二甲評審護(hù)理方面訪談內(nèi)容

1、護(hù)理方面訪談內(nèi)容一確立護(hù)理管理組織體系（1）實地訪視至少2個護(hù)理單元。1. 醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、部門職責(zé)與護(hù)理組織管理架構(gòu)。2. 醫(yī)院與科室簽定的目標(biāo)管理責(zé)任書或現(xiàn)執(zhí)行目標(biāo)管理體系中有關(guān)護(hù)理管理工作的目標(biāo)。3. 院長辦公會/院務(wù)會/院行政會議記錄、紀(jì)要及相關(guān)證明資料。4. 護(hù)理管理崗位人員配置/選拔程序、崗位職責(zé)、以及現(xiàn)職人員名冊、人力資源檔案與任職文件。（2）訪談至少1名科護(hù)士長工作制度中有關(guān)各層次護(hù)理管理人員考核的規(guī)定、執(zhí)行記錄、考核結(jié)果與績效工資發(fā)放。（3）至少2名護(hù)士，觀察或模擬5項護(hù)理基礎(chǔ)操作。1. 建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。2. 護(hù)士知曉本

2、部門、本崗位的職責(zé)要求。3. 有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級管理檔案。（4）查2個病區(qū)排班，落實能級護(hù)士與工作對應(yīng)情況。（5）訪談2名病人家屬、2名醫(yī)生工作滿意情況。提供落實護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作取得成效的實例。（6）訪談科護(hù)士長、不同層次護(hù)士至少各3名，實地訪視至少5個護(hù)理單元有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實施。1. 相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。（7）觀摩/模擬至少3名不同層次護(hù)士相關(guān)操作，（護(hù)士操作后）科護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量控制點評，（科護(hù)士長點評后）護(hù)理部及質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人提出主管部門意見。（8）至少訪談3名不同護(hù)理單元、不同層次的護(hù)士，至少實地訪視2個護(hù)理單元。1. 對護(hù)理核心制

3、度：分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。2. 相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。（9）調(diào)查訪談至少2名不同護(hù)理單元、不同層級的護(hù)士。1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適應(yīng)性的?？谱o(hù)理常規(guī)；護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行；2. 有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。（10）現(xiàn)場調(diào)查訪視3名護(hù)士追蹤至少3個新技術(shù)/新項目對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)（11）抽查考核不同層級的護(hù)理管理者與護(hù)士至少管各3名，至少訪視3個護(hù)理單元。1. 有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。2. 修訂后的文件，有試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識。（12）現(xiàn)場調(diào)查訪談不同

4、層級護(hù)理管理人員與護(hù)士至少各3名。1. 相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2. 護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度。（13）門（急）診和病區(qū)的至少3個護(hù)理單元。（訪視內(nèi)容：規(guī)定時間內(nèi)主管檢查和督促，以及針對檢查、督促反饋意見予以有效落實、持續(xù)改進(jìn)的記錄證明文件。）二護(hù)理人力資源管理（1）訪談不同部門不同層級護(hù)理人員與護(hù)士至少各3名。1. 有適合醫(yī)院實際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2. 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。（2）訪談至少5個護(hù)理單元各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。1. 職能部門定期對護(hù)士的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。（3）個案追

5、蹤新上崗人員（包括入職不滿1年各種用工形式人員）、特殊崗位護(hù)理人員、入職10年或以上護(hù)理人員至少3名。1. 有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2. 有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3. 聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。（調(diào)查訪談）（4）實地訪視至少2個護(hù)理單元有相關(guān)職能部門（人事科、護(hù)理部等）及用人科室共同管理的用人機(jī)制。1. 聘用護(hù)士符合相關(guān)聘用的要求。（5）匿名問卷調(diào)查不同級別護(hù)理管理人員與臨床護(hù)士各10名（其中任職/入職不滿3年和超過6年的各不少于3人）醫(yī)院護(hù)理人員薪酬發(fā)放表；聘用護(hù)士對薪酬制度滿意程度較高。（6）個案追蹤一醫(yī)院從事不同崗位性質(zhì)護(hù)理工作的在編與合同護(hù)士至少各5

