護士注冊、變更等申請表格

1、廣東省護士首次注冊材料審核登記表姓名執(zhí)業(yè)證書編號工作單位聯(lián)系提交材料一覽表1.注冊申請表2身份證3. 資格證或成績單4. 畢業(yè)證5. 學歷驗證或方案內(nèi)招生證明6醫(yī)療機構(gòu)聘用證明7.身份證照兩張8安康體檢表9. 臨床實踐培訓考核證明10. 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)許可證副本執(zhí)業(yè)單位集體提供單位審驗衛(wèi)生行政部門審驗審驗人員簽名:單位縣區(qū)廣東省護士首次注冊申請審核材料姓名：證書編號：行政區(qū)域：材料編號：廣東省衛(wèi)生廳制填表說明帶*號為必填工程1. 本表供申請首次注冊或重新注冊時使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實、完整，字跡清晰。3. 本表的第 1、2、3、4、 5 項由申請人填寫，第 6 項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生

2、機構(gòu)填寫， 第 7 項由注冊機關(guān)填寫，第 8 項由發(fā)證機關(guān)填寫。4. 表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5. 申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)符合國家注冊條件的最高學歷。6. 申請人安康狀況，由本人填寫安康狀況良好、一般或者有慢性病。7. 申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8. 申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未 評定。9. 身份證照格式的相片兩張。10. 擬聘用人工作單位意見中，單位法定代表授權(quán)者可以是職能部門負責人。11. 護理工作崗位包括：“在崗或“不在崗?！霸趰忣悇e：在醫(yī)療衛(wèi)生保 健機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生效勞中心 站 從事護理

3、工作； 在醫(yī)學院、 校從事護理專業(yè)教育； 在衛(wèi)生行政主管部門從事護理行政管理。在護理學術(shù)團體、護理中心從事護理學 術(shù)交流及研究等工作的護士?！安辉趰徶冈谏鲜鰴C構(gòu)和部門以及其他機構(gòu)和部門中 從事非護理工作的護士。不在護理崗位的護士不得延續(xù)注冊。12. “工作類別項中：臨床護理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)中從事護理工作的人員。 護理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)護理部擔任護士長以上行政職務(wù)或各級衛(wèi)生行 政主管部門從事護理管理人員。護理教育指高等醫(yī)學院?；蛑械刃l(wèi)生 /護士理學 校專職從事護理教育人員。護理研究指專職從事護理研究人員。社區(qū)護理指在社區(qū)衛(wèi) 生效勞中心站或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，從事社區(qū)衛(wèi)生效勞的護理人員。

4、其他指非上述 人員。1申請人情況姓名*性別*民族出生日期*年月日國籍*身份證號*通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間*年 月曰考試地點省/自治 區(qū)/直轄市畢業(yè)學校*考試成績所學專業(yè)*學歷*學制*畢業(yè)時間*年月日學位安康狀況*專業(yè)學習經(jīng)歷2 .擬聘用申請人的工作單位情況*工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣區(qū)郵政編碼工作科室單位3 .是否首次注冊* 是口否口4.如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術(shù)職稱*現(xiàn)護理工作崗位*在崗口不在崗口職務(wù)*工作類別*參加工作時間*年月日工作經(jīng)歷5.申請人簽名 * 6 擬聘用申請人工作單位意見* 由工作單位填寫工作單位意見：同意口單位法定代表授

5、權(quán)者簽字不同意單位蓋早填寫日期年月日7 發(fā)證、注冊機關(guān)意見*準予發(fā)證并注冊口不準予發(fā)證及注冊口 不準予發(fā)證及注冊理由:醫(yī)療機構(gòu)錄用或聘用人員證明茲有 為我院護理工作人員，經(jīng)臨床 理論及技術(shù)考核合格，擬安排在 崗位填 寫到最小護理單元，同意其申請護士注冊。日期：單位蓋章：廣東省延續(xù)注冊材料審核登記表姓名執(zhí)業(yè)證書編號工作單位聯(lián)系提交材料一覽表1延續(xù)注冊申請審核表2. 申請人的？護士執(zhí)業(yè)證書？3. 安康體檢表4. 其他單位審驗衛(wèi)生衛(wèi)生部門審驗審驗人員簽名:單位縣市區(qū)廣東省護士延續(xù)注冊申請審核表姓名：證書編號：行政區(qū)域：材料編號：廣東省衛(wèi)生廳制填表說明帶*號為必填工程1. 本表供護士申請延續(xù)注冊時使用

