危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持

1、 臨床上外科病人普遍存在蛋白質(zhì)一熱量缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良。 營(yíng)養(yǎng)不良不僅損害機(jī)體組織、器官的生理功能，而且還會(huì)增加手術(shù)的危險(xiǎn)性、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。 腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可糾正外科病人的營(yíng)養(yǎng)不良，因而進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持在理論上可降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。臟器功能、免疫功能對(duì)手術(shù)和感染耐受力 術(shù)后恢復(fù)慢，醫(yī)療費(fèi)用對(duì)化療、放療耐受力術(shù)后并發(fā)癥和死亡率 并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率 死亡率死亡率 住院時(shí)間住院時(shí)間 醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用負(fù)能量平衡累負(fù)能量平衡累 1000010000kcalkcal死亡率明顯增高死亡率明顯增高各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)，消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的需要增加消化道結(jié)構(gòu)

2、、功能受損，消化道結(jié)構(gòu)、功能受損，無法攝入足夠能量無法攝入足夠能量和各種營(yíng)養(yǎng)素和各種營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生原因營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生原因營(yíng)養(yǎng)不良判斷參考標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)不良判斷參考標(biāo)準(zhǔn) 體重低于標(biāo)準(zhǔn)15%以上 血漿白蛋白35g/L; 21g/L 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 2.0g/L 負(fù)氮平衡 5g BMI(kg/m2)17 營(yíng)養(yǎng)支持方法營(yíng)養(yǎng)支持方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENEN）（EnteralEnteral nutrition nutrition） 腸外營(yíng)養(yǎng)（腸外營(yíng)養(yǎng)（ PN PN ）（ParenteralParenteral nutrition nutrition） PN + ENPN + ENEN or P

3、N優(yōu)先選擇優(yōu)先選擇ENEN優(yōu)先選擇周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先選擇周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)ENEN不足時(shí)，用不足時(shí)，用PNPN加強(qiáng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)需要量高、期望短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要量高、期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況改善營(yíng)養(yǎng)狀況PNPN營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)，設(shè)法應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)，設(shè)法應(yīng)用ENEN某些特定營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)某些特定營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)免疫增強(qiáng)劑免疫增強(qiáng)劑 精氨酸、精氨酸、 RNA、 -3-3脂肪酸、人參甙等脂肪酸、人參甙等代謝調(diào)理劑代謝調(diào)理劑 促蛋白合成：促蛋白合成：生長(zhǎng)激素、生長(zhǎng)激素、 IGF-1、胰島素胰島素 抑制細(xì)胞因子：抑制細(xì)胞因子：生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)抑素、TNF抗體等抗體等腸黏膜保護(hù)劑腸黏膜保護(hù)劑谷氨酰胺（肽）、精氨酸、短鏈脂肪酸谷氨酰胺（

4、肽）、精氨酸、短鏈脂肪酸膳食纖維等膳食纖維等 25-35 Kcal/kg/d 25-30 Kcal/kg/d，能滿足大多數(shù)病人25Kcal/kg/d: 臥床，臥床， 無分解代謝無分解代謝 如：如： 無發(fā)熱無發(fā)熱, 無手術(shù)等應(yīng)激無手術(shù)等應(yīng)激30Kcal/kg/d: 發(fā)熱或術(shù)后發(fā)熱或術(shù)后35Kcal/kg/d:術(shù)后發(fā)熱，術(shù)后發(fā)熱， 多發(fā)創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷危重病人的蛋白質(zhì)需求n危重病人營(yíng)養(yǎng)療法的首要目標(biāo)是保護(hù)瘦肉體及其功能。n嚴(yán)重創(chuàng)傷和膿毒癥時(shí)，瘦肉體的丟失是不可避免的。n營(yíng)養(yǎng)的目的是通過補(bǔ)給能量和氨基酸使瘦肉體的丟失最小化。n研究顯示，氨基酸可以減少氮的丟失，但氨基酸灌注量1.5 g/kg/d并不能增加

5、蛋白質(zhì)的節(jié)省。n因此，許多文獻(xiàn)推薦氨基酸灌注量不超過1.5 g/kg/d。n當(dāng)然，對(duì)于低體重者，也可超過1.5 g/kg/d。能量平衡對(duì)蛋白質(zhì)需求的影響n能量缺乏可加重負(fù)氮平衡。n能量缺乏的情況下，高蛋白攝入并不能節(jié)省瘦肉體。n按22-25kcal/kg供能，對(duì)許多危重病人來說，能量不足；按1.5 g/kg/d供氮已經(jīng)可以達(dá)最大節(jié)氮效應(yīng)。n輕度的能量缺乏對(duì)于肥胖和危重病人是有益的。nOverfeeding可能增加危重病人的病死率和并發(fā)癥。4100100g g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應(yīng)葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應(yīng)4200200g g稍微進(jìn)一步減少術(shù)后氮排出稍微進(jìn)一步減少術(shù)后氮排出4300300g