6、名；解釋同工同酬；護(hù)士滿意度調(diào)查。有保障護(hù)士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。（7）1.實地訪視至少6個護(hù)理單元。（職業(yè)暴露高風(fēng)險科室為必檢點位，包括但不局限于手術(shù)室、ICU、急診、透析室、放射科）2.個案追蹤觀察或模擬針刺傷、汞外泄等的處理。3.解釋護(hù)理職業(yè)防護(hù)。(8) 實地訪視5個護(hù)理單元。主要內(nèi)容：特殊崗位(影像科、手術(shù)室、供應(yīng)室、肝病科、腫瘤科等)的護(hù)理人員的職業(yè)防護(hù)措施與設(shè)施。(9) 調(diào)查訪談：1.至少5名住院病人；2問卷調(diào)查20位住院患者對護(hù)理工作滿意程度；實地訪視至少3個護(hù)理單元；4.個案追蹤至少6名住院患者。(按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士

7、，護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平)(10) 1.調(diào)查訪談至少2名儲備護(hù)理人員；2.抽查考試：觀摩/模擬護(hù)理人員儲備庫人員緊急調(diào)配情況。(11)個案追蹤一6份護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱晉升與聘用檔案(12) 調(diào)查訪談至少3名不同層級護(hù)士有為實行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備。1. 有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果。(13) 實地訪視至少3個實行護(hù)理彈性人力資源調(diào)配科室或?qū)I(yè)護(hù)理單元根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配。1. 護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。(14) 調(diào)查訪談不同護(hù)理單元不同層級護(hù)理管理人員和護(hù)士至少3名；實地訪視

8、：至少3個護(hù)理單元；解釋：績效考核有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。1. 績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見。(15) 個案追蹤6名不同崗位、不同層級護(hù)士(須包括獲評先進(jìn)、職稱晉升或加薪的護(hù)士)在規(guī)定時間內(nèi)績效考核檔案績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率80%。1. 績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。(16) 個案追蹤6名不同科室不同崗位護(hù)士(至少需包括5名在高風(fēng)險崗位、重勞崗位工作護(hù)士)在規(guī)定時間內(nèi)的薪酬發(fā)放憑證績效方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。(17) 實地訪視至少3個護(hù)理單元有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評的規(guī)定。1. 護(hù)

9、理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)及考評計劃與執(zhí)行文件。(18) 實地訪視醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)場地及相關(guān)設(shè)備設(shè)施配置有開展培訓(xùn)的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保障(19) 抽查考核一至少3名不同護(hù)理單元、不同層級護(hù)士；解釋：在職繼續(xù)教育培訓(xùn)。培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。(20) 調(diào)查訪談-至少5名在崗?？谱o(hù)理人員；實地訪視-(依據(jù)?？谱o(hù)士崗位分布選取)至少3個護(hù)理單元；實地訪視一至少3個?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地/臨床技能中心；個案追蹤一至少3名現(xiàn)職?？谱o(hù)理人員、培養(yǎng)流程；解釋?？谱o(hù)理人員、?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。1. 有開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備實施等資源保障。(師

10、資：各科業(yè)務(wù)骨干，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)回來的人員。教材：?？谱o(hù)士培訓(xùn)大綱。經(jīng)費：外出進(jìn)修有報銷，護(hù)理講課有獎勵，主管護(hù)師30元、副高40元。場地：有示教室、學(xué)術(shù)報告廳。設(shè)備設(shè)施：各科室有儀器設(shè)備；示教室有模擬人。2. 有?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計劃三臨床護(hù)理質(zhì)量管理改進(jìn)(1) 調(diào)查訪談、訪視至少3名不同護(hù)理單元、不同層級護(hù)理人員3名醫(yī)生；觀摩/模擬4個護(hù)理級別病例護(hù)理操作；問卷考核提供病例的護(hù)理級別確定醫(yī)院分級護(hù)理制度。1. 護(hù)士掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。2. 有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理級別與病情相符。(2) 訪談其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人至少3名；不同層級護(hù)理人員5名.(滿意度在這體現(xiàn)，考核護(hù)士對各個科室的滿意

11、度，在這地方要問詢的。)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、規(guī)劃、年度計劃與實施方案，包括推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。1. 對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)士知曉率100%(3) 實地訪視至少3個護(hù)理單元制定整體護(hù)理的實施方案。1. 護(hù)理分工方式、崗位職責(zé)、患者評估要求：責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。2. 科室排班情況：每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。3. 醫(yī)院鼓勵推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的考評激勵規(guī)定、措施和程序，結(jié)果作為薪酬分配、晉升、評優(yōu)重要依據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%:內(nèi)一科、內(nèi)三

