丙型肝炎臨床路徑參考模板

1、 丙型肝炎臨床路徑 一、 丙型肝炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為丙型肝炎（二）診斷依據(jù)。1急性丙型肝炎的診斷 流行病學(xué)史：有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性 丙型肝炎的潛伏期為216周（平均7周），散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究 。臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱， 輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸。部分患者無明顯癥狀 ，表現(xiàn)為隱匿性感染。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA陽性。HCV RNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCV RNA持續(xù)陽性者。 有上述

2、1+2+3或2+3者可診斷。 2慢性丙型肝炎的診斷 診斷依據(jù)：HCV感染超過6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織 病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析 ，亦可診斷。 病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會 、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案（2000年，西安）中關(guān)于肝臟炎 癥和纖維化分級、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HBV 、HIV等病毒感染、過量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所 致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞 急性和慢性經(jīng)過

3、。 慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機(jī)體異常免疫反應(yīng) 所致，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、眼口干燥綜合征（sjogren syndrome）、扁平苔蘚、 腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進(jìn)行性肝纖維化所致的肝硬化 和HCC?；旌细腥荆篐CV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國HCV與 HBV或HIV混合感染較為多見。肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展 速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并 發(fā)癥的危險(xiǎn)性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。

4、肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)與移植時(shí) HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。 （三）治療方案的選擇?？共《局委熓潜透窝鬃钣行У闹委煼椒ǎ芮宄虺掷m(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。干擾素(IFN)是抗HCV的有效藥物，包括普通IFN、復(fù)合IFN和聚乙二醇(PEG)化干擾素(PEG-IFN)。PEG-IFN與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是普通IFN或復(fù)合IFN與利巴韋林聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用IFN。因此，如無利巴韋林的禁忌證，均應(yīng)采用聯(lián)合療法。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為20-30天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合

5、？丙型肝炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、血生化、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBVM、HCVM；（3）。自身免疫抗體和甲狀腺功能（4）HCV-RNA定量檢測，如常規(guī)檢測方法測不到病毒，則需用超高敏-HCVRNA方法檢測（5）HCV基因分型檢測（6）腹部超聲、胸正側(cè)位片2.根據(jù)患者具體情況可選擇是否做肝穿刺病理檢查（七）肝穿刺術(shù)。1.適應(yīng)證：丙型肝炎患者沒有禁忌癥均可做肝穿刺檢查2目的：對丙型

6、肝炎的類型診斷、分級，病情追蹤，療效考核及預(yù)后的判斷。3.術(shù)前準(zhǔn)備：在術(shù)前12天，患者需要進(jìn)行常規(guī)肝臟生化檢查、凝血功能檢測、血常規(guī)、血小板檢測、胸透和腹部超聲檢查。術(shù)前1天，要用超聲定位穿刺點(diǎn)，并了解周圍有無較大血管或腫大的膽囊。術(shù)前1天和手術(shù)當(dāng)天，要肌注維生素K110毫克各1次，術(shù)前，醫(yī)生還要向患者說明配合穿刺的注意事項(xiàng)，練習(xí)送氣以及消除患者的恐懼和緊張?；颊咝g(shù)前半小時(shí)測血壓、脈搏，排空小便。4.麻醉方式：局部麻醉；5.術(shù)后處理：需要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏等，術(shù)后要絕對臥床24小時(shí)。臥床24小時(shí)后患者可起床進(jìn)行室內(nèi)活動。肝穿刺活檢后，患者可能會出現(xiàn)局部疼痛，包括活檢部位的不適、放射至右肩的疼痛

7、和短暫的上腹痛。這些都屬于正常情況，可以適當(dāng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。只有極少數(shù)的患者在穿刺活檢后會出現(xiàn)有臨床意義的出血，出血可在腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)或者肝臟內(nèi)；發(fā)生肝臟膽汁外漏或者穿透膽囊可以引起膽汁性腹膜炎。但是，大多數(shù)并發(fā)癥都發(fā)生在活檢后3小時(shí)內(nèi)。（八）保肝藥物的應(yīng)用。按慢性肝炎治療要求，選用保肝藥物。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.肝功能回復(fù)正常2. 確定干擾素和利巴韋林的副作用不會引起臨床問題，主要指患者臨床癥狀，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白等在可接受的范圍內(nèi)。（十）變異及原因分析。1.注射干擾素后出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)熱、頭痛及全身酸痛經(jīng)處理后仍不能耐受；出現(xiàn)嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞和血小板降低經(jīng)處理仍不能維

8、持在可接受范圍。2.干擾素誘發(fā)自身免疫性疾病、抑郁癥等。3.利巴韋林誘發(fā)嚴(yán)重溶血導(dǎo)致貧血4以上情況均導(dǎo)致治療方案實(shí)施困難，需調(diào)整藥物劑量、糾正藥物引起的副作用，從而延長住院天數(shù)，費(fèi)用增加二、肝硬化腹水臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：20-30天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 完成詢問病史和體格檢查 完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查項(xiàng)目 制訂初步治療方案 對患者進(jìn)行有關(guān)丙型肝炎的宣教 上級醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì)劃 完成上級醫(yī)師查房記錄

9、 向患者及家屬交代病情，并簽署肝穿刺檢查同意書 肝穿刺術(shù) 觀察肝穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、疼痛等） 完成穿刺記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 三級護(hù)理 普通飲食 保肝藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)潛血 肝腎功能、血生化、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV、自身免疫抗體、甲狀腺功能 HCV基因分型及HCVRNA定量檢測 腹部超聲、胸正側(cè)位片 必要時(shí)行：肝穿刺病理檢查準(zhǔn)備 其他檢查（酌情）長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 三級護(hù)理 普通飲食 保肝藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 肝穿刺術(shù) 其他檢查（酌情）主要護(hù)理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關(guān)知識 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查 完成護(hù)理記錄 記錄

10、入院時(shí)患者體重 基本生活和心理護(hù)理 肝穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、疼痛及穿刺點(diǎn)滲血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-10天住院第11-20天住院第21-30天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成病歷記錄 根據(jù)檢查結(jié)果，結(jié)合病人實(shí)際情況，確定干擾素+利巴韋林治療的具體方案并實(shí)施 上級醫(yī)師查房 完成病歷記錄 觀察藥物反應(yīng)和副作用 上級醫(yī)師查房，確定患者可以出院 完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 通知出院 向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間 若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 三級護(hù)理 普通飲食 保肝藥物 干擾素 利巴韋林臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá)布洛芬或其他藥物，減輕藥物反應(yīng)長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 三級護(hù)理 普通飲食 保肝藥物 干擾素 利巴韋林 必要時(shí)需更改干擾素或利巴韋林計(jì)量臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)和肝功 根據(jù)病情需要下達(dá)升粒細(xì)胞藥物和糾正貧血及其他改善干擾素和利巴韋林副作用的藥物出院醫(yī)囑： 今日出院 普通飲食 出院帶藥