化膿性關(guān)節(jié)炎查房

1、 湖北省婦幼醫(yī)院小兒骨科湖北省婦幼醫(yī)院小兒骨科 李楊李楊化膿性骨關(guān)節(jié)感染化膿性骨關(guān)節(jié)感染主要內(nèi)容病史匯報(bào)病史匯報(bào)定義定義病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療原則治療原則VSDVSD引流護(hù)理引流護(hù)理技術(shù)技術(shù) 護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題 CPMCPM機(jī)關(guān)節(jié)機(jī)關(guān)節(jié)訓(xùn)練訓(xùn)練 護(hù)理評(píng)護(hù)理評(píng)估估 護(hù)理討護(hù)理討論論病案匯報(bào)病案匯報(bào)黃鎮(zhèn)黃鎮(zhèn) 男，男，1111歲，系右膝摔傷歲，系右膝摔傷8 8天疼痛伴活動(dòng)受限、紅腫天疼痛伴活動(dòng)受限、紅腫5 5天近日加天近日加重，門診擬重，門診擬“右膝化膿性關(guān)節(jié)炎、敗血癥？右膝化膿性關(guān)節(jié)炎、敗血癥？”于于20152015年年1 1月月1313日日入住我科。入住我科。入院時(shí)精神萎靡，入院時(shí)精神萎靡，

2、T T：38.838.8 P P：100100次次/ /分分 R R：2020次次/ /分。右膝紅、分。右膝紅、腫、熱、痛，浮髕試驗(yàn)（腫、熱、痛，浮髕試驗(yàn)（+ +），有外傷史，無(wú)風(fēng)濕家族病史。），有外傷史，無(wú)風(fēng)濕家族病史。體檢：右小腿上段及膝關(guān)節(jié)紅腫，局部皮膚膚溫高，并觸及一約體檢：右小腿上段及膝關(guān)節(jié)紅腫，局部皮膚膚溫高，并觸及一約7 7* *7cm7cm包塊，有波動(dòng)感，壓痛、右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限，足背動(dòng)包塊，有波動(dòng)感，壓痛、右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。脈搏動(dòng)存在。知識(shí)點(diǎn)：知識(shí)點(diǎn)：浮髕試驗(yàn)浮髕試驗(yàn)病案匯報(bào)病案匯報(bào)1 1月月1414日日8 8：30am30am在全麻下行在全麻下行“右

3、膝關(guān)節(jié)腔膿腫清理右膝關(guān)節(jié)腔膿腫清理+ +灌洗術(shù)灌洗術(shù)”，術(shù)中置，術(shù)中置VSDVSD負(fù)壓引流管，于負(fù)壓引流管，于11:30am11:30am返回病房。術(shù)區(qū)置沖洗管及負(fù)壓引流管各返回病房。術(shù)區(qū)置沖洗管及負(fù)壓引流管各2 2根，沖洗管接根，沖洗管接0.9%NS500ml+0.9%NS500ml+慶大慶大8 8萬(wàn)萬(wàn)U U持續(xù)沖洗，右膝傷口予以持續(xù)沖洗，右膝傷口予以VSDVSD透透明膜覆蓋，膝下墊軟墊抬高。術(shù)后醫(yī)囑予生命體征監(jiān)測(cè)明膜覆蓋，膝下墊軟墊抬高。術(shù)后醫(yī)囑予生命體征監(jiān)測(cè), ,吸氧、抗炎、吸氧、抗炎、消腫、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。消腫、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。 1 1月月14-1614-16日間斷發(fā)熱，最高達(dá)

4、日間斷發(fā)熱，最高達(dá)39.139.1, ,遵醫(yī)囑予降溫措施，遵醫(yī)囑予降溫措施，1515日抗生素改日抗生素改用倍塞他后用倍塞他后1 1月月1717日體溫逐步正常。日體溫逐步正常。VSDVSD持續(xù)傷口沖洗引流五天，持續(xù)傷口沖洗引流五天，1 1月月1919日全麻行右膝日全麻行右膝VSDVSD裝置拆除裝置拆除+ +傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。 1 1月月2121日開(kāi)始行日開(kāi)始行CPMCPM機(jī)關(guān)節(jié)訓(xùn)練，訓(xùn)練配合。機(jī)關(guān)節(jié)訓(xùn)練，訓(xùn)練配合。 1 1月月2929日出院，出院時(shí)右膝周圍紅腫熱痛消失，傷口一期愈合，縫線未拆日出院，出院時(shí)右膝周圍紅腫熱痛消失，傷口一期愈合，縫線未拆, ,右膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)達(dá)右膝關(guān)