12、科、外三科、外二科、內(nèi)二科、內(nèi)五科、產(chǎn)科、ICU。(4) 調(diào)查訪談醫(yī)護(hù)人員與患者各6名規(guī)定時間內(nèi)醫(yī)患對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的滿意度調(diào)查資料(可以是第三方)、改進(jìn)措施的落實與記錄。(5) 1.調(diào)查訪談不同層級護(hù)理管理人員與護(hù)士各3名。2.調(diào)查訪談至少3名在不同護(hù)理單元住院的患者。3.實地訪視至少3個護(hù)理單元整體護(hù)理工作實施情況。4.抽查考試：觀摩/抽查不同護(hù)理單元3名責(zé)任制護(hù)士每日工作內(nèi)容、流程。工作制度與規(guī)范中有關(guān)實施“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式的規(guī)定，包括實施方案、崗位職責(zé)、工作要求及量化考核。(6) 實地訪視至少5個護(hù)理單元整體護(hù)理工作實施情況1依據(jù)患者的個性化護(hù)理需求制定護(hù)理計劃，護(hù)士

13、掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護(hù)理，并幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點內(nèi)容。2. 科室對落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在的問題有改進(jìn)措施。3. 職能科室對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析、對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。(7) 實地訪視至少3個護(hù)理單元(包括門、急診護(hù)理單元)3名危重患者護(hù)理實施情況；抽查考試-ICU、急診科及至少2個其他護(hù)理危重患者護(hù)理技能操作。1. 護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2. 護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3. 有針對危重患者病

14、情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施。4. 護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能。(8) 1.調(diào)查訪談、訪視3個手術(shù)相關(guān)護(hù)理單元至少3名護(hù)理管理人員與護(hù)士。2.個案追蹤2例住院手術(shù)病例。3.抽查考試：觀摩模擬3例護(hù)理人員對圍手術(shù)期患者實例評估，與其本人及家屬進(jìn)行解釋、教育等有效的情況。4.名稱解釋：圍手術(shù)期。工作制度與規(guī)范中有關(guān)患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估、處置流程，以及與患者/家屬有效溝通的規(guī)定與記錄。(9) 1.調(diào)查訪談一不同護(hù)理實地單元不同層級護(hù)理管理人員和護(hù)士至少3名。2.訪視訪視一門(急)診(包括醫(yī)技部門)與住院護(hù)理單元至少3個。3.個案追蹤：10份出院病例。4.抽查考核-觀摩/模擬3例門診就診及住

15、院患者接受護(hù)理服務(wù)過程。1. 有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標(biāo)”的措施。2. 有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3. 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4. 護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。5. 科室有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。6. 對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改建議。(10) 調(diào)查訪談至少3名護(hù)士。2.個案追蹤6份輸血反應(yīng)不良事件上報病例。3.抽查考核-觀摩/模擬3個接受輸血治療患者的護(hù)理過程。1. 工作制度與規(guī)范中有關(guān)做好接受輸血治療患者護(hù)理服務(wù)的規(guī)定，包括執(zhí)行雙人查對簽名；規(guī)范操作與觀察；以及輸血反

16、應(yīng)報告、處理等的規(guī)定與流程。2. 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。(11) 實地訪視至少3個護(hù)理單元；抽查考核2名護(hù)理人員相關(guān)儀器設(shè)備和藥品使用操作。1. 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2. 護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。(12) 抽查考核-觀摩/模擬護(hù)理人員輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器的操作至少各1例。對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。(13) 1.調(diào)查訪談至少3名護(hù)士。2.實地訪視門診與病區(qū)至少共3個護(hù)理單元3抽查考核門診與病區(qū)各觀摩/模擬2例護(hù)理人員對就診者或住院病人的實施健康指導(dǎo)、教育與促進(jìn)工作。4.個案追蹤-

17、電話回訪10名出院患者。1、有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用。2、護(hù)士知曉主要內(nèi)容。3、通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。(14) 1.調(diào)查訪談至少3名護(hù)士。2.名詞解釋-病歷書寫基本規(guī)范。3.實地訪視至少3個病區(qū)護(hù)理單元。1. 有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2. 護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字。3. 護(hù)士知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范。(15) 1.實地訪視-至少3個病區(qū)護(hù)理單元。2.抽查考核-觀摩/模擬1個護(hù)理查房。3. 名詞解釋-護(hù)理會診。1. 有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2. 有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會診的工作制度。3. 落實護(hù)理查房、

