醫(yī)療保險法律制度

1、經(jīng)濟與管理學(xué)院社會主義市場經(jīng)濟概論期末論文論醫(yī)療保險法律制度 學(xué)院：經(jīng)濟與管理學(xué)院 專業(yè)：工商管理類 班級：工商管理類二班 學(xué)號：1015224228 姓名：岳文杰 指導(dǎo)老師：康劍英 成績:論醫(yī)療保險法律制度姓名：岳文杰 日期：2011-6-18摘要：在我國醫(yī)療保險法律制度的諸價值中,正義是我國醫(yī)療保險法律制度的首要價值,保證人民身體健康安全最能體現(xiàn)中國醫(yī)療保險法律制度的特征制度追求，法的價值實現(xiàn)是一種復(fù)雜的社會實踐和一項復(fù)雜的社會工程。就我國醫(yī)療保險法律制度的價值的實現(xiàn)而言,需要國家的干預(yù)與介入。本文通過對當(dāng)前醫(yī)療保險制度的概念的理解，以及對醫(yī)療保險制度中存在的常規(guī)問題及其原因進(jìn)行了分析，提

2、出了從法律制度的完善來規(guī)范我國醫(yī)療保險的運行環(huán)境，運行制度，確保醫(yī)療保險體系的安全運行。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險制度概念；立法理念與環(huán)境；制約籌資社會化管理；正義；安全有序；國家干預(yù)由于法學(xué)家認(rèn)為法的價值的各種理論只不過是反映了其各自所具有的特殊偏好，因此，法的價值就具有普羅透斯似的特性。盡管如此，法學(xué)界對發(fā)的價值的基本內(nèi)涵還是有較為合理的界定，即作為客體的法律滿足主體需要的積極意義，它們一般包括正義、自由、秩序、公平、安全和效益。卓澤然認(rèn)為“發(fā)的價值是以法與人的關(guān)系作為基礎(chǔ)的法對于人所具有的意義，是對于人的需要的滿足，也是人對于法的絕對超越指向?！眱r值可以分為各種層次和類別，如一般人們將法的價值分為

3、：公平價值、正義價值、自由價值和秩序價值等；有的人又將法的價值分為：目的價值、法的工具價值等，看上去十分復(fù)雜。筆者認(rèn)為法的價值具有抽象與具體之分，在法理學(xué)上，法的價值是法理學(xué)和法哲學(xué)的命題，是指人類社會中整個法律現(xiàn)象的價值；但由于各個部門法的調(diào)整對象調(diào)整方法和自身功能的不同，使得各部門法的法律價值可能表現(xiàn)出不同的價值取向?！皩τ诓煌姆刹块T來說，對法律價值既有不同的解釋，也有不同的側(cè)重于取舍”。就醫(yī)療保險法律制度來說，其根本價值在于正義、保證人民身體健康、生命安全和保障社會穩(wěn)定和有序。雖然醫(yī)療保險法中也要體現(xiàn)一定的效益價值，但就醫(yī)療保險法律制度的主要目的來看，效益價值顯然不是該法的主要追求

4、。在我國醫(yī)療保險法律制度的諸價值中,正義是我國醫(yī)療保險法律制度的首要價值，因而正義是我國醫(yī)療保險法律制度的核心價值,而保障社會的穩(wěn)定和有序是我國醫(yī)療保險法律的基本價值。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險法律制度的建立涉及到社會成員的身體健康，關(guān)系到國家的經(jīng)濟建設(shè)和社會的穩(wěn)定發(fā)展。然而，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險法律制度的構(gòu)建緩慢，這不利于構(gòu)建我國的基本醫(yī)療保險制度。因此，對于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險法律制度的研究具有非常重要的意義。2007 年7 月國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見（國發(fā)200720 號，以下簡稱指導(dǎo)意見）中明確指出要結(jié)合我國國情，在現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系下，逐步建立和完善城市居民醫(yī)療保險制度，并