6、。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實、完整，字跡清晰。3. 本表的第 1、 2、 3 項由申請人填寫，第 4 項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第 5 項 由注冊機關(guān)填寫。4. 表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5. 申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學歷。6. 申請人安康狀況，由本人填寫安康狀況：良好、一般或者有慢性病。7. 申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8. 申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未 評定。9. 擬聘用人工作單位意見中，單位法定代表授權(quán)者可以是職能部門負責人。10. 護理工作崗位包括：“在崗或“不在崗。“在崗類

7、別：在醫(yī)療衛(wèi)生保 健機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生效勞中心 站 從事護理工作； 在醫(yī)學院、 校從事護理專業(yè)教育； 在衛(wèi)生行政主管部門從事護理行政管理。在護理學術(shù)團體、護理中心從事護理學 術(shù)交流及研究等工作的護士?！安辉趰徶冈谏鲜鰴C構(gòu)和部門以及其他機構(gòu)和部門中 從事非護理工作的護士。不在護理崗位的護士不得延續(xù)注冊。11. “工作類別項中： 臨床護理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)中從事護理工作的人員。 護理行政管理 指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)護理部擔任護士長以上行政職務(wù)或各級衛(wèi)生行 政主管部門從事護理管理人員。 護理教育 指高等醫(yī)學院?；蛑械刃l(wèi)生 /護士理學 校專職從事護理教育人員。 護理研究 指專職從事護理研究人員。 社區(qū)護理

8、 指在社區(qū)衛(wèi) 生效勞中心站或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，從事社區(qū)衛(wèi)生效勞的護理人員。 其他指非上述 人員。4 申請人工作單位意見由工作單位填寫*護士延續(xù)注冊申請審核表填表前請認真閱讀首頁的填表說明帶不準予延續(xù)注冊理由：A、安康狀況不合格B、被處暫停執(zhí)業(yè)活動處分期限未滿的C、被衛(wèi)生行政主管部門注銷注冊期間D、不在護理崗位E、其他項均有說明。填報日期：年 月1申請人情況:姓名*性別*民族*出生日期*年月日國籍*身份證號*最高學歷畢 業(yè)學校*1學 歷*專業(yè)*學制*學位*畢業(yè)時間*年月日安康狀況*專業(yè)學習和工作的經(jīng)歷*2 申請人工作單位及工作詳情*工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣區(qū)郵

9、政編碼單位護理工作崗位在崗口不在崗口技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時間年月日工作單位意見：同意口不同意單位法定代表授權(quán)者簽字單位蓋早填寫日期年月日5 注冊機關(guān)意見由注冊機關(guān)填寫準予延續(xù)注冊口不準予延續(xù)注冊口廣東省護士變更注冊材料審核登記表姓名執(zhí)業(yè)證書編號工作單位聯(lián)系提交材料一覽表1. 變更注冊申請審核表2. 身份證3. 畢業(yè)證4. 學歷驗證或方案內(nèi)招生證明5. 醫(yī)療機構(gòu)聘用證明6. 安康體檢表7. 申請人？護士執(zhí)業(yè)證書？8. 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)許可證副本執(zhí)業(yè)單位集體提供單位審驗U縣市、區(qū)審驗審驗人員簽名:單位縣區(qū)廣東省護士變更注冊申請審核表姓名：證書編號：行政區(qū)域：材料編號：廣 東省衛(wèi) 生廳制填表說明

10、帶*號為必填工程1. 本表供護士申請變更注冊時使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實、完整，字跡清晰。3. 本表的第 1、 2、 3、 4 項由申請人填寫，第 5、6 項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫， 第 7 項由注冊機關(guān)填寫。4. 表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5. 申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學歷。6. 申請人安康狀況，由本人填寫安康狀況：良好、一般或者有慢性病。7. 申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8. 申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未 評定。9. 擬聘用人工作單位意見中，單位法定代表授權(quán)者可以是職能部門

