臨床路徑概述

1、臨床路徑概述濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 武廣華一、臨床路徑的產(chǎn)生背景臨床路徑(clinical pathway, CP)是一組人員共同針對(duì)某一病種的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測(cè)等所制定的一個(gè)最適當(dāng)?shù)模軌虮淮蟛糠只颊咚邮艿恼兆o(hù)計(jì)劃。是既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，又能達(dá)到預(yù)期治療效果的診療標(biāo)準(zhǔn)。與傳統(tǒng)管理模式相比，在提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，還提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作，增加了患者本人的參與，使醫(yī)療護(hù)理更加合理化、人性化，是目前許多發(fā)達(dá)國(guó)家普遍使用的醫(yī)療工具。20世紀(jì)80年代后期，美國(guó)政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高衛(wèi)生資源利用率，醫(yī)療保險(xiǎn)支付由傳統(tǒng)的后付制改為按疾病診斷相關(guān)組支付(DRGs)。醫(yī)院出于自身效

2、益考慮，將臨床路徑應(yīng)用于護(hù)理管理，作為縮短住院日的手段。1985年美國(guó)新英格蘭醫(yī)療中心(New England Medical Center)率先實(shí)施臨床路徑，并證實(shí)成功降低了高漲的醫(yī)療費(fèi)用。臨床路徑由此受到美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視并不斷發(fā)展，逐漸成為既能貫徹醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，又能節(jié)約資源的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化模式。二、臨床路徑的目的及作用雖然實(shí)施臨床路徑的初衷是為了適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的變革，但隨著臨床路徑的不斷發(fā)展，其目的逐漸外延，作用不斷擴(kuò)展，目前已經(jīng)成為一種有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具和疾病診療及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。從各地對(duì)臨床路徑的應(yīng)用來(lái)看，臨床路徑有以下目的：尋找符合成本-效益的最佳治療護(hù)理模式；縮短患者住院天數(shù)；

3、將診療、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化；可確定病種的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)和檢查項(xiàng)目；提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度；協(xié)調(diào)各部門通過(guò)臨床路徑保持一致性提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費(fèi)用。臨床路徑對(duì)于醫(yī)療、護(hù)理和患者都會(huì)產(chǎn)生有利的作用。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，由于有了統(tǒng)一的臨床路徑，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)有計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療和護(hù)理，從而減輕醫(yī)生、護(hù)士的工作量，并且可以減少出現(xiàn)失誤；可以明確醫(yī)生、護(hù)士以及相關(guān)人員的責(zé)任；如果治療或護(hù)理偏離標(biāo)準(zhǔn)易于發(fā)現(xiàn),并且可以及早處理；由于各種處理措施是依據(jù)臨床路徑制定的，可以使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護(hù)理過(guò)程中的協(xié)調(diào)性增強(qiáng)。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)了解住院中的治療計(jì)劃，可對(duì)自己的疾病治療有相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，減少入院后的不安感；并且提高

4、患者的自身管理意識(shí)，使治療效果更好；可以增加患者同醫(yī)務(wù)人員的溝通，提高患者對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的信任感；由于可以大致預(yù)計(jì)出院時(shí)間，因此患者可以對(duì)費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測(cè)。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，實(shí)行臨床路徑便于醫(yī)院對(duì)資料進(jìn)行歸納整理，對(duì)于改進(jìn)診療方法，提高醫(yī)療水平都是十分必要的。診療路徑“紅綠燈”與自由診療“盲區(qū)”三、臨床路徑實(shí)施步驟臨床路徑實(shí)施過(guò)程主要有以下四步，計(jì)劃準(zhǔn)備、臨床路徑制定、臨床路徑實(shí)施、臨床路徑評(píng)價(jià)。1計(jì)劃準(zhǔn)備階段 分為宣傳教育、健全組織、選擇適宜病種三個(gè)方面。醫(yī)院成立臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組，學(xué)科臨床路徑指導(dǎo)小組和科室臨床路徑實(shí)施小組，完善運(yùn)行體系，明確人員職責(zé)分工?？剖遗R床路徑小組進(jìn)行信息收集、分析和確

