。 如何處理？o 若藥物治療后前房形成、眼壓正常

9、，則可逐次減去各種用藥：n 先停藥高劑，n 再停碳酸酐酶抑制劑，n 而睫狀肌麻痹劑應(yīng)持續(xù)一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間。o 如果藥物治療45天后無(wú)效時(shí)：n 可考慮手術(shù)治療。 如何處理？o 激光治療：激光治療：n 在無(wú)晶狀體眼、人工晶體眼可用YAG激光作晶狀體后囊膜及玻璃體前界膜的切開治療，利于玻璃體內(nèi)積液的向前引流。n 也可直視或經(jīng)房角鏡或經(jīng)眼內(nèi)窺鏡作睫狀突的氬激光光凝，使其皺縮而解除阻滯。如何處理？o 手術(shù)治療：手術(shù)治療：n 抽吸玻璃體積液術(shù)；n 玻璃體穿刺放液及前房成形術(shù)；n 晶狀體玻璃體切除術(shù)：（這是根治的方法）這是根治的方法）o 將晶狀體后囊膜、玻璃體前部皮質(zhì)和前界膜完全切除手術(shù)時(shí)注意點(diǎn)o 前房穿刺：

10、由于前房極淺，穿刺時(shí)注意不能損壞周圍組織。o 玻璃體手術(shù)：切除要全面，包括玻璃體基底部。o 晶狀體手術(shù)：晶狀體后囊要切開o 術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)：n 嚴(yán)重脈絡(luò)膜滲漏，n 脈絡(luò)膜暴發(fā)出血，n 玻璃體積血，n 繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)o 青光眼術(shù)前觀察眼壓不仔細(xì)，沒(méi)有思考眼壓不降的原因o 匆忙手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備考慮欠全面，未及時(shí)抗炎治療o(wú) 術(shù)中發(fā)現(xiàn)前房不易形成，未及時(shí)考慮到有惡性青光眼可能，故術(shù)中術(shù)后也未在第一時(shí)間處理。o 惡性青光眼手術(shù)后，同樣不能忘記還有惡青發(fā)生的可能。給我們的警示o 術(shù)前：n要認(rèn)真注意觀察病情，不忽視每一個(gè)細(xì)節(jié)，特別時(shí)對(duì)待獨(dú)眼的患者。o 術(shù)中：n對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的不正常的情況要認(rèn)真分析，并及時(shí)給予正確的處理。o 術(shù)后：n及時(shí)積極的治療，對(duì)可能出現(xiàn)的不良情況要有處理預(yù)案。必要時(shí)再次手術(shù)。o 第二次手術(shù)：n二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，術(shù)前準(zhǔn)備需更充分，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和果斷解決問(wèn)題，盡可能避免更大的傷害發(fā)生。防治策略o 不讓發(fā)生：不讓發(fā)生： 重在預(yù)防防患于未然！o 可能發(fā)生：可能發(fā)生： 重在早期處理及時(shí)將其消滅在萌芽階段！o 已經(jīng)發(fā)生：已經(jīng)發(fā)生： 重在聯(lián)合治療涉及青光眼、白內(nèi)障以及玻璃體等亞專業(yè)的協(xié)同合