膿毒性休克氧代謝SvO2乳酸CVP課件

1、Septic shock氧攝取和灌注氧攝取和灌注(gunzh)監(jiān)測的指監(jiān)測的指標(biāo)標(biāo)第一頁，共四十七頁。膿毒性休克氧代謝SvO2乳酸CVP 內(nèi)容內(nèi)容(nirng)(nirng)1.Septic shock1.Septic shock的概念的概念2.2.氧攝取和灌注監(jiān)測氧攝取和灌注監(jiān)測(jin c)的指標(biāo)的指標(biāo)第二頁，共四十七頁。 一、休克一、休克(xik)(xik)的概念的概念1.定義定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官(qgun)機能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的全身性病理過程。 2.分類 心

2、源性休克： 15% ( 50%-80% ) 分布性休克: 64% ( 30%-50% ) 梗阻性休克： 2% ( ? ? )低血容量(rngling)性休克： 16% （ 10% ）第三頁，共四十七頁。第四頁，共四十七頁。休克休克(xik)(xik)的概念的概念 VOn(needed VO)表示患者的氧需量， VOo(observed VO)表示患者實際的氧耗量 VOoVOn1 患者實際氧耗量比氧需量少，這是休克的真正內(nèi)涵 DOn(needed DO，)表示患者的需要的氧供量， DOo(observed DO)表示患者實際的氧供量 DOoDOn2mmol/L)，ScvO2仍低于正常(65%)，

3、提示存在無氧酵解和氧債。o這些患者進一步治療后乳酸下降（4.63.8 to 2.62.5, p0.05)，ScvO2升高（5218 to 6513%, p0.05)oScvO2能作為初期復(fù)蘇后指導(dǎo)休克治療的指標(biāo)Resuscitation of the critically ill in the ED:responses of blood pressure, heart rate, shock index, central venous oxygen saturation, and lactate. Am J Emerg Med1996, 14:218-225.第二十二頁，共四十七頁。River

4、s E, Nguyen B, Havstad S, et a1Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Eng J Med,2001,345:13681377.進行ScvO2監(jiān)測，達到EGDT目標(biāo)，可使患者病死率下降16%（46.5% vs 30.5%）。低低ScvO2ScvO2的預(yù)后的預(yù)后(yhu)(yhu)差差第二十三頁，共四十七頁。感染性休克感染性休克(xik)(xik)高高ScvO2ScvO2的預(yù)后的預(yù)后第二十四頁，共四十七頁。第二十五頁，共四十七頁。單因素分析單因

5、素分析(fnx)結(jié)果結(jié)果第二十六頁，共四十七頁。存活存活(cn hu)(cn hu)組與死亡組的組與死亡組的ScvO2ScvO2第二十七頁，共四十七頁。ScvO2ScvO2與死亡率與死亡率該研究共納入4家醫(yī)院急診科膿毒癥患者619名，按EDGT復(fù)蘇方案治療，據(jù)ScvO2水平分為三組：低ScvO2組(70%)、正常(zhngchng)ScvO2組(7089%)、高組(90100%)。比較住院死亡率并進行多因素分析第二十八頁，共四十七頁。23%25%31%初始初始(ch sh)ScvO2與死亡率與死亡率(81/351)(56/223)(14/45)第二十九頁，共四十七頁?？偪?結(jié)結(jié) ScvO2與S

6、vO2 相關(guān)性較好，動態(tài)監(jiān)測可反映機體的全身氧代謝狀況 ScvO2可作為重癥患者病情評估、預(yù)后判斷的有效(yuxio)參考指標(biāo) ScvO2可用于重癥患者的治療指導(dǎo) ScvO2存在其局限性，不能替代醫(yī)師的臨床綜合判斷第三十頁，共四十七頁。乳酸乳酸(r sun)(r sun)和和ScvOScvO2 2 Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical tria 目的：比較分別以乳酸清除率和ScvO2為復(fù)蘇目標(biāo)的治療預(yù)后 結(jié)果：兩組

7、住院(zh yun)死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異 結(jié)論：以乳酸為復(fù)蘇目標(biāo)的治療策略和同ScvO2樣有效 Alan E, et al .JAMA, 2010,303(8):739-746第三十一頁，共四十七頁。動靜脈二氧化碳動靜脈二氧化碳(r yng hu tn)(r yng hu tn)分壓差（分壓差（ Pcv-aC02 ）Pcv-aC02Pcv-aC02：動脈血二氧化碳分壓與中心：動脈血二氧化碳分壓與中心(zhngxn)(zhngxn)靜脈二氧化碳分壓的差值靜脈二氧化碳分壓的差值 PcvC02PaC02 Pcv-aC02 =PcvC02-PaC02第三十二頁，共四十七頁。CO2的影響(yngxing)