18、病例討論和護(hù)理會診，解決患者實際問題。四護(hù)理安全管理(1) 1.實地訪視至少3個護(hù)理單元。1. 護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。2. 護(hù)理質(zhì)量工作計劃落實到位。(2) 調(diào)查訪談護(hù)理質(zhì)量管理專職人員。1. 設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。(3) 1.調(diào)查訪談不同層級護(hù)理管理人員與護(hù)士至少各3名。2.實地訪視門急診、病區(qū)至少共3個護(hù)理單元。3。實地訪視-不良事件報告單。1. 有護(hù)士主動(免責(zé)、非懲罰性)報告安全(不良)事件制度，激勵機(jī)制。2. 有護(hù)士主動報告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3. 有多種途徑便于護(hù)士報告醫(yī)療安全（不良）事件。（4）實地訪視醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)。1. 護(hù)理安

19、全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2. 護(hù)士對主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。（5）實地訪視門急診和病區(qū)至少共3個護(hù)理單元。1. 護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2. 定期對護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。3. 護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報告。（6）1.實地訪視-不同護(hù)理單元不同層級護(hù)理管理人員與護(hù)士至少各3名。2抽查考試-觀摩/模擬3名護(hù)理人員口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。1. 有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2. 有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位。3. 護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜

20、脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。（7）1.實地訪視-門急診和病區(qū)至少共3個護(hù)理單元。2.抽查考試-至少5名護(hù)士。1. 將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。2. 職能部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核。（8）1.實地訪視一至少3個病區(qū)護(hù)理單元。2.抽查考核-不同護(hù)理單元3名護(hù)士。1. 有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2. 對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。3. 相關(guān)崗位護(hù)士均知曉。（9）調(diào)查訪談-不同護(hù)理單元不同層級3名護(hù)士。1. 應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2. 護(hù)士配制化療藥，

21、銳器處理、為隔離患者實施治療及護(hù)理時防護(hù)措施到位。五特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（一）手術(shù)室（1）1.實地訪視-醫(yī)院各手術(shù)室/區(qū)域。2.解釋手術(shù)室布局合理。3.個案追蹤-至少2例手術(shù)患者從進(jìn)入手術(shù)區(qū)域到手術(shù)開臺的全過程。1. 手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)域分開。2. 各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。3. 醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。（2）調(diào)查訪談-至少3名手術(shù)室護(hù)士（其中至少1名新入職）。相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。（3）1.個案追蹤-10份出院手術(shù)病歷。2.名詞解釋-手術(shù)安全核查。有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。（4）抽查考核至少2名手術(shù)室護(hù)士。1. 有

22、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。2. 護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。（5）1.實地訪視-手術(shù)室洗消區(qū)2抽查考核-觀摩/考核至少3名手術(shù)室工作人員手衛(wèi)生操作。1. 手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識及有效日期，使用者知其含義。2. 手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔、消毒處理。（手術(shù)間清潔消毒制度）有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。3. 有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。（6）調(diào)查訪談一至少3名手術(shù)室護(hù)士護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求（二）供應(yīng)室（1）1.調(diào)查訪談一消毒供應(yīng)中心護(hù)

23、士長、護(hù)士、滅菌員、物品包裝、取送個人。2.實地訪視一醫(yī)院消毒供應(yīng)中心。3.抽查考核一職業(yè)防護(hù)。4.解釋一職業(yè)防護(hù)。實際屏障。緩沖間。1. 消毒供應(yīng)中心/室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2. 內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3. 有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個人防護(hù)用品。4. 污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清潔物品有清潔物品通道。5. 護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。（2）調(diào)查訪談一CSSD護(hù)士長及不同崗位3名工作人員；解釋一消毒供應(yīng)集中管理醫(yī)院CSSD崗位設(shè)置、人力資源配備及護(hù)士長資

24、質(zhì)材料。1. CSSD現(xiàn)實工作量統(tǒng)計。（3）個案追蹤一至少3個護(hù)理單元（其中手術(shù)、導(dǎo)管、內(nèi)鏡、透析及至少1個省級以上臨床重點?？票夭?。1. 應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求。4. 相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理。（3）名詞解釋一可追溯。（對影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)洳?，實現(xiàn)可追蹤。）清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。（4）調(diào)查訪談-CSSD護(hù)士長及不同崗位3名

25、工作人員工作制度與規(guī)范中有關(guān)CSSD工作人員在職繼續(xù)教育與崗位培訓(xùn)計劃與執(zhí)行文件。（體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點）（5）抽查考核一至少2名消毒供應(yīng)中心工作人員（至少包括1名護(hù)士）。1. 對崗位培訓(xùn)有考核及效果評價。2. 對培訓(xùn)計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。（三）新生兒室（1）調(diào)查訪談一至少2名新生兒室護(hù)理人員新生兒室有工作制度、崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。1. 有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出?？菩?，對應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。2. 護(hù)士知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。（2）抽查考試-新生兒室1名護(hù)理人員護(hù)士崗位職責(zé)落實到位，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力有考核記錄。1.

