2017年醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

1、2017 年醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案一、目的： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社 會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證本院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷 發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn) 化醫(yī)療質(zhì)量管理。二、目標(biāo)： 逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互 制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá) 到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò) 全面質(zhì)量管理，使本院醫(yī)療質(zhì)量水平進(jìn)一步提高。三、管理體系： 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委 員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體

2、系。（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé) 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、 護(hù)理部、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負(fù)責(zé)人組成。在院長(zhǎng)及分 管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)審議、制定、 修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行情況。定期 召開(kāi)全體委員會(huì)會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及 性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。（三

3、）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1、門(mén)診醫(yī)師（ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（ 2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（ 3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（ 4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（ 5）具體用藥在病歷中記載。（ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（ 7）處方書(shū)寫(xiě)合格。（ 8）按專(zhuān)科收治病人。2、病房住院醫(yī)師（ 1）病人

4、入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（ 2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（ 3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24 小時(shí)、危重病人6 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成） 。（ 1） 歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（ 5） 24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。（ 6） 專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。（ 7） 所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（ 8） 規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄） 。（

5、9） 所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（ 10） ）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（ 11） 出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3、病房主治醫(yī)師（ 12） 及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核， 對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（ 13） 院的普通病人要在48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要 的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。（ 14） 院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（ 15） 及時(shí)檢查、 修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷， 把好出院

6、病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（ 16） 室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。（ 17） 手術(shù)治療前親自檢查病人， 做好術(shù)前準(zhǔn)備， 按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小 時(shí)完成手術(shù)記錄。（ 18） 嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（ 19） 治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4、病房主任（副主任）醫(yī)師（ 20） 組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、 各項(xiàng)規(guī)章制度、 診療 和操作常規(guī)。（ 21） 指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作， 督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng) 制度和診療常規(guī)。（ 22） 入院的普通病人要求72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1 次

7、；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 2 次。（ 23） 查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)； 鑒別診斷； 治療原則； 有關(guān)方面的新進(jìn)展。（ 24） 疑難病例組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（ 25） 和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。（ 7） 組織術(shù)前和重要治療前病例討論， 指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（ 8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（ 9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。四、質(zhì)量監(jiān)督考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具體由分管副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部分別組織醫(yī)療醫(yī)技科室、

8、護(hù)理組進(jìn)行監(jiān)督考核。各科室成立的醫(yī)療質(zhì)控小組對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。醫(yī)院病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。五、健全規(guī)章制度1、 執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度， 認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：（ 1）首診負(fù)責(zé)制度。（ 2）三級(jí)醫(yī)師查房制度。（ 3）分級(jí)護(hù)理制度。（ 4）會(huì)診制度。（ 5）查對(duì)制度。（ 6）疑難病例討論制度。（ 7）危重病人搶救制度。（ 8）手術(shù)分級(jí)管理制度。（ 9）術(shù)前病例討論制度。（ 10 ）死亡病例討論制度。（ 11）醫(yī)師值班與交接班

9、制度。（ 12 ）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度。（ 13 ）臨床用血審核制度。（ 14 ）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度等。3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。 逐步建立影像、 藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。六、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、 新進(jìn)人員崗前教育， 必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、 部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、 不定期舉行全員質(zhì)量管理教育， 并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員

10、考試內(nèi)容。4、 對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、 規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基” 、 “三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系1、分級(jí)管理及考核：（ 1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等

11、的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。（ 2） 職能部門(mén)要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查， 重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（ 3）分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。4） 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、核。（ 5） 各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)。2、職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理控制措施。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。3、建立質(zhì)量管理控制反饋機(jī)制：（ 1） 科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)， 認(rèn)真分析討論， 確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每季度向醫(yī)療質(zhì)控科上報(bào)科室當(dāng)季的質(zhì)控工作總結(jié)。（ 2） 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期 （每季度） 向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的分析。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科等有關(guān)部門(mén)應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果、存在問(wèn)題分析后提出的整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。 科室質(zhì)控小組