5、總結(jié)現(xiàn)有醫(yī)療保險體系管理中存在的問題和經(jīng)驗，在全國范圍內(nèi)建立起一套科學(xué)合理的以城市居民為參保對象的醫(yī)療保險制度。這一意見的頒布意味著我國醫(yī)療保險制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、公費醫(yī)療制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu)成了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。這將在很大程度上緩解老百姓“看病難、看病貴”的問題。但是，我們也應(yīng)該清醒地認(rèn)識到當(dāng)前確立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度仍然存在很多需要不斷完善的地方。一、醫(yī)療保險法的概念醫(yī)療保險是社會保險制度的基本內(nèi)容之一，是當(dāng)今世界各國普遍推行的社會保險項目。在現(xiàn)代社會中，疾病是勞動者時?？赡茉庥龅亩覍λ麄兺{較大的風(fēng)險之一。它不僅使勞動者在

6、患病期間收入中斷、減少或喪失，而且在醫(yī)療方面又必須支出費用，這就使勞動者一旦患病便在經(jīng)濟上處于內(nèi)外交困的窘境。因此，即使從維護(hù)勞動力再生產(chǎn)的角度出發(fā)，社會也必須承擔(dān)起對勞動者提供對付疾病風(fēng)險的保障的責(zé)任。究竟醫(yī)療保險法的概念是什么？狹義的醫(yī)療保險是社會保險的一個險種，英文為“medical insurance”，僅指對醫(yī)療費用的保險或補償，或僅限于支出補償。從宏觀上看，國民健康是一個國家國民素質(zhì)的重要方面，是決定人力資源總體存量的重要因素之一，是提高勞動生產(chǎn)率和國際競爭力的重要手段；同時，國民健康也是經(jīng)濟發(fā)展和社會進(jìn)步的目的，反映一個國家的總體福利水平。因此，現(xiàn)代國家無不關(guān)注國民健康保障體系的

7、建立和完善。隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，一方面，人們對生命質(zhì)量的需求越來越高；另一方面，供給的能力越來越強。于是，醫(yī)療費用占國民生產(chǎn)總值的比重越來越大。現(xiàn)在，健康產(chǎn)業(yè)已經(jīng)成為國民經(jīng)濟的重要部門甚至已經(jīng)是國民經(jīng)濟的支柱產(chǎn)業(yè)。在我國，醫(yī)療消費支出已經(jīng)成為繼食物支出、教育支出之后居民的又一項重要支出。因此，無論從社會穩(wěn)定還是從經(jīng)濟增長、人民消費的角度，各國政府都沒有理由不重視國民健康及其相關(guān)產(chǎn)業(yè)。從微觀上看，人們患病不僅影響工作和經(jīng)濟收入，更重要的是需要支付醫(yī)療費用以治療疾病，由此帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)往往超出人們的負(fù)擔(dān)能力，甚至?產(chǎn)生因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，這就是所謂的疾病風(fēng)險。20世紀(jì)80年代以

8、后，伴隨著計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)軌，原有的醫(yī)療保障機制逐步瓦解，而新的醫(yī)療保障制度未能及時建立和完善，尤其是作為科技進(jìn)步的一部分，醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展極大地推動了醫(yī)療費用的攀升，人們“體面生活”的標(biāo)準(zhǔn)隨著醫(yī)療技術(shù)的提高而提高，在過去因醫(yī)療技術(shù)的限制而無法治療的疾病開始變得可以醫(yī)治，而這些疾病的治療費用高昂，這就極大地增加了人們面臨的疾病風(fēng)險，于是因病致貧、因病返貧現(xiàn)象重新出現(xiàn)。社會醫(yī)療保險是一種可以克服保險市場逆向選擇的醫(yī)療保險機制，100多年的實踐證明，這種機制在分散風(fēng)險、分?jǐn)倱p失、保障人民健康和生活水平穩(wěn)定、增強民族的向心力和凝聚力等方面行之有效，已經(jīng)成為維持勞動力再生產(chǎn)乃至社會再生產(chǎn)所不可

