骨折內(nèi)固定術(shù)

1、骨折治療的三項基本原則復(fù)位-固定-功能鍛煉固定的作用：1 .維持已整復(fù)的位置2 .保障正常骨愈合過程的進行3 .為早期的肌肉關(guān)節(jié)活動創(chuàng)造條件4 .鎮(zhèn)痛、解除肌肉痙攣及預(yù)防繼發(fā)損傷一.概述（一）定義：固定物置放于骨骼而使之穩(wěn)定的手術(shù)（二）種類：/切開復(fù)位內(nèi)固定 閉合復(fù)位內(nèi)固定（三）缺點：切開復(fù)位有感染或骨折不愈合的危險內(nèi)固定理論，技術(shù)及器材發(fā)展甚快；閉合內(nèi)固定創(chuàng)傷小，愈合快，并發(fā)癥少，但設(shè)備高內(nèi)固定的適應(yīng)癥 1）有利于骨折愈合 2）有助于簡化治療 3）有利于并發(fā)的血管神經(jīng)損傷的修復(fù)和皮膚缺損 4）有利于減少后遺癥發(fā)生的機會 5）有利于不宜長期臥床的病人的早期離床活動 6）經(jīng)保守治療不能取得理想復(fù)

2、位者內(nèi)固定方式 內(nèi)固定材料內(nèi)固定材料1 1 要求要求：1 1）抗酸堿，不起化學(xué)作用）抗酸堿，不起化學(xué)作用2 2）無磁性，不起電解作用）無磁性，不起電解作用3 3）有較高的強度）有較高的強度4 4）不老化，不發(fā)生疲勞斷裂）不老化，不發(fā)生疲勞斷裂2 種類：1)1) 鉻鎳不銹鋼：強度弱，易腐蝕弱磁性，不易過敏鉻鎳不銹鋼：強度弱，易腐蝕弱磁性，不易過敏2)2) 鈷基合金：相容性高，強度高價昂，過敏鈷基合金：相容性高，強度高價昂，過敏二.常用內(nèi)固定物（一）接骨板（鋼板）（一）接骨板（鋼板）1.1.種類：種類： 普通：普通：2-102-10孔，硬度低，抗扭曲力差；孔，硬度低，抗扭曲力差； 需堅強、長期的外

3、固定；需堅強、長期的外固定； 無加壓作用。無加壓作用。（一）接骨板（鋼板）（一）接骨板（鋼板）2 2、用途：骨干或干骺端、用途：骨干或干骺端 特殊部位特殊部位3 3、要求：普通鋼板、要求：普通鋼板 長度應(yīng)為骨干直徑的長度應(yīng)為骨干直徑的4-54-5倍倍 鋼板與固定的螺絲釘材質(zhì)一致；鋼板與固定的螺絲釘材質(zhì)一致； 至少要固定兩枚螺絲釘控制旋轉(zhuǎn)軸線至少要固定兩枚螺絲釘控制旋轉(zhuǎn)軸線 二二. .常用內(nèi)固定物（二）螺絲釘 一、種類： 普通：“自攻” 直徑2.04.5mm， 長度1.26.5cm。 加壓：皮質(zhì)骨螺絲釘，可作拉力釘固定 要示：1、螺絲釘必須與骨干垂直； 2、穿過對側(cè)皮質(zhì)骨，釘頭露出骨 外23mm

4、； 3、鉆頭直徑與螺絲釘柱直徑相同。（二）螺絲釘 一、種類： 加壓： 松質(zhì)骨螺絲釘多用于松質(zhì)骨固定， 如股骨頸，髁間骨折。釘柱粗，僅釘頭 有螺紋，紋寬而深，無紋部分較細(xì)。 有紋與無紋分別固定于骨折遠(yuǎn)近 端，方能加壓。螺絲釘(mm)鉆頭(mm)螺絲攻(mm)皮質(zhì)骨螺絲釘4.53.24.53.52.03.52.72.02.72.01.42.0松質(zhì)骨螺絲釘6.53.26.54.02.03.5踝部螺絲釘4.53.2不需攻紋空心釘（三）不銹鋼絲1）種類：口腔科用18-28號不銹鋼絲2）用途：松質(zhì)骨折部固定-髕骨，鷹嘴，股骨大粗隆 長管骨粉碎骨折-環(huán)扎大的碎片。 吻合肌腱或固定肌腱的附著點 要求：不可扭曲

