寧波藥品經(jīng)營企業(yè)申請表1

1、受理編號:藥品經(jīng)營許可證申 請 表企業(yè)名稱： 申請單位（人）： （蓋章）上級法人意見： 簽名： 經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 年 月 日區(qū)域歸屬: 建成區(qū)內(nèi) 建成區(qū)外 偏遠(yuǎn)地區(qū)寧波市食品藥品監(jiān)督管理局制填 報 說 明1、申辦人申報時(一式二份)，填寫封面和表1，用鋼筆或毛筆填寫。 2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、區(qū)域歸屬是指城區(qū)和中心鎮(zhèn)的建成區(qū)域內(nèi)、外或偏遠(yuǎn)農(nóng)村、山區(qū)、海島交通不便區(qū)域,申辦人根據(jù)企業(yè)注冊地歸屬選擇打（零售連鎖總部和乙類非處方藥企業(yè)不需填寫）；4、經(jīng)營方式選擇下列項目并在其前面的中打：零售連鎖；零售5、經(jīng)營類別選擇下列項目并在其前面的中打：處方藥與非處方藥（包含、）

2、；非處方藥（包含）; 乙類非處方藥。6經(jīng)營范圍選擇下列項目并在其前面的中打：中成藥；化學(xué)藥制劑；抗生素；生化藥品；生物制品；中藥材；中藥飲片；中藥飲片（不含配方經(jīng)營）；中藥材(飲片)(限品種經(jīng)營)；其中和中只能選擇一項；經(jīng)營乙類非處方藥只能在、中選擇。7、申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。 表1企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)注冊地址郵政編碼倉庫地址聯(lián)系人及電話經(jīng)營方式零售連鎖 零售經(jīng)營類別處方藥與非處方藥 非處方藥 乙類非處方藥經(jīng)營范圍中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品)、中藥材、中藥飲片或中藥飲片(不含配方經(jīng)營)或中藥材(飲片)(限品

3、種經(jīng)營)法定代表人執(zhí)業(yè)資格或技術(shù)職稱 學(xué)歷及從藥年限企業(yè)負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格或技術(shù)職稱學(xué)歷及從藥年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格或技術(shù)職稱學(xué)歷及從藥年限質(zhì)管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或質(zhì)管員執(zhí)業(yè)資格或技術(shù)職稱學(xué)歷及從藥年限人員情況員工總數(shù)從事質(zhì)量管理工作人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師主任(副)藥師主管藥師藥師(士)其他駐店藥師姓名學(xué)歷專業(yè)藥學(xué)職稱從藥年限場地情況營業(yè)場所面積(m2)倉庫總面積(m2)常溫庫(m2)陰涼庫(m2)冷（柜）庫(m3)設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計算機(jī)（臺）表2：審 批 意 見市或縣（市）區(qū)籌建審查意見 審查人: 年 月 日市或縣（市）區(qū)驗收審查意見經(jīng)辦人： 年 月 日分管領(lǐng)導(dǎo)：年 月 日市