9、缺少的重要環(huán)節(jié)。健康保險是廣義的醫(yī)療保險，英文為“health insurance”。我國人民目前的健康狀況，既與經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌時期的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保險體制有關(guān)，又與環(huán)境污染、市場競爭激烈、生活方式和行為不科學(xué)有關(guān)，是近20多年來經(jīng)濟高速增長的沉重代價。本文中的醫(yī)療保險特指上述狹義上的醫(yī)療保險。 二、醫(yī)療保險立法理念與環(huán)境及存在的主要問題首先醫(yī)療保險法是需體現(xiàn)正義。何為正義？可以說是仁者，見仁智者見智。正義是給予每個人他應(yīng)得的部分的這種堅定而恒久的愿望；是人們在社會關(guān)系中所產(chǎn)生的一種美德。而法律是正義的體現(xiàn)，法律的好壞完全是以正義為標(biāo)準(zhǔn)的，法律正義是調(diào)整個人在對公共福利的義務(wù)中與整體的關(guān)系，包括

10、對法律的重視。在現(xiàn)代法治國家中，法治正義的意義尤為重要。社會學(xué)法學(xué)代表人物龐德認(rèn)為，法學(xué)上講的正義是指在有政治組織的社會中，通過這一社會的規(guī)范來調(diào)整人與人之間的關(guān)系及安排人們的行為。所以，社會的醫(yī)保法律制度的組織需要實現(xiàn)其正義。醫(yī)療保險立法需要立足于一定的立法理念基礎(chǔ)之上，應(yīng)力主謀求與經(jīng)濟發(fā)展相結(jié)合的新價值，追求協(xié)調(diào)發(fā)展與可持續(xù)發(fā)展以及保障人權(quán)逐漸成為新的基調(diào)。我國自上世紀(jì)80 年代社會保障制度發(fā)展以來，存在著立法滯后和理念不清等現(xiàn)象。在具體的立法過程中，應(yīng)以保障公民基本人權(quán)，維護(hù)社會穩(wěn)定與社會公平，保障醫(yī)療保險基金安全高效運行以及促進(jìn)整個社會的可持續(xù)發(fā)展作為立法的基本理念。1998 年開始就

11、在全國范圍建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，2003 年啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，著手建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，2005年開始城市醫(yī)療救助制度試點，目前各地已經(jīng)普遍推開。這幾項制度的建立，對于改善人民生活和促進(jìn)社會發(fā)展都起到了積極作用。十屆人大五年立法規(guī)劃中，明確要求制定社會保險法或者對養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等分別進(jìn)行立法，國務(wù)院也依照現(xiàn)有的國情制定了失業(yè)保險條例和工傷保險條例。醫(yī)療保險制度作為社會法律系統(tǒng)中的重要組成部分，在其立法的過程中必須處理好與其相關(guān)法律關(guān)系，如工傷保險條例、失業(yè)保險條例、社會保險費征繳暫行條例、勞動保障監(jiān)察條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、民法和保險法等。 我國基

12、本醫(yī)療保險制度對適應(yīng)經(jīng)濟體制改革的需求，保障居民的基本醫(yī)療需求，控制醫(yī)療費用的增長，發(fā)揮了重要作用，但同時也存在一些問題。（一）統(tǒng)籌層次的問題。除京津滬外，大多數(shù)地方城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險仍以縣級統(tǒng)籌為主，統(tǒng)籌層次較低，一方面異地就醫(yī)受到嚴(yán)格限制，也給醫(yī)療保險的結(jié)算帶來不便，另一方面造成保險基金抗風(fēng)險能力差。同時，由于統(tǒng)籌層次低，封閉運行的基金數(shù)目繁多，雖然醫(yī)療保險基金結(jié)余總數(shù)較多，累計2000億元，但分散到各統(tǒng)籌地區(qū)的基金中，平均每個基金結(jié)余不足1億元，很有限，造成基金使用效率低下，不符合醫(yī)療保險現(xiàn)收現(xiàn)付的原則。然而要改變統(tǒng)籌層次確有很多困難，一是我國實行省直管縣的財政體制，統(tǒng)籌層次受財政體制