5、；互結(jié)5-6周，不可“滑絲”；每圈 均須壓在骨上；用鋼絲鉗或尖嘴鉗操作（三）不銹鋼絲1）種類：口腔科用18-28號不銹鋼絲2）用途：松質(zhì)骨折部固定-髕骨，鷹嘴，股骨大粗隆 長管骨粉碎骨折-環(huán)扎大的碎片。 吻合肌腱或固定肌腱的附著點 要求：不可扭曲；互結(jié)5-6周，不可“滑絲”；每圈 均須壓在骨上；用鋼絲鉗或尖嘴鉗操作三三. .鋼板內(nèi)固定術(shù)鋼板內(nèi)固定術(shù) 適應(yīng)癥適應(yīng)癥1 1、長骨干新鮮骨折手法失敗的橫形、短螺旋形、長骨干新鮮骨折手法失敗的橫形、短螺旋形、蝶形骨折或輕度粉碎骨折；蝶形骨折或輕度粉碎骨折；2 2、長骨干骨折畸形愈合矯正；骨折遲緩愈合或、長骨干骨折畸形愈合矯正；骨折遲緩愈合或不愈合及植骨術(shù)

6、需內(nèi)固定者。不愈合及植骨術(shù)需內(nèi)固定者。3 3、長骨干開放性骨折需內(nèi)固定者；、長骨干開放性骨折需內(nèi)固定者；4 4、斷肢（指）需行內(nèi)固定者、斷肢（指）需行內(nèi)固定者( (二二) )禁忌癥禁忌癥: :兒童及青少年兒童及青少年（塑形能力強抗感染能力低）（塑形能力強抗感染能力低） 手術(shù)要點手術(shù)要點: :1.1.以折線為中心以折線為中心, ,作縱切口作縱切口, ,長度長度 鋼板鋼板2-3cm2-3cm2.2.骨膜剝離范圍同鋼板長度骨膜剝離范圍同鋼板長度3.3.鋼板放置鋼板放置人體重力線的外側(cè)人體重力線的外側(cè)-張力側(cè)；張力側(cè)；與骨干縱軸平行；與骨干縱軸平行；鋼板中心對準(zhǔn)折線；減少阻力；鋼板中心對準(zhǔn)折線；減少阻

7、力；與骨面緊密接觸與骨面緊密接觸, ,必要時可彎曲鋼板必要時可彎曲鋼板置于有肌肉覆蓋處置于有肌肉覆蓋處: :如脛骨如脛骨 鎖定鋼板鎖定鋼板1）特點；鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板主要2 2）適應(yīng)癥）適應(yīng)癥1.關(guān)節(jié)周圍骨折 支架和加壓作用2.復(fù)雜的粉碎骨折 不需要精準(zhǔn)復(fù)位，支架彈性固定3.老年骨質(zhì)疏松患者， 成角穩(wěn)定作用，較強把持力量4.假體周圍骨折再修復(fù) 鎖定螺釘單皮質(zhì)固定 3 3）植入原則）植入原則1、鋼板長度與骨折線的比值； 簡單骨折 2-3 ，復(fù)雜骨折8-102、鎖定螺釘?shù)臄?shù)量； 對于負(fù)重的股骨和脛骨骨折。主要對抗軸向負(fù)荷，一般在骨折區(qū)兩側(cè)各使用2或3枚螺釘，對于肱骨和前臂骨折，主要需要抗扭力，每個