11、負責人。10. 護理工作崗位包括：“在崗或“不在崗?！霸趰忣悇e：在醫(yī)療衛(wèi)生保 健機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生效勞中心 站從事護理工作； 在醫(yī)學院、 校從事護理專業(yè)教育； 在衛(wèi)生行政主管部門從事護理行政管理。在護理學術(shù)團體、護理中心從事護理學 術(shù)交流及研究等工作的護士?！安辉趰徶冈谏鲜鰴C構(gòu)和部門以及其他機構(gòu)和部門中 從事非護理工作的護士。不在護理崗位的護士不得延續(xù)注冊。11. “工作類別項中： 臨床護理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)中從事護理工作的人員。 護理行政管理 指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)護理部擔任護士長以上行政職務(wù)或各級衛(wèi)生行 政主管部門從事護理管理人員。 護理教育 指高等醫(yī)學院?；蛑械刃l(wèi)生 /護士理學 校專職從事護

12、理教育人員。 護理研究 指專職從事護理研究人員。 社區(qū)護理 指在社區(qū)衛(wèi) 生效勞中心站或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，從事社區(qū)衛(wèi)生效勞的護理人員。 其他指非上述 人員。護士變更注冊申請審核表填表前請認真閱讀首頁的填表說明帶*項均有說明。填報日期：年 月1申請人情況1姓名*性別*民族出生日期*年月日國籍*身份證號*最高學歷*所學專業(yè)*畢業(yè)學校*學制畢業(yè)時間*年 月日學位*安康狀況*從事?？谱o理學習和工作的經(jīng)歷*:2 申請人原工作單位情況*原工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣區(qū)郵政編碼護理工作崗位技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時間年月日至年月日3 申請人擬工作單位情況*擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃省

13、（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣區(qū)郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4 .申請人簽名 * 5 申請人原工作單位意見由工作單位填寫*工作單位意見：同意口不同意單位法定代表授權(quán)者簽字蓋章填寫日期年月日6申請人擬工作單位意見由工作單位填寫工作單位意見：同意口不同意單位法定代表授權(quán)者簽字蓋章填寫日期年月日7 注冊機關(guān)意見由注冊機關(guān)填寫*準予變更注冊口不準予變更注冊口不準予變更注冊理由：廣東省護士執(zhí)業(yè)注銷注冊申請審核表姓名：證書編號：行政區(qū)域：材料編號：廣 東省衛(wèi) 生廳制廣東省護士執(zhí)業(yè)注銷注冊填表說明1由醫(yī)療機構(gòu)填寫 ?廣東省護士執(zhí)業(yè)注銷注冊申請表 ?。2醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及時將符合注銷注冊條件的人員向轄

14、區(qū)衛(wèi)生行政主管部門報告 并及時提交表格。3 注冊機關(guān)經(jīng)審核后， 在護士執(zhí)業(yè)注冊聯(lián)網(wǎng)管理信息系統(tǒng) 管理版 上予以確認， 并逐級上報至省衛(wèi)生廳。護士執(zhí)業(yè)注銷注冊申請表姓名性別年齡身份證號碼：工作單位名稱：郵政編碼：聯(lián)系：執(zhí)業(yè)證書編號：注冊機關(guān)：注冊有效期：申請注銷原因：護士注冊主管部門簽名：年 月日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見：蓋早簽名：年 月日受理工作站意見：蓋早簽名：年 月日省廳發(fā)證機關(guān)意見：蓋早簽名：年月日廣東省護士執(zhí)業(yè)證書遺失補證申請審核表姓名：證書編號：行政區(qū)域：材料編號：廣 東省衛(wèi) 生廳制填表說明1. 個人填寫 ?護士執(zhí)業(yè)證書遺失補發(fā)申請表 ?，醫(yī)療機構(gòu)及注冊機關(guān)予以審批意 見。2. 身份證復(fù)印件復(fù)印

15、件必須有 “與原件相符字樣以及醫(yī)療機構(gòu)、 衛(wèi)生局蓋章3. 身份證照格式的照片兩張。廣東省護士執(zhí)業(yè)證書遺失補證申請審核表姓名性別年齡貼照片處身份證號碼：工作單位名稱：郵政編碼：聯(lián)系：執(zhí)業(yè)證書編號：注冊機關(guān)：注冊有效期：申請補發(fā)理由：簽名：年 月日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見：蓋早簽名：年 月日受理工作站意見：蓋早簽名：年 月日省廳發(fā)證機關(guān)意見：蓋早簽名：年月日廣東省護士執(zhí)業(yè)注冊安康體檢表姓名性別出生日期照片加蓋體檢醫(yī)院公章身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口 腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/醫(yī)師意見：發(fā)育及營養(yǎng)mmHg神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管簽名：肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔 助 檢 查 結(jié) 果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：乙肝兩對半檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體 檢 結(jié) 果結(jié)果：請在以下工程序號前打“2