6、g/d/d4合理能源供應(yīng)：雙能源系統(tǒng)合理能源供應(yīng)：雙能源系統(tǒng)4糖脂比糖脂比( (熱卡熱卡) )：7 7：3535：5 5 脂肪乳劑脂肪乳劑維生素維生素三升靜脈營(yíng)養(yǎng)袋三升靜脈營(yíng)養(yǎng)袋氨基酸氨基酸葡萄糖葡萄糖高滲糖、高滲糖、胰島素胰島素磷酸鹽等磷酸鹽等電解質(zhì)電解質(zhì)微量元素微量元素電解質(zhì)電解質(zhì)nPN 并發(fā)癥分類并發(fā)癥分類n置管并發(fā)癥n感染并發(fā)癥n代謝并發(fā)癥n臟器并發(fā)癥n其他：Refeeding Syndrome PNPN并發(fā)癥并發(fā)癥插管并發(fā)癥入路感染菌血癥敗血癥腸粘膜萎縮細(xì)菌移位免疫屏障功能障礙血 腫氣胸 血?dú)庑貧?栓血管損傷肝細(xì)胞性 肝功能損壞膽汁阻塞性肝損害血管控制困難膽石癥并發(fā)癥并發(fā)癥與置管有關(guān)

7、的并發(fā)癥與置管有關(guān)的并發(fā)癥n空氣栓塞n導(dǎo)管栓子形成n導(dǎo)管頭端異位n大血管心臟穿透n靜脈炎,血栓形成和栓塞n氣胸，血胸，血?dú)庑兀v隔血腫n穿刺部位的副損傷n心律失常感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥n局部感染n容易發(fā)現(xiàn)，處理簡(jiǎn)單n全身感染n過去或習(xí)慣稱導(dǎo)管敗血癥，現(xiàn)稱catheterrelated sepsis （CRC），比較嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)處理n發(fā)生率n一般報(bào)告2%3%n1972年，美國(guó)疾病控制中心報(bào)告 TPN 2078例，CRS 17%；1974年，Ryan 報(bào)告11%，Sitzmann 報(bào)告 5.7%n近年約為1%3%代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥n糖：n 高血糖高糖高滲性非酮癥性昏迷 低血糖n氨基酸：n 血漿AA

8、譜不平衡 高氨血癥n脂肪：n EFAD 肉毒堿缺乏 脂肪超載n電解質(zhì)：低鉀、磷、鎂血癥等n微量元素：缺乏n維生素：缺乏臟器并發(fā)癥臟器并發(fā)癥n一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥n淤膽和肝膽功能異常n腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細(xì)菌易位）n代謝性骨病n免疫系統(tǒng)功能抑制EN的益處A生理學(xué)方面：生理學(xué)方面：經(jīng)肝代謝經(jīng)肝代謝B免疫學(xué)方面：免疫學(xué)方面：預(yù)防腸道細(xì)菌易位預(yù)防腸道細(xì)菌易位C. 生物化學(xué)方面生物化學(xué)方面 ：補(bǔ)充補(bǔ)充Gln、纖維素纖維素D. 代謝方面代謝方面 ：減輕分解代謝減輕分解代謝 E. 安全性安全性 ：嚴(yán)重、感染性并發(fā)癥少嚴(yán)重、感染性并發(fā)癥少F. 費(fèi)用較費(fèi)用較PN低：低： 1/5（

9、國(guó)外）（國(guó)外）-1/2（國(guó)內(nèi)）（國(guó)內(nèi)） If the gut works，use it！只要胃腸道有功能只要胃腸道有功能使用它！使用它！能量/蛋白質(zhì)攝取不足病人能否口服口服經(jīng)胃管飼是否需要通過胃以下消化道經(jīng)腸管飼空腸造瘺管鼻十二指腸管鼻空腸管胃腸道是否還有功能再評(píng)估TPN* PEG管或胃造瘺管鼻胃管EN途徑選擇是是是否否否長(zhǎng)長(zhǎng)短短ENEN制劑制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治1、喂養(yǎng)管并發(fā)癥：防止誤入氣管2、誤吸：胃內(nèi)殘留量100150ml時(shí)，應(yīng)減慢 或停止輸入。3、腹瀉和便秘：腹瀉原因：營(yíng)養(yǎng)液溫度太低、飲食被污染、腸絨毛吸收力等4、腸道習(xí)性改變：腸痙攣、腹脹、惡心、 嘔吐。5、

10、水電解質(zhì)失衡：脫水、高鈉、高氯、氮質(zhì)血癥。6、血糖紊亂：低血糖：長(zhǎng)期要素飲食而突然停止者多見。高血糖：老年或胰腺疾病者多見。4循序漸進(jìn)，循序漸進(jìn)，濃度、速度、溫度、投給量濃度、速度、溫度、投給量4最好采用輸液泵持續(xù)輸注最好采用輸液泵持續(xù)輸注4患者床頭可抬高患者床頭可抬高3030o o或更高或更高4選擇適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)制劑4營(yíng)養(yǎng)液要新鮮配制營(yíng)養(yǎng)液要新鮮配制4暫未輸注的營(yíng)養(yǎng)液可置暫未輸注的營(yíng)養(yǎng)液可置44冰箱保存冰箱保存4應(yīng)嚴(yán)格無菌操作配制營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)嚴(yán)格無菌操作配制營(yíng)養(yǎng)液4采用合適的制劑采用合適的制劑4輸注前后沖管輸注前后沖管4添加藥物要先溶解或研碎添加藥物要先溶解或研碎4腹瀉、腹痛、腹脹時(shí)加用藥物腹瀉、腹痛、腹脹時(shí)加用藥物4及時(shí)糾正低蛋白血癥及時(shí)糾正低蛋白血癥4EN EN