5、節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)達(dá)8080。浮髕試驗(yàn)浮髕試驗(yàn)浮髕試驗(yàn)浮髕試驗(yàn): :確定確定膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)損傷時(shí)是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。損傷時(shí)是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。 正常膝內(nèi)有液體約正常膝內(nèi)有液體約5ml5ml，當(dāng)關(guān)節(jié)積液達(dá)到或超過(guò)，當(dāng)關(guān)節(jié)積液達(dá)到或超過(guò) 50ml50ml時(shí)，浮髕試驗(yàn)為陽(yáng)性，提示關(guān)節(jié)內(nèi)有中等量積液。時(shí)，浮髕試驗(yàn)為陽(yáng)性，提示關(guān)節(jié)內(nèi)有中等量積液。 如果積液量太大，會(huì)出現(xiàn)如果積液量太大，會(huì)出現(xiàn)髕骨髕骨下沉，浮髕試驗(yàn)也是陰性。下沉，浮髕試驗(yàn)也是陰性。檢查方法：患腿檢查方法：患腿膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)伸直，放松股四頭肌，檢查者一手伸直，放松股四頭肌，檢查者一手?jǐn)D擠壓壓髕上囊，使關(guān)節(jié)液積聚于髕骨后方，另一手食指輕壓髕髕上囊，使關(guān)節(jié)

6、液積聚于髕骨后方，另一手食指輕壓髕骨，如有骨，如有浮動(dòng)浮動(dòng)感覺(jué)，即能感到髕骨碰撞股骨髁的碰擊聲；感覺(jué)，即能感到髕骨碰撞股骨髁的碰擊聲；松壓則髕骨又浮起，則為陽(yáng)性。松壓則髕骨又浮起，則為陽(yáng)性。 病案匯報(bào)病案匯報(bào)部分實(shí)驗(yàn)室檢查部分實(shí)驗(yàn)室檢查日期日期白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白血紅蛋白C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白血沉血沉1.1324.124.73120118571.1517.334.8512756.3421.1913.444.3112916.8371.216.254.261361.701.14號(hào)術(shù)中分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌1.18號(hào)血培養(yǎng)5天為無(wú)菌生長(zhǎng)概念概念化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)的化

7、膿性感染。常繼發(fā)于敗血癥、手術(shù)感染、關(guān)節(jié)內(nèi)注射、關(guān)節(jié)火器傷等致病菌金葡菌最常見(jiàn)(占85)，其次：乙型鏈球菌 白色葡萄球菌、肺炎球菌、腸道桿菌等好發(fā)人群兒童、老年體弱、慢性關(guān)節(jié)炎疾病患者好發(fā)部位負(fù)重關(guān)節(jié)（膝、髖、肘、肩、踝關(guān)節(jié)）血源性傳播血源性傳播直接蔓延直接蔓延關(guān)節(jié)開(kāi)放性損傷關(guān)節(jié)開(kāi)放性損傷醫(yī)源性醫(yī)源性化膿性骨關(guān)節(jié)炎化膿性骨關(guān)節(jié)炎病細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)途徑細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)途徑病理分期病理分期Add Your TextAdd Your TextAdd Your Text漿液性滲出期漿液性滲出期漿液纖維素性滲出期漿液纖維素性滲出期膿性滲出期膿性滲出期病理分三期分三期漿液性滲出期漿液性滲出期 滑膜充血水腫、白細(xì)滑

8、膜充血水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)，大量淡黃色胞浸潤(rùn)，大量淡黃色漿液滲出；滲出液含漿液滲出；滲出液含有大量白細(xì)胞。軟骨有大量白細(xì)胞。軟骨無(wú)破壞，治療及時(shí)，無(wú)破壞，治療及時(shí)，無(wú)功能障礙無(wú)功能障礙，為可逆，為可逆期。期。病病 理理漿液纖維素性滲出期漿液纖維素性滲出期 炎癥加重，滲出液增多炎癥加重，滲出液增多、混濁，細(xì)菌量增加；、混濁，細(xì)菌量增加；可見(jiàn)纖維蛋白且附著于可見(jiàn)纖維蛋白且附著于軟骨上；白細(xì)胞釋放大軟骨上；白細(xì)胞釋放大量溶酶體，協(xié)同破壞軟量溶酶體，協(xié)同破壞軟骨基質(zhì)；部分軟骨遭受骨基質(zhì)；部分軟骨遭受不可逆毀損，不可逆毀損，部分功能部分功能障礙障礙 病病 理理膿性滲出期膿性滲出期 滲出液為膿性，含有大量滲出

9、液為膿性，含有大量細(xì)菌和膿細(xì)胞，死亡多細(xì)菌和膿細(xì)胞，死亡多核粒細(xì)胞釋放蛋白分解核粒細(xì)胞釋放蛋白分解酶；炎癥侵犯至軟骨下酶；炎癥侵犯至軟骨下骨質(zhì)，滑膜、軟骨均破骨質(zhì)，滑膜、軟骨均破壞；關(guān)節(jié)周圍有蜂窩織壞；關(guān)節(jié)周圍有蜂窩織炎；病變?yōu)椴豢赡嫘?，炎；病變?yōu)椴豢赡嫘裕瑖?yán)重關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙病病 理理引起關(guān)節(jié)脫位機(jī)理引起關(guān)節(jié)脫位機(jī)理臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)既往史：常有外傷誘發(fā)病史，起病急驟既往史：常有外傷誘發(fā)病史，起病急驟全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、抽搐驚厥，甚至譫妄昏迷全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、抽搐驚厥，甚至譫妄昏迷局部表現(xiàn)：急起疼痛、功能障礙局部表現(xiàn)：急起疼痛、