8、因素靜脈血CO2含量o 組織產(chǎn)生CO2量o 完成CO2清除(qngch)的組織灌注第三十三頁，共四十七頁。二氧化碳在血中的含量及運輸二氧化碳在血中的含量及運輸(ynsh)(ynsh)形式形式o物理物理(wl)(wl)溶解溶解o碳酸氫鹽碳酸氫鹽 o 與蛋白結(jié)合形成氨甲?；衔锱c蛋白結(jié)合形成氨甲?；衔锏谌捻摚菜氖唔?。P(v-a)CO2P(v-a)CO2 CO2在組織的產(chǎn)生(chnshng)量(VCO2)=CO2在肺的清除量 正常情況下CO2的產(chǎn)生量（VCO2）和全身組織的氧耗量（VO2）是直接相關(guān)的的。VCO2=CO X(CvCO2- CaCO2)VCO2=CO X(CvCO2- CaC

9、O2) VCVCO O2=CO X K X(2=CO X K X(PvC02 - PaC02PvC02 - PaC02) ) Pv-aC02Pv-aC02=VC02 X K/CO=VC02 X K/COPCO2PCO2與與CCO2CCO2呈線性關(guān)。呈線性關(guān)。Pv-aC02Pv-aC02與與VCO2VCO2呈正比呈正比(zhngb)(zhngb)，與，與COCO呈反比。呈反比。Pv-aCPv-aCO O2 2與與C CO O直線性相關(guān)直線性相關(guān)第三十五頁，共四十七頁。P P（ （v-av-a） ）CO2CO2的臨床意義的臨床意義 無組織缺氧無組織缺氧(qu yn)(qu yn)的情況下的情況下

10、正常的P(v-a)CO2提示心輸出量正?；蛏?升高的P(v-a)CO2提示心輸出量降低P(v-a)CO2指標(biāo)反映了循環(huán)血流量清除外周組織產(chǎn)生的指標(biāo)反映了循環(huán)血流量清除外周組織產(chǎn)生的CO2的能力，可作為的能力，可作為(zuwi)直接反映流量的指標(biāo)直接反映流量的指標(biāo) 第三十六頁，共四十七頁。P P（ （v-av-a） ）CO2CO2的臨床意義的臨床意義 在組織缺氧的情況下在組織缺氧的情況下P(v-a)CO2P(v-a)CO2 可能正常(zhngchng)（6mmHg），此時提示需要提高心輸出量單純P(v-a)CO2-是流量指標(biāo)(zhbio)，而不提示組織是否缺氧第三十七頁，共四十七頁。組織組織(

11、zzh)(zzh)缺氧時缺氧時P P（ （v-av-a） ）COCO2 2的變化的變化組織組織(zzh)(zzh)缺氧缺氧K值升高(shn o)CO2產(chǎn)生減少P(v-a)CO2 = KVCO2 / CO心輸出量（心輸出量（CO)CO)正?；蛘；蛏呱逤O2清除率升高（ ） 或=P(v-a)CO2的絕對值不一定代表組織缺氧的絕對值不一定代表組織缺氧第三十八頁，共四十七頁。影響影響(yngxing)(yngxing)VCO2VCO2的因的因素素氧耗降低（或增高），組織氧耗降低（或增高），組織(zzh)(zzh)產(chǎn)生的產(chǎn)生的CO2 CO2 （或（或）組織(zzh)缺氧有氧呼吸減少，產(chǎn)生的CO2減

12、少無氧呼吸增多，產(chǎn)生的CO2增多CO2 P(cv-a)CO2 or ?組織缺氧時組織缺氧時P(v-a)CO2P(v-a)CO2的變化是不恒定的，取決于的變化是不恒定的，取決于COCO的改變的改變第三十九頁，共四十七頁。Pcv-aCO2評估septic shock患者組織(zzh)灌注水平o VAllee等研究提示，高Pcv-aCO2組患者心指數(shù)，6小時乳酸清除率顯著(xinzh)降低o Intensive Care Med,2008,34:2218-2225第四十頁，共四十七頁。P(v-a)CO2P(v-a)CO2與組織與組織(zzh)(zzh)缺缺氧氧 P P( (v-av-a) )C CO