13、制約，基金的收支管理與其直接有關(guān)。目前地級統(tǒng)籌的區(qū)域，都受到不同程度的影響，實現(xiàn)省級統(tǒng)籌尚有很大困難，實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，短時間恐怕做不到。二是提升統(tǒng)籌層次后，地區(qū)差距問題將會顯現(xiàn)，同一統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，相對貧窮地區(qū)的醫(yī)療保險費將轉(zhuǎn)而支付給相對富裕地區(qū)，另外，由于醫(yī)療資源不平衡，還會產(chǎn)生享受醫(yī)療保險待遇的公平性問題。（二）擴大參保范圍中存在的問題?；踞t(yī)療保險制度理論上應(yīng)當(dāng)覆蓋全體公民，目前實際覆蓋率還很低，據(jù)調(diào)查：城鎮(zhèn)職工2.7億，參保1.8億；城鎮(zhèn)非從業(yè)居民2.4億，參保3千多萬；農(nóng)村居民7.6億，新農(nóng)合制度剛剛開始實施，政策等問題還都不穩(wěn)定。由此可以看出在擴大參保范圍工作中存在以下問題：一是目前效益

14、好的企業(yè)和機關(guān)事業(yè)單位中，仍有10%未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；二是約700萬改制過程中的退休人員的保險問題還未得到妥善解決；三是還需研究建立適合靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工特點的醫(yī)療保險政策。（三）監(jiān)管制度存在的問題。醫(yī)療保險的監(jiān)管應(yīng)該是為了大眾的利益，做到公平的原則。而我國由于監(jiān)管制度的不完善，導(dǎo)致一些工人、農(nóng)民等中下層的人民不能順利的享受醫(yī)療保險的優(yōu)惠政策，甚至還出現(xiàn)有關(guān)的政府機構(gòu)及有關(guān)部門的人貪污的不良現(xiàn)象。監(jiān)管規(guī)則要保證信息的質(zhì)量 、有效性和清晰度，就應(yīng)減少醫(yī)療保險當(dāng)事人收集信息的負(fù)擔(dān)，還應(yīng)該給保險人和投保人帶來積極的潛在規(guī)則。監(jiān)管規(guī)則是給那些監(jiān)管人和被監(jiān)管人看的，其中被監(jiān)管人包括社會各層次

15、的人，因此需做到保證沒給人都能看明白。在監(jiān)管過程的各個階段-從最初的監(jiān)管方案的形成到正式的監(jiān)管規(guī)則的出臺，在導(dǎo)師是執(zhí)行審查和變革以及在醫(yī)療保險監(jiān)管體系的整個過程中，透明度都是必不可少的。目前法律只是一紙空文的形式，市場上的虛假交易、內(nèi)部人控制、信息披露等問題泛濫。（四）醫(yī)療法律制度與安全問題。安全是法律追求的價值取向與目標(biāo)，醫(yī)保法律制度將保證社會醫(yī)療、社會安全作為自己重要的基礎(chǔ)性價值。醫(yī)保法的實行應(yīng)該減輕醫(yī)療風(fēng)險對醫(yī)療的威脅提高醫(yī)療經(jīng)濟的穩(wěn)定性?？稍谀切┖芷椒驳娜嗣駚碚f，患病的勞動者卻不能從社會保險獲得必要的幫助，從而導(dǎo)致了“因病致貧”或“因貧致病”的貧病交加的困境。社會有必要將人民的身體健康

16、政策法律化，從而保障社會各層及社會各項事業(yè)的安全。（五）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境及其衛(wèi)生管理體制與商業(yè)健康保險配套需求差距較大，風(fēng)險較高。中國的農(nóng)村醫(yī)療保障問題關(guān)系到統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，全面實現(xiàn)小康社會目標(biāo)的問題。作為已聚集相當(dāng)資本金并具有一定的城市商業(yè)醫(yī)療保險市場推廣和管理經(jīng)驗的保險公司，面對占全國人口70%的農(nóng)村醫(yī)療保險市場，卻遲遲未顯示出其開發(fā)這一市場的舉動。究其原因，值得深思。盡快引導(dǎo)商業(yè)保險公司研究和制定其進(jìn)軍農(nóng)村醫(yī)療保險市場的戰(zhàn)略，并付諸實施，對于探討適宜我國國情的農(nóng)村醫(yī)療保險新的運營模式，加速和推動正在開展的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系，拓展商業(yè)保險公司新的經(jīng)營