10、功能障礙 淺表者：淺表者： 紅、腫、熱、劇痛，關(guān)節(jié)半屈曲位紅、腫、熱、劇痛，關(guān)節(jié)半屈曲位 深部者：紅腫熱不明顯，關(guān)節(jié)屈曲外旋外展位深部者：紅腫熱不明顯，關(guān)節(jié)屈曲外旋外展位 關(guān)節(jié)腔積液：膝關(guān)節(jié)最明顯，髕上囊隆起，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性關(guān)節(jié)腔積液：膝關(guān)節(jié)最明顯，髕上囊隆起，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性診斷：局部外傷病史、全身癥狀、局部體征診斷：局部外傷病史、全身癥狀、局部體征 早期診斷體檢、關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查、超聲檢查；早期診斷體檢、關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查、超聲檢查； X X線表現(xiàn)出現(xiàn)晚，不能作為診斷依據(jù)線表現(xiàn)出現(xiàn)晚，不能作為診斷依據(jù)鑒別診斷鑒別診斷：關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)結(jié)核

11、、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎炎輔助檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 ：1 1、血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多。、血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多。 2 2、血沉增快。、血沉增快。 3 3、血培養(yǎng)可陽(yáng)性。、血培養(yǎng)可陽(yáng)性。 4 4、關(guān)節(jié)滑液檢查：是診斷的關(guān)鍵，宜盡早進(jìn)行、關(guān)節(jié)滑液檢查：是診斷的關(guān)鍵，宜盡早進(jìn)行滑液為漿液性或膿性，白細(xì)甩總數(shù)常大于滑液為漿液性或膿性，白細(xì)甩總數(shù)常大于5050109/L109/L，甚至高達(dá)甚至高達(dá)100100109200109200109/L109/L，中性粒細(xì)胞大于，中性粒細(xì)胞大于80%80%。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，如為陰性，應(yīng)重作并

12、行厭氧菌培養(yǎng)，同細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，如為陰性，應(yīng)重作并行厭氧菌培養(yǎng)，同時(shí)作藥敏試驗(yàn)。時(shí)作藥敏試驗(yàn)。 輔助檢查輔助檢查x x線表現(xiàn)線表現(xiàn)：早期可見(jiàn)關(guān)節(jié)：早期可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹、積液，關(guān)節(jié)間隙增腫脹、積液，關(guān)節(jié)間隙增寬。以后關(guān)節(jié)間隙變窄，寬。以后關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)疏松破壞，晚軟骨下骨質(zhì)疏松破壞，晚期有增生和硬化。關(guān)節(jié)間期有增生和硬化。關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生纖維性或骨隙消失，發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直，有時(shí)尚可見(jiàn)骨骺性強(qiáng)直，有時(shí)尚可見(jiàn)骨骺滑脫或病理性關(guān)節(jié)脫位?；摶虿±硇躁P(guān)節(jié)脫位。CT,MRICT,MRI及超聲檢查及超聲檢查，可及，可及早發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔滲液早發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔滲液，較之較之X X線照片更為敏感線照片更為敏感。治

13、療原則治療原則全身治療：早期、足量、敏感抗生素應(yīng)用。全身治療：早期、足量、敏感抗生素應(yīng)用。 補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)少量多次輸新鮮血。補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)少量多次輸新鮮血。 增加高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。增加高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。 對(duì)癥處理，如對(duì)癥處理，如高熱時(shí)行物理降溫高熱時(shí)行物理降溫。局部治療局部治療：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素每日一次、積液漸清至積液消失、體溫正常抗生素每日一次、積液漸清至積液消失、體溫正常 局局 部部 制制 動(dòng)動(dòng)（皮牽引）（皮牽引） 關(guān)節(jié)穿刺及沖洗關(guān)節(jié)穿刺及沖洗 關(guān)節(jié)切開(kāi)引流術(shù) 急性期治療 牽牽 引引 關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛練（關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛練（cpmcpm機(jī)訓(xùn)

14、練）機(jī)訓(xùn)練） 晚期矯形手術(shù)：晚期矯形手術(shù)： 關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)截關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)截骨術(shù)、置換骨術(shù)、置換恢復(fù)期治療治療方法治療方法關(guān)節(jié)鏡沖洗清理關(guān)節(jié)鏡沖洗清理直視沖洗、清除病變、留置藥物直視沖洗、清除病變、留置藥物 關(guān)節(jié)腔持續(xù)灌洗關(guān)節(jié)腔持續(xù)灌洗放置進(jìn)放置進(jìn)/ /出管、抗生素液出管、抗生素液3000ml 3000ml 灌洗至出管液清亮無(wú)菌停止灌洗、癥狀體征消退拔引灌洗至出管液清亮無(wú)菌停止灌洗、癥狀體征消退拔引流流關(guān)節(jié)切開(kāi)引流關(guān)節(jié)切開(kāi)引流用于深大關(guān)節(jié)置管灌洗，現(xiàn)少用用于深大關(guān)節(jié)置管灌洗，現(xiàn)少用關(guān)節(jié)功能活動(dòng)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)早期持續(xù)被動(dòng)、早期持續(xù)被動(dòng)、3 3周后主動(dòng)活動(dòng)、無(wú)治療周后主動(dòng)活動(dòng)、無(wú)治療條件的局部固

