民勤縣協(xié)和醫(yī)院多發(fā)性肌炎

1、多發(fā)性肌炎治療現(xiàn)狀民勤縣協(xié)和醫(yī)院趙伯元多發(fā)性肌炎 是一種亞急性至慢性起病表現(xiàn)為對稱性肢帶肌、頸和咽部肌肉無力為特征的骨骼肌非化膿性炎性疾病。定義 多發(fā)性肌炎為一組以肌肉的炎癥為特征、常伴有肌纖維變性的臨床綜合征。 如除肌肉炎癥外,同時有皮膚損害,則稱為皮肌炎。分類 成人多發(fā)性肌炎 成人皮肌炎 兒童及青少年肌炎 伴發(fā)于結(jié)締組織病的皮肌炎與多肌炎 伴發(fā)于惡性腫瘤的皮肌炎與多肌炎 藥物誘發(fā)的皮肌炎與多肌炎分類(Bohan和Pepter5型分類法) 型-原發(fā)性，典型的特發(fā)的多發(fā)性肌炎； 型-原發(fā)性，典型的特發(fā)的皮肌炎； 型-皮肌炎（或多發(fā)性肌炎）伴惡性腫瘤； 型-兒童型皮肌炎（或多發(fā)性肌炎）伴血管炎；

2、 型-多發(fā)性肌炎或皮肌炎伴系統(tǒng)性結(jié)締組織病（重疊綜合征）流行病學(xué) 各年齡組均可發(fā)病,似乎在5-14及45-65歲之間有二年發(fā)病高峰.有報告女性患者較男性多見.各國之間發(fā)病率報道略有差異.以色列報告年發(fā)病率為0.218/10萬人口,英國11北部為0.3/10萬.美國北部尼蘇達(dá)州羅切斯特市為0.6/10萬,而南部的的田納西州為0.5/10萬.黑人女性發(fā)病為1.8/10萬.中國目前尚缺乏系統(tǒng)的流行病學(xué)調(diào)查.遺傳因素 大多數(shù)報告本病為散發(fā),但亦偶有家族性多肌炎及皮肌炎的報告.某些報告認(rèn)為與HLA組型有一定關(guān)系.例如Cumming等(1977)報告成人結(jié)締組織病伴皮肌炎時,HLA-B的頻率從正常對照的8

3、%上升至40%.單純的多肌炎時,HLA-B8從對照的28%上升至44%.Hirsch等(1981)則發(fā)現(xiàn)白人的多肌炎HLA-B8及HLA-DR3頻率增高,而黑人則HLA-B7及HLA-DRW8頻率增高.從這些報告可見其結(jié)果并不一致,亦提示肌炎及皮肌炎病原上的可能異質(zhì)性.病因和發(fā)病機理 不甚明了?？梢伞⑸胁荒芡耆隙樽陨砻庖咝约膊?。自身免疫性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 能發(fā)現(xiàn)循環(huán)抗體，而這種抗體與疾病的活動相關(guān)，或者能與靶細(xì)胞相結(jié)合。即證實這種抗體是真正的原發(fā)性致病性抗體。 能清楚地識別與抗體直接作用的靶抗原，甚至可以將此種靶抗原純化分離出來。 用此種抗原造成的動物模型，可以產(chǎn)生致病性抗體。 此種動物模型的

4、病理學(xué)改變，應(yīng)與人類相對應(yīng)的的疾病十分相似。臨床表現(xiàn) 多肌炎及皮膚炎通常系亞急性發(fā)病,但亦可能呈急性或隱潛發(fā)病而缺乏可以觀察的先驅(qū)癥狀.最早的主訴常是雙側(cè)肩胛帶肌肉的力弱,除慢性病例外,一般其力弱程度與肌肉萎縮不成比例.在較急性發(fā)作的病例,肌肉疼痛或壓痛很常見.肌肉疼痛部位上肢較下肢為多見.疾病近一步發(fā)展,可發(fā)生頸肌力弱及吞咽困難,甚可影響呼吸肌,面肌及眼外肌較少受累.偶可面肩肱及遠(yuǎn)端肌受累為主.臨床表現(xiàn) 約13患者可并發(fā)皮膚損害,急性期表現(xiàn)為皮下組織水腫伴紅斑,部位主要在眶周、口周、頰部及前頸和胸部，以及四肢的伸側(cè)面，典型表現(xiàn)為面部的蝶形斑。隨之，這些損害成為瘢痕、色素沉著或皮膚的脫色素斑。

5、 心臟損害包括節(jié)律失調(diào)、房室傳導(dǎo)阻滯，束支傳導(dǎo)阻滯等。完全的傳導(dǎo)阻滯可導(dǎo)致暈厥、甚或采用起搏器。充血性心力衰竭亦非罕見的并發(fā)癥。G等認(rèn)為心臟的受累，并非疾病的發(fā)展嚴(yán)重的證據(jù)，任何階段均可出現(xiàn)。臨床表現(xiàn) 肺部可并發(fā)間質(zhì)性肺炎、肺纖維化。 有時可并發(fā)食道及胃腸功能低下，導(dǎo)致患者吞咽費力及吸收功能不良。 即使不合并硬皮病，也有一些出現(xiàn)R現(xiàn)象。約2550%可有關(guān)節(jié)疼痛。輔助檢查 最有幫助的當(dāng)屬血清中的肌肉酶（肌酸激酶，醛縮酶等）、肌電圖及肌肉活檢。血清酶 屬非特異性，但 高低常能反映肌肉病變的嚴(yán)重程度。 最有用處的是磷酸肌酸激酶、醛縮酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶。 當(dāng)肌纖維變性或其膜受到損害時，這些酶就從肌纖維中釋