8、主要骨折塊一般需要3-4枚固定 為了提供只夠的固定穩(wěn)定性，最遠(yuǎn)端的兩個螺釘必須固定圖1圖2偏心位承重 外側(cè)為張力側(cè) 鋼板承受張力 導(dǎo)鉆的作用導(dǎo)鉆的作用 測量骨外徑 選擇螺釘 三、髓內(nèi)針固定術(shù)三、髓內(nèi)針固定術(shù)髓內(nèi)針的內(nèi)固定作用:來自髓內(nèi)針與髓腔內(nèi)壁緊密相嵌所產(chǎn)生的磨擦力，從而控制骨折端的旋轉(zhuǎn)及剪力 ( (二二) ) 器械選擇器械選擇髓內(nèi)針：髓內(nèi)針：(1)(1)種類種類 (2)(2)髓內(nèi)針選擇髓內(nèi)針選擇: : 長度長度: :超過折線超過折線10cm,10cm,以以X X片測量片測量 寬度寬度: :應(yīng)比應(yīng)比x x片上髓腔最窄處小片上髓腔最窄處小2mm2mm (3) (3)長短粗細(xì)不同規(guī)格多選幾支備用

9、長短粗細(xì)不同規(guī)格多選幾支備用2.2.其他器械其他器械: :髓內(nèi)針打拔器髓內(nèi)針打拔器 打入打入: :套針器套針器 拔出拔出: :拔針器拔針器常用的平均值如下常用的平均值如下: :長度寬度厚度股骨28-40cm7-12mm1.2mm脛骨20-30cm7-9mm1.2mm肱骨20-25cm6-8mm1.2mm尺骨18-23cm2-4mm0.8mm橈骨15-20cm2-4mm0.8mm引導(dǎo)針引導(dǎo)針骨鉆骨鉆髓腔擴大器髓腔擴大器鋼尺鋼尺鋼鋸鋼鋸:”:”卡卡”針時鋸針針時鋸針開放性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點1、不需要許多特殊器械；2、不需要特殊的骨折手術(shù)臺；3、不需要X線電視熒光機；4、不需要早期牽引使斷端分離；

10、5、容易取得解剖復(fù)位；6、可發(fā)現(xiàn)X線片不易察覺的無移位粉碎骨折；7、可使骨片斷端相互咬合，改善旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性；8、多段骨折時，使中間段骨片穩(wěn)定，避免在閉合 復(fù)位和擴大髓腔時發(fā)生扭轉(zhuǎn)；9、骨不連接的病例，容易使斷端硬化的髓腔開通；開放性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的缺點1、皮膚有疤痕形成；、皮膚有疤痕形成；2、易造成失血；、易造成失血；3、骨折愈合有關(guān)的血腫被排出；、骨折愈合有關(guān)的血腫被排出；4、擴大髓腔使髓內(nèi)的骨組織一部分被削除；、擴大髓腔使髓內(nèi)的骨組織一部分被削除；5、有一定的感染率；、有一定的感染率；6、減少了骨折愈合的條件。、減少了骨折愈合的條件。( (三三).).手術(shù)注意事項手術(shù)注意事項1.1.針嵴向

11、外，凹面向內(nèi)針嵴向外，凹面向內(nèi)(V(V形針形針) ) 2.2.防止卡針：粗細(xì)防止卡針：粗細(xì)換細(xì)髓內(nèi)釘或擴髓換細(xì)髓內(nèi)釘或擴髓 方向方向-方向不對，卡針時易出現(xiàn)方向不對，卡針時易出現(xiàn) 邊打邊退，勿強行打入邊打邊退，勿強行打入3.3.防止斷端分離防止斷端分離: :骨折端分離，這是由于髓內(nèi)針方骨折端分離，這是由于髓內(nèi)針方 向偏斜或粗細(xì)不適所致，可重新向偏斜或粗細(xì)不適所致，可重新 調(diào)正打入，消除間隙以免形成遲調(diào)正打入，消除間隙以免形成遲 緩愈合或不愈合。緩愈合或不愈合。 四、不銹鋼絲內(nèi)固定術(shù)四、不銹鋼絲內(nèi)固定術(shù)五、螺絲釘內(nèi)固定術(shù)五、螺絲釘內(nèi)固定術(shù)AF脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)GSS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)脊柱內(nèi)