15、定條件的局部固定治療方法治療方法2 2根根縮短療程，減少費(fèi)用，提高療效縮短療程，減少費(fèi)用，提高療效關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷輕，利于功能康復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷輕，利于功能康復(fù)置管位置合理，避免灌洗盲目性置管位置合理，避免灌洗盲目性大流量持續(xù)沖洗，病灶清除徹底有效大流量持續(xù)沖洗，病灶清除徹底有效持續(xù)灌洗與關(guān)節(jié)活動(dòng)，最大限度保留關(guān)節(jié)功能持續(xù)灌洗與關(guān)節(jié)活動(dòng)，最大限度保留關(guān)節(jié)功能本病例本病例1.141.14日關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)日關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)+VSD+VSD置管沖洗負(fù)壓引流術(shù)置管沖洗負(fù)壓引流術(shù) 化膿性骨關(guān)節(jié)炎化膿性骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)+VSD+VSD置管沖洗負(fù)壓引流術(shù)置管沖洗負(fù)壓引流術(shù)知識(shí)點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)VSD負(fù)壓封

16、閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage-VSD)u一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法u變開(kāi)放性創(chuàng)面為透氣性閉合創(chuàng)面，是一種革命性進(jìn)展u已成為處理骨科和外科多種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式u作用機(jī)制:多側(cè)孔的引流管外包裹一層海綿多孔材料貼敷于創(chuàng)面，將創(chuàng)面用特殊的半透膜半透膜材料封閉，其外加持續(xù)的負(fù)壓吸引力。這樣就形成了一個(gè)封閉的持續(xù)負(fù)壓引流系統(tǒng)。其對(duì)于創(chuàng)面微環(huán)境的作用是：在額定負(fù)壓作用下可減輕組織間水腫，改善組織微循環(huán)，促進(jìn)毛細(xì)血管再生，減少細(xì)菌積聚，從而促進(jìn)肉芽組織、上皮組織的生長(zhǎng).連接管連接管道連接管連接管道負(fù)壓源負(fù)壓源VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)-VSDVSD材料及組成部分材

17、料及組成部分多孔狀創(chuàng)面填充敷料多孔狀創(chuàng)面填充敷料封閉半透膜封閉半透膜引流瓶引流瓶床床頭頭負(fù)負(fù)壓壓吸吸引引半透膜封閉半透膜封閉引流瓶引流瓶創(chuàng)面填充敷料創(chuàng)面填充敷料創(chuàng)創(chuàng) 面面VSDVSD引流示意圖引流示意圖VSDVSD引流圖引流圖VSDVSD護(hù)理護(hù)理1、健康宣教健康宣教 告知患者及陪護(hù)VSD引流的目的及注意事項(xiàng)，注意保護(hù)引流系統(tǒng)，不要牽拉管道、隨意調(diào)節(jié)沖洗滴速、壓力參數(shù)，以保證治療持續(xù)有效。2、保持引流有效保持引流有效 輸入管瓶應(yīng)高于患肢70-80cm、引流瓶低于患肢50-60cm。負(fù)壓源壓力合適 、VSD敷料是否塌陷 引流管管型是否存在、有無(wú)大量新鮮血液被吸出3、觀察引流情況觀察引流情況 注意觀

18、察記錄引流液性狀、顏色及量，應(yīng)根據(jù)引流液顏色合理調(diào)節(jié)沖洗滴速,嚴(yán)格交接班，保持出入量平衡，如入多出少，通知醫(yī)生查找原因及時(shí)處理。VSDVSD護(hù)理護(hù)理4、遵循操作規(guī)程，防止創(chuàng)面繼發(fā)性損傷遵循操作規(guī)程，防止創(chuàng)面繼發(fā)性損傷 更換傾倒引流系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)先停止沖洗，保持負(fù)壓，使關(guān)節(jié)腔處于持續(xù)封閉貼合狀態(tài)，注意無(wú)菌操作5 5、觀察傷口周圍皮膚、觀察傷口周圍皮膚 傷口周圍皮膚有無(wú)皮下水腫、潮濕滲液6 6、飲食指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)鼓勵(lì)患兒高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，以促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)，防止負(fù)氮平衡的發(fā)生。VSDVSD引流常見(jiàn)問(wèn)題的處理引流常見(jiàn)問(wèn)題的處理創(chuàng)面填充敷料干結(jié)變硬創(chuàng)面填充敷料干結(jié)變硬傷口周圍皮下