13、 O2=VC2=VCO O2 X K /CO2 X K /CO VCO2 = R VCO2 = R VO2 VO2V VO O2=2=CO CO C(a-v) O2C(a-v) O2 P P( (v-av-a) )C CO O2 2/ /C(a-v)O2 =VCO2/VO2C(a-v)O2 =VCO2/VO2P(v-a)CO2 增加可以反映增加可以反映(fnyng)無氧代謝無氧代謝 增加，即組織缺氧增加，即組織缺氧第四十一頁，共四十七頁。Pcv-aCO2Pcv-aCO2和和P(v-a)CO2P(v-a)CO2C.J等學(xué)者，同時從動脈、肺動脈、中心靜脈取血做血氣(xuq)分析，比較了Pcv-aC

14、O2和P(v-a)CO2；并研究了兩者與CI的相互關(guān)系，結(jié)果顯示兩者與CI的相關(guān)系數(shù)分別是0.598與0.571，說明兩者有很好的相關(guān)性。第四十二頁，共四十七頁。動動靜脈血二氧化碳分壓差評價感染性休克患者疾病嚴(yán)重程度靜脈血二氧化碳分壓差評價感染性休克患者疾病嚴(yán)重程度(chngd)(chngd)與預(yù)后與預(yù)后o目的目的 探討動靜脈血二氧化碳分壓差P(cv-a)CO2判斷感染性休克患者疾病嚴(yán)重程度與預(yù)后的價值o方法方法 選取感染性休克患者45例，依據(jù)基線時P(cv-a)CO2水平將患者分為高P(cv-a)CO2組（ 6 mm Hg ）與低P(cv-a)CO2組（ 6 mm Hg ），入組后立即采用早

15、期目標(biāo)(mbio)指導(dǎo)性治療（EGDT），觀察2組患者血流動力學(xué)及氧代謝、6 h EGDT達標(biāo)率、ICU病死率及28 d病死率等。o 結(jié)果結(jié)果 與高P (cv-a)CO2組比，低P(cv-a)CO2組患者基線時心指數(shù)、氧輸送（DO2）、中心靜脈血氧飽和度及24 h心指數(shù)、24 h DO2較高，乳酸水平（3.42.1） mmol/L比（5.74.5）mmol/L較低（P0.05），24 h序貫器官衰竭評估(SOFA)分值（7.82.0）分比（9.82.0）分顯著下降（P0.05），SOFA分值（0.71.8）分比（-0.41.1）分、6 h EGDT達標(biāo)率（83.3%比53.3%）較高（P0.0

16、5）。o 結(jié)論結(jié)論 P P(cv-a)(cv-a)COCO2 2是判斷感染性休克患者組織灌注與疾病嚴(yán)重程度的具有重要意義的臨床指標(biāo)。是判斷感染性休克患者組織灌注與疾病嚴(yán)重程度的具有重要意義的臨床指標(biāo)。 2012 , 51 (6) :437-440第四十三頁，共四十七頁。靜動脈二氧化碳分壓差聯(lián)合上腔靜脈血氧飽和度指導(dǎo)靜動脈二氧化碳分壓差聯(lián)合上腔靜脈血氧飽和度指導(dǎo)(zhdo)(zhdo)休克患者復(fù)蘇休克患者復(fù)蘇 方法方法 93例感染性休克、大手術(shù)后嚴(yán)重感染及全身(qun shn)炎癥反應(yīng)綜合征合并隱匿性休克的患者。所有患者于6 h復(fù)蘇結(jié)束后同時抽取動脈和上腔靜脈血氣進行組織灌注指標(biāo)的評價，評價PCO2及乳酸清除率結(jié)果結(jié)果 PCO2PCO2聯(lián)合聯(lián)合ScvO2ScvO2可以共同作為休克復(fù)蘇的目標(biāo)，兩者都達標(biāo)組的乳酸清除率最高?？梢怨餐鳛樾菘藦?fù)蘇的目標(biāo)，兩者都達標(biāo)組的乳酸清除率最高。 中華醫(yī)學(xué)雜志，中華醫(yī)學(xué)雜志，2012,922012,92（1313）：）：909-914909-914第四十四頁，共四十七頁。 小小 結(jié)結(jié)1、動靜脈二氧化碳分壓差(y ch)是評估流量的敏感指標(biāo)2、動脈二氧化碳分壓差的升高反映的是心輸出量是否足夠(zgu)3、可用為判斷感染性休克患者組織灌注與疾病嚴(yán)重程度的臨床指標(biāo)。第四十五頁