護(hù)理文書書寫規(guī)范ppt課件

1、XXX20XX.10.100101書寫要求0202生命體征記錄單0303醫(yī)囑種類0404護(hù)理記錄單0505交班報(bào)告書寫要求目錄目錄/ /C O N T E N T SC O N T E N T S01書寫要求We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.護(hù)理文書書寫的種類護(hù)理文書書寫的種類1、體溫單 2、醫(yī)囑單 3、護(hù)理記錄單 4、手

2、術(shù)護(hù)理記錄單5、入院首次護(hù)理評(píng)估單6、交班本一、書寫要求1、護(hù)理文書書寫一律使用藍(lán)黑水筆。2、護(hù)理文書書寫必須按照客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的原則，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，不得強(qiáng)加主觀評(píng)判。3、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。一、書寫要求4、護(hù)理文件書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護(hù)士長或高年制護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理文件的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)用反色筆，注明修改日期并簽名，要求保持原記錄清楚可辨。一、書寫要求6、護(hù)理文件原則上由具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書寫。實(shí)習(xí)、試用期、進(jìn)修護(hù)士、未取

3、得執(zhí)業(yè)資格護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名。7、護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情變化，對(duì)住院病人按病情需要書寫護(hù)理記錄單。一、書寫要求8、手術(shù)室巡回護(hù)士根據(jù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的情況，書寫手術(shù)護(hù)理記錄單。9、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄單的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。10、所有護(hù)理文件都應(yīng)妥善保存，不得遺失。02生命體征記錄單We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the w

4、orld of PowerPoint for the very first time.二、生命體征記錄單 楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄，均使用藍(lán)黑色筆書寫 使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述二、生命體征記錄單楣欄項(xiàng)目包括： 姓名、年齡、性別、科別、床號(hào) 入院日期、住院病歷號(hào)。 一般項(xiàng)目包括： 日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。二、生命體征記錄單日期： 第一日應(yīng)填寫年、月、日，如在同一頁中遇到新的月份或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù) ： 自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院 。二、生命體征記錄單手術(shù)日期或分娩日期： 以手術(shù)或分娩次日為手術(shù)(分娩)后第一日 如在同一張?bào)w溫單上作第二次手術(shù)，則用分子式表示，第1次手

5、術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。 自手術(shù)或分娩次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天。二、生命體征記錄單4042之間的記錄：用紅色筆在電子體溫單內(nèi)縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，二、生命體征記錄單 體溫測(cè)量與繪制時(shí)間同步，為26一10141822 口腔體溫以藍(lán)色實(shí)心圓表示“”，藍(lán)黑水筆連線 腋溫用藍(lán)色圓圈內(nèi)加叉表示，“ ” 藍(lán)黑水筆連線 肛溫用藍(lán)色圓圈內(nèi)加點(diǎn)表示，“” 藍(lán)黑水筆連線二、生命體征記錄單 物理降溫用紅“”表示，體溫單上顯示用紅色虛線與降溫前體溫相連。 體溫35以下在體溫單其它欄點(diǎn)擊“體溫不

6、升”，體溫繪制不連線。 脈搏：以黑點(diǎn)“”表示。 二、生命體征記錄單 使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以 “”表示。 脈搏短絀時(shí)，應(yīng)兩人同時(shí)測(cè)量，心率以黑色空心圓圈表示,“” , 脈率以黑色實(shí)心圓表示， “”，心率與脈率用黑色直線相連。 如果患者“外出”，則體溫線不連。H二、生命體征記錄單呼吸記錄區(qū) l用藍(lán)黑色水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)l如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。二、生命體征記錄單測(cè)量頻次：1、一般住院患者每日下午2點(diǎn)測(cè)量體溫1次2、患者體溫37.5及以上時(shí)，每日測(cè)量4次，為6:00-10:00-14:00-18:00，直至正常一天后測(cè)

7、體溫每曰1次。二、生命體征記錄單3、如患者體溫39。C以上時(shí)，每4h測(cè)量1次，為6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00，體溫降至38。C以下后按每日測(cè)量4次，直至正常一天后測(cè)體溫每曰1次。4、兒科、新生兒測(cè)量時(shí)間例外。二、生命體征記錄單5、病危及I級(jí)護(hù)理病人：每日測(cè)體溫4次。6、新病人：從入院起至次日，每天測(cè)量體溫4次，以后為每日測(cè)1次7、術(shù)前一天測(cè)14:00、18:00體溫，手術(shù)病人于術(shù)晨6:00測(cè)體溫，術(shù)后起每日測(cè)量體溫4次至少連續(xù)三天(手術(shù)日不包括)至體溫正常改為每日測(cè)1次。8、出現(xiàn)體溫、脈搏、呼吸異常，均應(yīng)重新測(cè)量，確定無誤后應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系 二、生命體征記