19、水腫或大量滲液傷口周圍皮下水腫或大量滲液引流管堵塞引流管堵塞填充材料鼓起、看不見(jiàn)管型填充材料鼓起、看不見(jiàn)管型其他（如活動(dòng)性出血、感染）其他（如活動(dòng)性出血、感染）VSDVSD引流常見(jiàn)問(wèn)題的處理引流常見(jiàn)問(wèn)題的處理- -創(chuàng)面填充敷料創(chuàng)面填充敷料 原因原因1 1、密封不嚴(yán)，有漏氣、密封不嚴(yán)，有漏氣2 2、傷口創(chuàng)面滲液、傷口創(chuàng)面滲液、 周圍皮膚水腫周圍皮膚水腫 處理措施處理措施注入適量生理鹽水使敷料重注入適量生理鹽水使敷料重新變軟，接通負(fù)壓，封閉漏新變軟，接通負(fù)壓，封閉漏氣氣常見(jiàn)漏氣部位：引流管后外常見(jiàn)漏氣部位：引流管后外固定架系膜處、皮膚皺褶處固定架系膜處、皮膚皺褶處、三通連接處等、三通連接處等檢查引

20、流是否堵塞、是否有檢查引流是否堵塞、是否有血塊，負(fù)壓是否變化、加大血塊，負(fù)壓是否變化、加大負(fù)壓、變換體位。如無(wú)效通負(fù)壓、變換體位。如無(wú)效通知醫(yī)生知醫(yī)生VSDVSD引流常見(jiàn)問(wèn)題的處理引流常見(jiàn)問(wèn)題的處理-引流管堵塞引流管堵塞 原因原因1 1、術(shù)后未及時(shí)連接負(fù)壓、術(shù)后未及時(shí)連接負(fù)壓2 2、引流物粘稠、有凝血塊、引流物粘稠、有凝血塊3 3、引流管狹窄、引流管狹窄處理措施處理措施充分物品準(zhǔn)備充分物品準(zhǔn)備術(shù)后立即接通負(fù)壓術(shù)后立即接通負(fù)壓生理鹽水浸泡引流物生理鹽水浸泡引流物必要時(shí)更換必要時(shí)更換VSDVSD材料材料加大沖洗滴速、加大負(fù)壓加大沖洗滴速、加大負(fù)壓引流管要比沖洗管粗，術(shù)前準(zhǔn)備引流管要比沖洗管粗，術(shù)前

21、準(zhǔn)備合適規(guī)格型號(hào)合適規(guī)格型號(hào)VSDVSD引流常見(jiàn)問(wèn)題的處理引流常見(jiàn)問(wèn)題的處理- -填充材料鼓起、看不見(jiàn)管型填充材料鼓起、看不見(jiàn)管型 原因原因1 1、引流管壓迫、折疊、引流管壓迫、折疊2 2、負(fù)壓源異常、負(fù)壓源異常3 3、引流管路密封不嚴(yán)、引流管路密封不嚴(yán) 處理措施處理措施加強(qiáng)健康宣教，注意保加強(qiáng)健康宣教，注意保護(hù)引流裝置，妥善固定護(hù)引流裝置，妥善固定調(diào)整負(fù)壓參數(shù)，調(diào)整負(fù)壓參數(shù)，（16.67KPa-16.67KPa-60KPa60KPa）更換中心負(fù)壓表更換中心負(fù)壓表具體原因具體處理具體原因具體處理VSDVSD引流常見(jiàn)問(wèn)題的處理引流常見(jiàn)問(wèn)題的處理- -其他其他出血出血 使用適當(dāng)負(fù)壓引流使用適當(dāng)負(fù)壓

22、引流 術(shù)中盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，徹底充分止血術(shù)中盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，徹底充分止血 術(shù)后避免使用抗凝藥物術(shù)后避免使用抗凝藥物感染感染 術(shù)中徹底清創(chuàng)術(shù)中徹底清創(chuàng) 嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格無(wú)菌操作 重新消毒，更換新的引流系統(tǒng)重新消毒，更換新的引流系統(tǒng) 護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題根據(jù)病史及診療經(jīng)過(guò)提出以下護(hù)理問(wèn)題根據(jù)病史及診療經(jīng)過(guò)提出以下護(hù)理問(wèn)題1 1、恐懼焦慮（入院前、恐懼焦慮（入院前1.13.1.13.）與疾病的折磨、高熱、壓瘡）與疾病的折磨、高熱、壓瘡的存在及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)的存在及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（1 1）做好入院宣教，為患兒提供良好的就醫(yī)環(huán)境。）做好入院宣教，為患兒提供良好的就醫(yī)環(huán)境。 （2 2）滿足患兒的合理要求，耐心細(xì)