12、固定系統(tǒng)RF脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)六、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)六、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù) AO理論與方法的進展：（一）AO組織初期的目標(biāo)、原則、技術(shù)1.目標(biāo)：改善骨折治療方法，強調(diào)功能的完全恢復(fù) 西醫(yī)原有的骨折治療方法是在華瓊”絕對靜止，廣泛固定”的原則指導(dǎo)下，采用內(nèi)固定牢固的外固定治療骨折，其明顯的弊端是肢體制動的時間長（36月），并發(fā)癥（如關(guān)節(jié)強直，肌萎，骨質(zhì)疏松，壓瘡，功能恢復(fù)差等骨折?。┒啵h(yuǎn)不如中醫(yī)治療骨折。（骨折愈合，功能未康復(fù)）2.理論：理論：（1）生命在于運動，運動即是生命。）生命在于運動，運動即是生命。強調(diào)強調(diào) 運動在創(chuàng)傷治療中的重要性，可視為生命運動在創(chuàng)傷治療中的重要性，可視為生命 的一部分的一

13、部分（2）功能性康復(fù)。（即骨折愈合時肢體功能）功能性康復(fù)。（即骨折愈合時肢體功能即即 應(yīng)恢復(fù)）應(yīng)恢復(fù)） AO理論與方法的進展：3.原則：原則：（1）骨折處嚴(yán)格的解剖復(fù)位與骨折塊間加壓固定；）骨折處嚴(yán)格的解剖復(fù)位與骨折塊間加壓固定；（2）骨折處絕對穩(wěn)定的堅強內(nèi)固定（術(shù)后不需）骨折處絕對穩(wěn)定的堅強內(nèi)固定（術(shù)后不需 任何外固定）；任何外固定）；（3）傷肢早期無痛性功能鍛煉；）傷肢早期無痛性功能鍛煉；（4）骨折直接愈合：）骨折直接愈合： 壞死骨皮質(zhì)哈弗氏系統(tǒng)重塑過程，折端無吸壞死骨皮質(zhì)哈弗氏系統(tǒng)重塑過程，折端無吸 收，收，X片無骨痂，新生骨充填，骨折端間微小間片無骨痂，新生骨充填，骨折端間微小間 隙內(nèi)

14、直接成骨再塑形而形成隙內(nèi)直接成骨再塑形而形成 AO理論與方法的進展：4.技術(shù)：（1）直接復(fù)位切開復(fù)位 （2）斷端間加壓（加壓鋼板-機械加壓和自動加壓 5.弊端應(yīng)力遮擋，軟組織外套血運破壞（1）鋼板的骨皮質(zhì)血運破壞嚴(yán)重（2）骨折愈合受影響（3）內(nèi)固定取出發(fā)生再骨折 AO理論與方法的進展：AO理論與方法的進展：BO生物學(xué)固定1.理論和目標(biāo)未變：只要有內(nèi)固定物存在，骨折愈合即 不可能達(dá)到健康骨。2.原則有修正和發(fā)展：（1）更加重視骨及軟組織血運的保護（長骨干粉碎骨 折不再主張用鋼絲捆扎折塊）（2）從嚴(yán)格解剖復(fù)位到維持長度，對線，控制旋轉(zhuǎn)的 轉(zhuǎn)變（3）從追求直接愈合到間接愈合的改變（4）從強調(diào)堅強機械內(nèi)固定到強調(diào)生物學(xué)固定的轉(zhuǎn)變 （減少折處血運破壞和減少應(yīng)力遮擋）（5）從絕對穩(wěn)定到相對穩(wěn)定（