8、錄單特殊項(xiàng)目欄包括： 血壓、大便、小便、入量、出量、體重、身高等內(nèi)容。二、生命體征記錄單1、血壓： 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量并記錄血壓 根據(jù)醫(yī)囑血壓測(cè)量的頻次，如qd血壓量、bid血壓測(cè)量均在體溫單上體現(xiàn)記錄， 特殊血壓測(cè)量頻次在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)。 每周有一次血壓的記錄。二、生命體征記錄單2、大便： 記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。 特殊情況：灌腸后大便以“E”表示。分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便次，11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次 大便失禁“”表示，人工肛門“”表示。二、生命體征記錄單3、小便： 記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時(shí)小便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。

9、 特殊情況：尿失禁以“*”表示，留置導(dǎo)尿不計(jì)量以“C”表示，記錄尿量在出量以ml為單位記錄。二、生命體征記錄單4、入量：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。5、出量： 記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。 排泄量【如嘔吐量、痰量、各種引流量（ml）】在相應(yīng)欄內(nèi)記錄。二、生命體征記錄單6、體重： 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄。 病情重不能測(cè)量者，體重欄可不記錄。7、身高：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄。03醫(yī)囑種類We have many PowerPoint templates that

10、has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.三、醫(yī)囑種類1、長期醫(yī)囑：指醫(yī)生開啟醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停 止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上2、臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st)，通常只執(zhí)行一次三、醫(yī)囑種類3、備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分為(1)長期備用醫(yī)囑（prn)：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用,醫(yī)生注明停止后失效(2)臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos):醫(yī)生開寫醫(yī)囑12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用,過

11、期未執(zhí)行則失效二、二、 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 填全楣欄。 醫(yī)囑由醫(yī)師直接開立在醫(yī)囑單上（長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑），患者出院后打印出來并簽全名。二、二、 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑輸入電腦后，護(hù)士在審核醫(yī)囑時(shí)應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)核查后在執(zhí)行欄簽全名。 臨時(shí)醫(yī)囑或囑托醫(yī)囑在執(zhí)行者簽名后應(yīng)注意更改執(zhí)行時(shí)間。 在整理手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑時(shí)，分別注明“術(shù)后醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”三、入院首次護(hù)理評(píng)估單三、入院首次護(hù)理評(píng)估單 記錄方式：小圓格內(nèi)用打點(diǎn)表示確定。 入院護(hù)理評(píng)估單白班由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫,晚、夜班由當(dāng)班護(hù)士填寫，要求在病人入院8小時(shí)之內(nèi)完成評(píng)估和填寫。04護(hù)理記錄單We have many Pow

12、erPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.四、護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單要求：1、首次評(píng)估單應(yīng)與入院護(hù)理記錄單同步完成2、后續(xù)的記錄頻次為： 級(jí)護(hù)理每日3班連續(xù)記錄3天，病情穩(wěn)定后每 日記錄1次 大手術(shù)病人每日3班連續(xù)記錄3天 中手術(shù)病人每日3班連續(xù)記錄2天 小手術(shù)病人每日3班連續(xù)記錄1天 病情有變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，出院前記錄出院 健康教育情況四、護(hù)理記錄單一般護(hù)理

13、記錄單一般護(hù)理記錄單1、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出均在病情欄中注明。2、凡有病情變化通知醫(yī)生后用藥情況及時(shí)記錄，并記錄效果。3、當(dāng)患者使用止痛措施后，30分鐘后要在護(hù)理記錄單上進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，疼痛再次評(píng)估分值。4、胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等?？圃\療檢查，當(dāng)班者記錄一次，有病情變化及時(shí)記錄。5、介入治療、輸血記錄三班，有病情變化及時(shí)記錄。四、護(hù)理記錄單重危護(hù)理記錄單 醫(yī)師開具醫(yī)囑：病危、一級(jí)護(hù)理 病情危重，隨時(shí)需要搶救的患者 各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)患者等四、護(hù)理記錄單重危護(hù)理記錄單入量包括： 食物含水量 鼻飼量和飲水量 相應(yīng)時(shí)間內(nèi)靜脈液體的入量出量包括： 尿量 嘔吐量 大便 各種引流液

14、、滲出液、穿刺液 四、護(hù)理記錄單重危護(hù)理記錄單 除記錄量，還需將其 顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi) 白班、晚班要每班總結(jié)出入量，夜班總結(jié)24小時(shí)（7：00次日7：00）出入量。四、護(hù)理記錄單重危護(hù)理記錄單 詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄生命體征 記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí),分鐘 每小時(shí)記錄一次，有病情變化及時(shí)客觀記錄，病情、護(hù)理措施及效果應(yīng)與實(shí)際相符。四、護(hù)理記錄單重危護(hù)理記錄單 患者意識(shí) 生命體征 病情變化 管道及引流的性質(zhì) 疾病觀察要點(diǎn) 護(hù)理措施 效果觀察 皮膚情況05交班報(bào)告書寫要求We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very