23、致地做好各項(xiàng)工作）滿足患兒的合理要求，耐心細(xì)致地做好各項(xiàng)工作 （3 3）向患兒做好疾病相關(guān)知識(shí)介紹，取得患兒的信任，講解康復(fù)病例，）向患兒做好疾病相關(guān)知識(shí)介紹，取得患兒的信任，講解康復(fù)病例，樹(shù)立信心。樹(shù)立信心。（4 4）做好家屬、親友的工作，解除患者的后顧之憂。）做好家屬、親友的工作，解除患者的后顧之憂。（5 5）多與病人溝通，主動(dòng)提供各項(xiàng)治療護(hù)理，如止痛降溫、更換敷料等）多與病人溝通，主動(dòng)提供各項(xiàng)治療護(hù)理，如止痛降溫、更換敷料等。護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒焦慮恐懼較前減輕，較積極配合醫(yī)生治療：患兒焦慮恐懼較前減輕，較積極配合醫(yī)生治療護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題2 2、體溫過(guò)高（、體溫過(guò)高（1.141.171

24、.141.17） 與化膿性感染有關(guān)與化膿性感染有關(guān)（1 1）物理降溫，冰袋冰敷，防止凍傷。予溫水擦浴。）物理降溫，冰袋冰敷，防止凍傷。予溫水擦浴。（2 2）囑其多飲水，）囑其多飲水，Q4hQ4h測(cè)體溫，監(jiān)測(cè)體溫變化復(fù)測(cè)并記錄。測(cè)體溫，監(jiān)測(cè)體溫變化復(fù)測(cè)并記錄。（3 3）飲食指導(dǎo)，進(jìn)食清淡易消化的高熱量高蛋白高維生素的半流質(zhì)或軟）飲食指導(dǎo)，進(jìn)食清淡易消化的高熱量高蛋白高維生素的半流質(zhì)或軟食。食。（4 4）保持病員服及床單位整潔干燥，及時(shí)更換。）保持病員服及床單位整潔干燥，及時(shí)更換。 （5 5）遵醫(yī)囑用藥如雙氯芬酸）遵醫(yī)囑用藥如雙氯芬酸納納栓肛塞、復(fù)方氨基比林栓肛塞、復(fù)方氨基比林2ml2ml肌注肌注

25、（6 6）遵醫(yī)囑合理使用抗生素）遵醫(yī)囑合理使用抗生素護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒：患兒1.171.17號(hào)至出院體溫均正常號(hào)至出院體溫均正常護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題3 3、疼痛（、疼痛（1.14.1.24.1.14.1.24.）與化膿性感染及手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練有）與化膿性感染及手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)關(guān)（1 1）絕對(duì)臥床休息，患肢抬高，功能位制動(dòng)，當(dāng)必須移動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)，動(dòng)）絕對(duì)臥床休息，患肢抬高，功能位制動(dòng)，當(dāng)必須移動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)，動(dòng)作輕柔，減少患處刺激。作輕柔，減少患處刺激。（2 2）評(píng)估患兒疼痛的程度和性質(zhì)，解除患兒疼痛的因素。）評(píng)估患兒疼痛的程度和性質(zhì)，解除患兒疼痛的因素。（3 3）鼓勵(lì)病人看書(shū)、聽(tīng)音樂(lè)、與人交談，

26、分散患者對(duì)患處的注意力。）鼓勵(lì)病人看書(shū)、聽(tīng)音樂(lè)、與人交談，分散患者對(duì)患處的注意力。（4 4）遵醫(yī)囑給予止疼藥物，如雙氯芬酸鈉肛塞。）遵醫(yī)囑給予止疼藥物，如雙氯芬酸鈉肛塞。（5 5）加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)面的護(hù)理，及時(shí)更換敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥。）加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)面的護(hù)理，及時(shí)更換敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥。（6 6）關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)，注意傾聽(tīng)患兒主訴。）關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)，注意傾聽(tīng)患兒主訴。（7)7)關(guān)節(jié)訓(xùn)練注意傷口情況，防止傷口裂開(kāi)。關(guān)節(jié)訓(xùn)練注意傷口情況，防止傷口裂開(kāi)。護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒疼痛減輕：患兒疼痛減輕護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題4 4、皮膚完整性受損、皮膚完整性受損 與患肢疼痛、臥床產(chǎn)生壓瘡有關(guān)與患肢疼痛、臥床

27、產(chǎn)生壓瘡有關(guān)（1 1）協(xié)助其勤更換體位，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。）協(xié)助其勤更換體位，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。（2 2）評(píng)估全身情況、受壓部位，制定合理護(hù)理計(jì)劃。）評(píng)估全身情況、受壓部位，制定合理護(hù)理計(jì)劃。（3 3）評(píng)估患肢活動(dòng)功能、受壓部位，合理襯墊，鼓勵(lì)早期活動(dòng)）評(píng)估患肢活動(dòng)功能、受壓部位，合理襯墊，鼓勵(lì)早期活動(dòng)護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：受壓部未發(fā)生壓瘡，引流口拔管后創(chuàng)面愈合好。：受壓部未發(fā)生壓瘡，引流口拔管后創(chuàng)面愈合好。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題5 5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體的需要量（低于機(jī)體的需要量（1.13.1.281.13.1.28）（1 1）飲食指導(dǎo)，給予高熱量高蛋白高維生素飲食，注意補(bǔ)鐵。）飲食