17、市場，發(fā)揮保險業(yè)的社會功能都將有非?，F(xiàn)實的意義。（六）其他問題。如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新農(nóng)村合作醫(yī)療之間制度以及人員的銜接問題；城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍較窄；城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)不明確；城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金籌集對象單一，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金籌資模式設(shè)計不科學(xué)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管水平低、增值效益差；城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險立法較低的層次與其重要的地位不相符合。異地就醫(yī)的問題，關(guān)鍵是城鎮(zhèn)職工異地退休后的就醫(yī)、醫(yī)療保險管理問題；對老年人、門診慢病醫(yī)療費用的解決辦法等，都需要研究解決三、完善醫(yī)療保險法律制度建立與實施的幾點措施（一）完善醫(yī)療保險法律制度就是要加強醫(yī)療保險立

18、法理論研究。理論指導(dǎo)實踐，立法理論是指導(dǎo)立法的基礎(chǔ)?？梢越M織國家有關(guān)部委、法律界權(quán)威、高校、勞動與社會保障部門，各級社會保險機構(gòu)針對城市醫(yī)療保險的相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行理論探討和研究。（二）加強醫(yī)療保險的執(zhí)法力度和執(zhí)法隊伍的建設(shè)。在處理醫(yī)療保險中的違反犯罪行為應(yīng)做到有法可依、執(zhí)法必嚴(yán)。而高素質(zhì)的執(zhí)法是建立在高素質(zhì)的執(zhí)法隊伍基礎(chǔ)之上的。加強隊伍建設(shè)就要全面提高社保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的政治、業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能，以適應(yīng)新型的社會保障事業(yè)的發(fā)展要求。（三）完善醫(yī)療保險的監(jiān)管規(guī)則，保持監(jiān)管透明度，確保監(jiān)管規(guī)則的有效遵守。用平實的、易懂的和非專業(yè)的語言起草醫(yī)療保險監(jiān)管規(guī)則，使被監(jiān)管者和社會利益相關(guān)者都能對醫(yī)療保險監(jiān)管

19、規(guī)則從非專業(yè)的角度都能清楚地和明白無誤的理解。農(nóng)村醫(yī)療保險監(jiān)管的目的不僅要修正市場失靈，彌補市場的缺陷，而且更主要在于規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療保險人和監(jiān)管者自己的行為，彌補市場失靈，保障醫(yī)保的目的的實現(xiàn)。為保持農(nóng)村醫(yī)療保險及其監(jiān)管的透明性，提高醫(yī)療保險監(jiān)管的有效性，未來的醫(yī)療保險監(jiān)制規(guī)則必須建立醫(yī)療保險中央信息數(shù)據(jù)庫制度。制定科學(xué)的醫(yī)療保險監(jiān)管規(guī)則，不能讓法律只是一紙空文的形式，盡量使農(nóng)村醫(yī)療保險的監(jiān)管有法可依，從而提高操作水平避免人為性和隨意性。（四）醫(yī)療保險法應(yīng)切實保障人民的人身安全，實現(xiàn)其利益。把醫(yī)療保險作為醫(yī)療風(fēng)險的重要工具，使它發(fā)揮減輕醫(yī)療風(fēng)險對醫(yī)療的威脅的作用，提高醫(yī)療經(jīng)濟的穩(wěn)定性。讓患病的勞動者從保險中獲得必要的物質(zhì)和精神幫助，盡快恢復(fù)健康，重新從事勞動，取得經(jīng)濟收入，并在社會生產(chǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)上不斷改善和提高其物質(zhì)文化生活，保證社會持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。并將保險法律制度政策法律化，從宏觀和微觀兩個層面實現(xiàn)其安全價值。（五）引導(dǎo)保險公司進(jìn)入農(nóng)村醫(yī)療保險的必要性。多年來，保險公司在醫(yī)療產(chǎn)品開發(fā)與推廣、核保、理賠以