6、放出來。 PMDM的急性期或亞急性期，酶通常升高，而在緩解期，則酶常正常。血清酶 以肌酸激酶最敏感。 CPK以三種同功酶形式出現(xiàn)，BB（中樞神經(jīng)系）MB（心?。㎝M（骨骼?。Ｑ装Y性肌病時，MB及MM均升高。 肌炎時血清的肌紅蛋白亦為肌纖維完整與否的一個敏感指標(biāo)，在某些CPK正常的病人，可發(fā)現(xiàn)增高。因此有助于估計疾病的活動程度并指導(dǎo)治療。血清酶 注意：正常人或PM、DM患者，血清中肌紅蛋白上午9時最高，最高與最低水平之間差距可達(dá)2166%，因而取樣及判定均需注意到時間因素。肌電圖 主要特征性變化為多灶性肌原性改變合并自發(fā)電位。亦即表現(xiàn)為運動單元電位的時限縮短、電壓減低，多相電位的百分率增加?？?/p>

7、見到異常的自發(fā)電位如纖顫電位、正尖波等。 約10%患者肌電圖可正常，可能和肌肉炎癥性改變的多灶性有關(guān)，因此多塊肉及多部位檢查可提高診斷陽性率。肌電圖 定量肌電圖發(fā)現(xiàn)自發(fā)電位常代表疾病活動性的一個有意義的指標(biāo)。 最好在血清酶學(xué)檢查之后； 部位亦不應(yīng)是準(zhǔn)備作肌肉活檢的部位，以免針電極對肌肉組織的損傷造成病理判斷上的困難。肌活檢 開放式活檢：可以獲得較大塊的標(biāo)本，較具有代表性。 針吸活檢：便于患者接受，易于多部位多次數(shù)活檢。病理改變(光鏡) 節(jié)段性肌肉壞死、再生、單核細(xì)胞浸潤（血管周圍及束間），伴發(fā)或不伴發(fā)束周肌萎縮。 常見單個肌纖維壞死，一些非壞死性肌纖維有T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤。 不同臨床亞型的病

8、例組織學(xué)差異頗大。 急性爆發(fā)性病例炎癥改變反而不明顯或沒有炎癥細(xì)胞浸潤。 亞急性和慢性患者最特征的是束周萎縮。 晚期肌纖維破壞消失完全被纖維組織取代，但脂肪組織取代者少見。病理改變（電鏡） 非特異性的：灶性肌原纖維崩解、Z線水紋狀、異常線粒體和肌質(zhì)網(wǎng)等。 特征性病變：淋巴細(xì)胞緊貼在肌漿膜上，認(rèn)為這是淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免役機制引起肌纖維的損害。 某些病例出現(xiàn)特有的形態(tài)結(jié)構(gòu)：纖維和血管內(nèi)皮細(xì)胞中類結(jié)晶包涵體和病毒樣包涵體結(jié)構(gòu)。診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用Hudgson等（1984）所修改的Bohan等于1975年提出的標(biāo)準(zhǔn)。 1.進行性，對稱性的近端肢帶肌及頸屈肌力弱，肌力弱的進展常超過數(shù)周或數(shù)月，伴發(fā)或不伴

9、發(fā)肌肉疼痛；伴發(fā)或不伴發(fā)皮膚損害。 2.血清肌酶譜升高尤其CPK的升高。 3.多灶性肌病性肌電圖改變（低電壓，短時限，多相運動單元電位）伴有或不伴有插入電位的延長或自發(fā)電位。診斷 4.肌肉活檢顯示：節(jié)段性肌肉壞死、再生、單核細(xì)胞浸潤（血管周圍及束間），伴發(fā)或不伴發(fā)束周肌萎縮。 上述4條標(biāo)準(zhǔn)全部符合可肯定診斷，不合并皮膚損害者為多發(fā)性肌炎，合并皮膚損害者為皮肌炎。3條符合者為可能診斷，2條符合者為可疑診斷，1條者不能診斷。 診斷后應(yīng)進一步區(qū)分亞型。鑒別診斷 激素性肌?。涸趹?yīng)用大劑量激素時有可能發(fā)生。力弱常隱漸發(fā)生，近端為重，常先累及下肢的骨盆帶，可有肌肉疼痛，易合并骨折，血清酶常正常，EMG很少見PM時的纖顫電位有助于鑒別。 包涵體肌炎：可符合Bohan的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對激素?zé)o良好反應(yīng)，酶中度增高2-7倍。電鏡發(fā)現(xiàn)胞漿內(nèi)或核內(nèi)包涵體。治療 公認(rèn)首選糖皮質(zhì)激素。 多數(shù)主張采用半衰期短的藥物，初起時采用較大劑量，例如成年型PM6080/日強的松，68周后可漸減至4060，再維持應(yīng)用約3月左右可逐漸減至維持量。 第一年維持量約1015/日。 第二年可少于10/日，或隔日療法。 大劑量激素68周無效時給予免疫抑制劑。 急性期及特別嚴(yán)重的病例初大劑量甲潑尼龍沖擊療法（1滴注2小時以上，連續(xù)3天）。治療 激素治療失敗的可能原因：初始劑