28、指導(dǎo)，給予高熱量高蛋白高維生素飲食，注意補(bǔ)鐵。（2 2）注意膳食結(jié)構(gòu)的均衡，提供色香味俱全的食物以增加患兒食欲。）注意膳食結(jié)構(gòu)的均衡，提供色香味俱全的食物以增加患兒食欲。（3 3）遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸）遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸18AAV18AAV。（4 4）需要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸入血液制品，如懸浮紅細(xì)胞，白蛋白，血漿。）需要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸入血液制品，如懸浮紅細(xì)胞，白蛋白，血漿。并注意有無(wú)輸血反應(yīng)。并注意有無(wú)輸血反應(yīng)。護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒食欲增加，血紅蛋白升高：患兒食欲增加，血紅蛋白升高護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題6 6、沖洗引流不暢（、沖洗引流不暢（1.14-1.191.14-1

29、.19）與引流管位置、扭曲堵塞，）與引流管位置、扭曲堵塞，引流液濃稠有關(guān)引流液濃稠有關(guān)（1 1）觀察）觀察VSDVSD負(fù)壓引流引流液的顏色、量、性質(zhì)。嚴(yán)格交接班，記錄沖洗負(fù)壓引流引流液的顏色、量、性質(zhì)。嚴(yán)格交接班，記錄沖洗出入量、引流液量、性狀，保持出入量的平衡。出入量、引流液量、性狀，保持出入量的平衡。 （2 2）防止引流液逆流，保持引流管負(fù)壓狀態(tài)，引流瓶低于患肢）防止引流液逆流，保持引流管負(fù)壓狀態(tài)，引流瓶低于患肢50cm50cm。避。避免引流管扭曲折疊。免引流管扭曲折疊。（3 3）維持合適的藥物灌注滴速，沖洗快慢交替。及時(shí)更換沖洗液，及時(shí)）維持合適的藥物灌注滴速，沖洗快慢交替。及時(shí)更換沖洗

30、液，及時(shí)傾倒引流液。傾倒引流液。（4 4）觀察患肢有無(wú)腫脹、沖洗液有無(wú)外滲，及時(shí)更換敷料。）觀察患肢有無(wú)腫脹、沖洗液有無(wú)外滲，及時(shí)更換敷料。傾聽(tīng)傾聽(tīng)患兒患兒主主訴訴. .發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生并同時(shí)關(guān)閉沖洗液，及時(shí)調(diào)整檢查。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生并同時(shí)關(guān)閉沖洗液，及時(shí)調(diào)整檢查。（5 5）沖洗不暢時(shí)放快沖洗速度，加大引流負(fù)壓，輕度變換體位，加強(qiáng)?。_洗不暢時(shí)放快沖洗速度，加大引流負(fù)壓，輕度變換體位，加強(qiáng)肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)，告知醫(yī)生。肉關(guān)節(jié)活動(dòng)，告知醫(yī)生。（6 6）叮囑患兒及家長(zhǎng)勿自行調(diào)節(jié)沖洗滴速。）叮囑患兒及家長(zhǎng)勿自行調(diào)節(jié)沖洗滴速。護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：及時(shí)解除引流不暢，：及時(shí)解除引流不暢，1.191.19拔

31、除引流管拔除引流管護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題7 7、睡眠形態(tài)紊亂、睡眠形態(tài)紊亂 （1.13.1.28.1.13.1.28.）與高熱及肢體脹痛，傷）與高熱及肢體脹痛，傷口引流管持續(xù)沖洗引流有關(guān)口引流管持續(xù)沖洗引流有關(guān)（1 1）創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜，病員服及床單位干燥整潔。）創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜，病員服及床單位干燥整潔。（2 2）給予相應(yīng)降溫措施，保持術(shù)區(qū)引流通暢。）給予相應(yīng)降溫措施，保持術(shù)區(qū)引流通暢。（3 3）予心理護(hù)理。）予心理護(hù)理。（4 4）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物輔助睡眠。）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物輔助睡眠。護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：1.221.22至出院病人睡眠質(zhì)量較前改善至出院病人睡眠質(zhì)

32、量較前改善護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題8 8、軀體移動(dòng)障礙，（、軀體移動(dòng)障礙，（1.14-1.191.14-1.19）與傷口引流管限制、疼痛）與傷口引流管限制、疼痛有關(guān)有關(guān)（1 1）給病人創(chuàng)造安全舒適的病房環(huán)境，做好基礎(chǔ)護(hù)理。）給病人創(chuàng)造安全舒適的病房環(huán)境，做好基礎(chǔ)護(hù)理。（2 2）將病人常用物品置于伸手可及處，必要時(shí)給予幫助。）將病人常用物品置于伸手可及處，必要時(shí)給予幫助。（3 3）指導(dǎo)病人正確的鍛煉方法和保持良好的生活習(xí)慣。）指導(dǎo)病人正確的鍛煉方法和保持良好的生活習(xí)慣。（4 4）告知家人多與其溝通交流，提供心理及生活支持。）告知家人多與其溝通交流，提供心理及生活支持。（5 5）沖洗引流鼓勵(lì)病人健側(cè)肢體被