5、定病種或技術(shù)。病種的選擇主要根據(jù)醫(yī)院特長(zhǎng)、醫(yī)生興趣、其他醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)、病例分布情況等因素來(lái)確定。2臨床路徑制定階段 臨床路徑指導(dǎo)小組根據(jù)科室實(shí)施小組草擬的文本，對(duì)資料收集、信息提取、循環(huán)情況基本項(xiàng)目框架、路徑的內(nèi)容等進(jìn)行檢查和論證，提出修改意見，與實(shí)施小組成員達(dá)成共識(shí)后，對(duì)文本進(jìn)一步完善，直至定稿。臨床路徑制定過(guò)程中所用的方法主要有專家制定法、循證法和數(shù)據(jù)分析法。臨床路徑的樣式包括電子病歷、表格病歷、信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)或其他記錄系統(tǒng)等。制定臨床路徑過(guò)程中需要確定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，如流程圖、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床監(jiān)控指標(biāo)與評(píng)估指標(biāo)、變異分析等。最終臨床路徑形成醫(yī)患兩個(gè)版本，醫(yī)生、病人各持一本

6、。兩個(gè)版本內(nèi)容基本相同，但各有側(cè)重,詳略程度、適用范圍有所不同，這也可以增進(jìn)醫(yī)患溝通，利于病人參與監(jiān)控,保證臨床路徑措施的落實(shí)。3臨床路徑實(shí)施階段在準(zhǔn)備實(shí)施前，要做好教育和培訓(xùn)工作，在實(shí)施初期，要對(duì)每一例病人把關(guān)，嚴(yán)格按臨床路徑執(zhí)行和記錄，采取專人監(jiān)控和智能監(jiān)控相結(jié)合。在實(shí)施過(guò)程中，要注意產(chǎn)生的變異，及時(shí)查明原因,尤其要注意分析路徑、醫(yī)生和患者三者原因。4評(píng)價(jià)改進(jìn)階段 為了了解臨床路徑的結(jié)果和不足，為以后的改進(jìn)提供參考，需要對(duì)臨床路徑的各個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，在評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮能客觀反映該病種工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、以及患者滿意度等內(nèi)容，對(duì)患者的住院時(shí)間、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸、治療效果、平均醫(yī)療

7、費(fèi)用、患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)、運(yùn)籌學(xué)等方法,對(duì)運(yùn)用于臨床診療過(guò)程的效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。四、國(guó)外對(duì)臨床路徑的應(yīng)用與評(píng)價(jià)國(guó)外對(duì)臨床路徑的使用經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的摸索已基本成熟，對(duì)臨床路徑的應(yīng)用與評(píng)價(jià)研究也比較多，下面從幾個(gè)評(píng)價(jià)的方面來(lái)簡(jiǎn)單介紹。從病人滿意度來(lái)看， Lawson等人在文章中明確提出使用臨床路徑可提高病人的滿意度，發(fā)現(xiàn)對(duì)剖宮產(chǎn)病人使用路徑管理可使病人對(duì)醫(yī)護(hù)結(jié)果的滿意度增加，病人期望更多的參與醫(yī)護(hù)活動(dòng)，而且使用臨床路徑還能提高醫(yī)護(hù)人員的工作滿意度。也有人持相反的觀點(diǎn)，Leibmann等認(rèn)為,路徑組和非路徑組病人的滿意度并沒有差異，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)的差異也并不明顯。DeLuc也報(bào)道

8、路徑組和對(duì)照組的醫(yī)護(hù)結(jié)果滿意度差異甚微。從平均住院日來(lái)看，文獻(xiàn)回顧顯示臨床路徑能極大的降低患者的平均住院時(shí)間。Yarmo等報(bào)道對(duì)同一年齡組的病人使用臨床路徑，使得全髖骨替代和膝關(guān)節(jié)替代病人的平均住院日減少了1.45天。在Wammack和Mabrey研究中,使用臨床路徑后,膝關(guān)節(jié)替代病人的平均住院日減低57%，髖關(guān)節(jié)替代病人的平均住院日減低46%。Weingarten等的研究表明使用路徑指南能有效和安全的降低胸部疼痛病人的平均住院日，肺炎路徑和心臟移植路徑對(duì)平均住院日的縮短也有報(bào)道。前列腺切除臨床路徑病人的平均住院日能縮短2-3天。對(duì)用扁桃體切除術(shù)和增殖腺切除術(shù)病人使用臨床路徑后,平均住院日有明