26、工作制度、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時修訂。（3）實地訪視-新生兒室新生兒室護(hù)士通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。1. 實施責(zé)任制護(hù)理。1名護(hù)士負(fù)責(zé)W6名普通患者W3名重癥患者。2. 護(hù)士按工作年限或分層培訓(xùn)，考核合格。（4）抽查考試-觀摩/模擬1例新生兒護(hù)理與安全管理。（5）抽查考試一至少2名新生兒室護(hù)理人員洗手操作。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)患者安全一確立查對制度，識別患者身份。（1）1.實地訪視：門診掛號、收費、診室、檢驗、放射、超聲、藥房和3個住院單元，查看檢查單、治療卡、給藥卡及病歷資料等。2. 抽查考核：使用有效就醫(yī)標(biāo)識憑證或號碼查詢就醫(yī)信息。對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且

27、在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。（2）實地訪視：3個住院單元10份住院病歷。對就診患者住院病歷施行統(tǒng)一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份號碼等。（3）1.調(diào)查訪談：訪談急診、分娩室、手術(shù)室、新生兒及ICU等科室的5名醫(yī)護(hù)人員（特別是對有意識不清、有語言交流障礙的產(chǎn)婦或?qū)π律鷥喝绾巫R別其身份）實地訪視：急診、分娩室、手術(shù)室、新生兒及ICU條碼使用條碼。1. 對提高患者身份識別的正確性有改進(jìn)方法。2. 若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。（4）1.實地訪視：隨機(jī)訪視至少3個相關(guān)部門和住院單元。2.調(diào)查訪談門診就診及住院患者（或家屬）（或患者家

28、屬）【詢問人員實施操作時是否讓你陳述患者的名字】。3. 個案追蹤：2例標(biāo)本采集核對過程。有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。（5）醫(yī)護(hù)人員及配餐【詢問相關(guān)操作，如訂、送餐過程】實地訪視：隨機(jī)訪視至少3個住院單元。1. 個案追蹤：相關(guān)人員識別患者身份操作。至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。（6）1.實地訪視：隨機(jī)訪視至少5個相關(guān)部門和住院單元。2.調(diào)查訪談：預(yù)設(shè)問題調(diào)查訪談相關(guān)

29、人員。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。（7）1.實地訪視：隨機(jī)訪視至少3個相關(guān)部門和住院單元。2.個案追蹤：追蹤至少3個病例在治療、檢查等過程中的查對制度執(zhí)行。有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份。（8）個案追蹤：隨機(jī)追蹤5份轉(zhuǎn)科住院病例（其中需包括急診、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房和新生兒室與病房之間轉(zhuǎn)診病例）?；颊咿D(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒之間的轉(zhuǎn)接。（9）1.實地訪視：急診、分娩、新生兒、ICU和手術(shù)室，實地查看或抽查患者轉(zhuǎn)交接記錄、流程。2. 調(diào)查訪談：急診室、產(chǎn)科、新生兒、手術(shù)

30、室和ICU等部門的醫(yī)務(wù)人員。3. 個案追蹤：隨機(jī)追蹤重點患者（如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者等），無法進(jìn)行身份識別的患者和對無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名患者病歷各3份。2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交流流程有明確的制度規(guī)定。（10）實地訪視：隨機(jī)訪視住院單元，尤其收拾有無名患者的科室、小兒外科、神經(jīng)內(nèi)科等存在語言交流障礙病房的護(hù)士對該類病人的身份標(biāo)識方法與核對流程。調(diào)查訪談：隨機(jī)訪談至少3名醫(yī)護(hù)人員對無法進(jìn)行身份識別的患者和無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者進(jìn)行身份標(biāo)識的方法和核對流程。1. 對無法進(jìn)行患者身份確定的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。2. 對新生兒、意識不清、語言交流障礙燈原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。（11）實地訪談：1.重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診。2.急診（搶救室、留觀室）及收治的接受有創(chuàng)治療、輸液、輸血