33、動(dòng)主動(dòng)活動(dòng)）沖洗引流鼓勵(lì)病人健側(cè)肢體被動(dòng)主動(dòng)活動(dòng)護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒能自主按要求更換體位，進(jìn)行健側(cè)、患肢的功能鍛煉：患兒能自主按要求更換體位，進(jìn)行健側(cè)、患肢的功能鍛煉護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題9 9、有廢用綜合征的危險(xiǎn)、有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與活動(dòng)受限有關(guān)與活動(dòng)受限有關(guān)（1 1）向患兒及家屬講解功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)主被動(dòng)功能鍛煉。）向患兒及家屬講解功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)主被動(dòng)功能鍛煉。（2 2）急性期患肢可做骨骼肌的等長(zhǎng)收縮和舒張運(yùn)動(dòng)。）急性期患肢可做骨骼肌的等長(zhǎng)收縮和舒張運(yùn)動(dòng)。（3 3）炎癥控制后，患兒可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，以防關(guān)節(jié)粘連。）炎癥控制后，患兒可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，以防關(guān)節(jié)粘連。

34、（4 4）功能鍛煉應(yīng)注意局部炎癥情況，活動(dòng)不能過(guò)早或過(guò)頻繁，以免炎癥）功能鍛煉應(yīng)注意局部炎癥情況，活動(dòng)不能過(guò)早或過(guò)頻繁，以免炎癥擴(kuò)散或復(fù)發(fā)。擴(kuò)散或復(fù)發(fā)。（5)CPM5)CPM機(jī)關(guān)節(jié)訓(xùn)練機(jī)關(guān)節(jié)訓(xùn)練護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒未發(fā)生廢用綜合征，出院時(shí)膝關(guān)節(jié)可自主屈曲：患兒未發(fā)生廢用綜合征，出院時(shí)膝關(guān)節(jié)可自主屈曲8080活動(dòng)，活動(dòng)，右足勾足背伸活動(dòng)良好。右足勾足背伸活動(dòng)良好。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估病程病程 是首次就診還是外院已經(jīng)診治，以了解病情是否控是首次就診還是外院已經(jīng)診治，以了解病情是否控制，同時(shí)了解藥物使用情況，為選擇抗生素提供參考制，同時(shí)了解藥物使用情況，為選擇抗生素提供參考患肢腫脹情況（有無(wú)消退或增粗

35、）、皮膚發(fā)紅患肢腫脹情況（有無(wú)消退或增粗）、皮膚發(fā)紅有無(wú)傷口或竇道有無(wú)傷口或竇道關(guān)節(jié)有無(wú)壓痛、皮溫增高、波動(dòng)感、畸形關(guān)節(jié)有無(wú)壓痛、皮溫增高、波動(dòng)感、畸形量診：患肢與健肢是否等長(zhǎng)，肢體關(guān)節(jié)周徑是否等大量診：患肢與健肢是否等長(zhǎng)，肢體關(guān)節(jié)周徑是否等大病人是否因疼痛抗拒主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)病人是否因疼痛抗拒主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)全身情況全身情況: :是否有神志改變、營(yíng)養(yǎng)狀況、四肢循環(huán)是否有神志改變、營(yíng)養(yǎng)狀況、四肢循環(huán)CPMCPM機(jī)關(guān)節(jié)訓(xùn)練機(jī)關(guān)節(jié)訓(xùn)練連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPMCPM），）， 是一種新的生物學(xué)概念，即在連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)作用下，加是一種新的生物學(xué)概念，即在連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)作用下，加速關(guān)節(jié)軟骨及周圍的韌帶和

36、肌腱的愈合和再生。速關(guān)節(jié)軟骨及周圍的韌帶和肌腱的愈合和再生。 骨損傷可通過(guò)骨組織自身修復(fù)，骨損傷可通過(guò)骨組織自身修復(fù)，而關(guān)節(jié)軟骨損傷自身修復(fù)能力很有限而關(guān)節(jié)軟骨損傷自身修復(fù)能力很有限CPMCPM機(jī)機(jī)CPMCPM機(jī)作用機(jī)制機(jī)作用機(jī)制1234增加關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)和代謝活動(dòng)增加關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)和代謝活動(dòng)加速關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍組織（韌帶、肌腱）加速關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍組織（韌帶、肌腱）的損傷修復(fù)的損傷修復(fù)刺激具有雙重分化能力的細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化刺激具有雙重分化能力的細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化緩解關(guān)節(jié)損傷或術(shù)后引起的疼痛緩解關(guān)節(jié)損傷或術(shù)后引起的疼痛CPMCPM機(jī)臨床用途機(jī)臨床用途e1234維持和增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持和增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少疼痛、腫脹和僵硬減少疼痛、腫脹和僵硬增加痊愈的比例增加痊愈的比例減少住院時(shí)間減少住院時(shí)間CPMCPM機(jī)關(guān)節(jié)訓(xùn)練前