9、顯的減少。從對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響來(lái)看，使用臨床路徑能降低醫(yī)護(hù)成本。由于住院日的縮短使得醫(yī)院的成本減少，通過(guò)減少檢驗(yàn)(檢驗(yàn)科和放射科)，也降低了成本。因?yàn)樗嗅t(yī)護(hù)人員使用同樣的路徑并清楚已經(jīng)進(jìn)行過(guò)的檢驗(yàn)，從而避免了不必要的檢驗(yàn)，降低了醫(yī)療費(fèi)用。Painter等分析了腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)路徑對(duì)病人臨床和費(fèi)用的影響，結(jié)果顯示，42例病人樣本中每個(gè)病例的住院花費(fèi)比路徑使用前減低了33%。非臨床路徑組比路徑組病人多耗費(fèi)了5倍的資源。Yaksic等的研究發(fā)現(xiàn),使用臨床路徑2年時(shí)間中,呼吸機(jī)慢性疾病病人平均費(fèi)用有明顯降低。Wammack和Mabrey的研究顯示，膝關(guān)節(jié)替代病人的醫(yī)療費(fèi)用降低11%，髖關(guān)節(jié)替代病人醫(yī)療

10、費(fèi)用降低38%，并發(fā)癥也顯著降低。五、國(guó)內(nèi)對(duì)臨床路徑的應(yīng)用與評(píng)價(jià)國(guó)外對(duì)臨床路徑的研究與應(yīng)用基本處于成熟階段，而國(guó)內(nèi)的應(yīng)用還剛剛起步。1998年以后，北京、天津、重慶、青島、成都等一些城市的大醫(yī)院相繼引入這一新的管理模式，并開展了部分研究和臨床路徑試點(diǎn)工作。北京協(xié)和醫(yī)院將膽囊切除術(shù)、肺炎、充血性心力衰竭和陰道分娩4種疾病做了臨床路徑，實(shí)施臨床路徑的病例，與全院平均水平相比,其平均住院日、住院費(fèi)用大幅度下降,最高下降幅度達(dá)到58.31%。四川大學(xué)華西醫(yī)院對(duì)實(shí)施膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者應(yīng)用臨床路徑管理；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院對(duì)室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、胃癌和結(jié)腸癌病人實(shí)施臨床路徑；湖南省兒童醫(yī)院以小兒外科

11、的房室間隔缺損、尿道下裂、先天性巨結(jié)腸及闌尾炎進(jìn)入臨床路徑管理，在鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)患兒也應(yīng)用臨床路徑，解放軍總醫(yī)院在骨科引入理論與方法,實(shí)現(xiàn)對(duì)住院診療過(guò)程的實(shí)時(shí)控制，均使病人住院時(shí)間、待床時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及總住院時(shí)間縮短，降低了住院費(fèi)用，提高了健康教育效果，促進(jìn)了病人康復(fù)，服務(wù)品質(zhì)和患者滿意度明顯提高。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院對(duì)剖宮產(chǎn)、部分腰椎間盤突出手術(shù)病人應(yīng)用臨床路徑，并探討了確定多術(shù)式單病種實(shí)施范圍和住院時(shí)間的方法；北京大學(xué)第三醫(yī)院在心內(nèi)科進(jìn)行臨床路徑試驗(yàn)，并制定出中國(guó)內(nèi)地第一批記錄臨床路徑的表格病歷。解放軍第九四醫(yī)院運(yùn)用臨床路徑形式對(duì)慢性病人進(jìn)行自我管理,操作簡(jiǎn)便，指導(dǎo)性強(qiáng)。濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對(duì)128種病例實(shí)施了臨床路徑管理，病人的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用都有明顯降低。葛建云等人對(duì)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者實(shí)行了臨床路徑管理，平均住院天數(shù)減少了5天，平均費(fèi)用下降了20，患者滿意度也有所提高。六、小結(jié)我國(guó)人口眾多、衛(wèi)生資源貧乏,人均收入水平低，患者醫(yī)療費(fèi)用的支付能力差,而醫(yī)療費(fèi)用和成本卻呈日益高漲之態(tài)勢(shì)。近20年，國(guó)外在控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用方面進(jìn)行了大量的探索和研究，20世紀(jì)80年代中期開始的臨床路徑就是較突出的一種模式。它的成功應(yīng)用已證明：臨床