等級醫(yī)院評審制度培訓(xùn)外科20130813

1、等級醫(yī)院評審制度培訓(xùn)外科等級醫(yī)院評審制度培訓(xùn)外科20130813評審員分組評審員分組管理服務(wù)組（管理服務(wù)組（ 209 條款）評審員條款）評審員3-4名名質(zhì)量藥事組（質(zhì)量藥事組（182條款）評審員條款）評審員3-4人人醫(yī)療技術(shù)組（醫(yī)療技術(shù)組（ 80 條款）評審員條款）評審員2名名護理院感組（護理院感組（180 條款）評審員條款）評審員3-4名名領(lǐng)隊領(lǐng)隊+評審員評審員=12名左右，成員為江蘇省醫(yī)院管理專家，分管院長、名左右，成員為江蘇省醫(yī)院管理專家，分管院長、江蘇省護理、院感管理專家、醫(yī)務(wù)處主任，藥劑科長。江蘇省護理、院感管理專家、醫(yī)務(wù)處主任，藥劑科長。追蹤路線圖追蹤路線圖重點環(huán)節(jié)管理患者環(huán)法料機

2、涉及的藥品、物品涉及的制度、流程等資質(zhì)、能力、職責(zé)等按要求配備，制度、職責(zé)、資質(zhì)、培訓(xùn)知曉情況，病情了解情況儀器保養(yǎng)、維護及使用記錄、報警值設(shè)置、異常情況處理、應(yīng)急預(yù)案的落實情況藥品物品管理、保存、有效期、正確合理使用、終末處理布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護制度、流程、常規(guī)、預(yù)案的制定、修訂、培訓(xùn)、考核、落實環(huán)境人患者接受服務(wù)的感受、病情評估是否全面、措施是否準確落實醫(yī)護儀器設(shè)備環(huán)節(jié) 現(xiàn)場評價時，應(yīng)考人員沉著冷靜，現(xiàn)場評價時，應(yīng)考人員沉著冷靜，關(guān)鍵部門崗位人員關(guān)鍵部門崗位人員安排要重視，對應(yīng)安排要重視，對應(yīng)排班表。排班表。急診室、手術(shù)室、急診室、手術(shù)室、ICU多組要查。多組要查。 評審中

3、的晨會：主要是前一天發(fā)現(xiàn)的不足進行反饋，如有不實或補充，評審中的晨會：主要是前一天發(fā)現(xiàn)的不足進行反饋，如有不實或補充，要及時解釋說明、提供材料。要及時解釋說明、提供材料。 質(zhì)量持續(xù)改進點評會質(zhì)量持續(xù)改進點評會：根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，進行質(zhì)量管理分析，提出改根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，進行質(zhì)量管理分析，提出改進措施。參加人員：院長、分管院長、職能科長、相關(guān)職能科室、臨床進措施。參加人員：院長、分管院長、職能科長、相關(guān)職能科室、臨床骨干。總結(jié)。骨干?？偨Y(jié)。檢查中被發(fā)現(xiàn)的問題，易被忽視的工作、環(huán)節(jié)：檢查中被發(fā)現(xiàn)的問題，易被忽視的工作、環(huán)節(jié)： 1、 滅火器有效期，重點部門人員消防知識（病案室）；滅火器有效期，重點部門人

4、員消防知識（病案室）； 2、 設(shè)備資產(chǎn)條碼、保養(yǎng)，設(shè)備資產(chǎn)條碼、保養(yǎng)，搶救設(shè)備日常保養(yǎng)、專人負責(zé)搶救設(shè)備日常保養(yǎng)、專人負責(zé)； 3、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護設(shè)備、正確使用（高危科室、檢驗科等），發(fā)設(shè)備、正確使用（高危科室、檢驗科等），發(fā)生生不良事件不良事件后的處理、上報；后的處理、上報； 4、搶救設(shè)備的、搶救設(shè)備的應(yīng)急保障應(yīng)急保障；監(jiān)護儀報警值的設(shè)置；監(jiān)護儀報警值的設(shè)置； 5、臨床、臨床安全用血管理安全用血管理的各個環(huán)節(jié)；的各個環(huán)節(jié)； 6、 急診清創(chuàng)無菌術(shù)，急診、會診病歷的規(guī)范書寫；急診分診分級就急診清創(chuàng)無菌術(shù)，急診、會診病歷的規(guī)范書寫；急診分診分級就診；診； 7、危急值管理：危急值管理

5、：制度、交接記錄、處理，醫(yī)務(wù)人員危急值考查；制度、交接記錄、處理，醫(yī)務(wù)人員危急值考查； 8、手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查、復(fù)蘇室復(fù)蘇室工作、各環(huán)節(jié)交接記錄等；工作、各環(huán)節(jié)交接記錄等； 9、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科的質(zhì)量控制。、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科的質(zhì)量控制。 10、 高危藥品的管理；管理制度、目錄，看現(xiàn)場。腫瘤藥品的使用；高危藥品的管理；管理制度、目錄，看現(xiàn)場。腫瘤藥品的使用；激素、血制品的使用激素、血制品的使用 11、抗菌藥物抗菌藥物管理：管理組織、人員結(jié)構(gòu)、職責(zé)、培訓(xùn)、試卷、授予處管理：管理組織、人員結(jié)構(gòu)、職責(zé)、培訓(xùn)、試卷、授予處方權(quán)、臨床應(yīng)用監(jiān)測與評價分析報告、目標考核、甲乳科、眼科

6、、方權(quán)、臨床應(yīng)用監(jiān)測與評價分析報告、目標考核、甲乳科、眼科、骨科查現(xiàn)病歷、骨科查現(xiàn)病歷、1類切口選藥、用藥時間，類切口選藥、用藥時間，ICU重點是查特殊使用重點是查特殊使用抗生素現(xiàn)病歷，抗生素現(xiàn)病歷，12、不良反應(yīng)、不良事件不良反應(yīng)、不良事件：統(tǒng)計報告，包括藥品、器械及其他，要有分：統(tǒng)計報告，包括藥品、器械及其他，要有分析、整改措施，有信息平臺、臨床人員知曉。是否有析、整改措施，有信息平臺、臨床人員知曉。是否有鼓勵鼓勵措施。措施。13、特殊藥品特殊藥品管理：查病區(qū)例如：急診室、腫瘤科、手術(shù)室麻醉科（必管理：查病區(qū)例如：急診室、腫瘤科、手術(shù)室麻醉科（必查）問管理制度、查基數(shù)查）問管理制度、查基數(shù)

7、 有有腫瘤化療腫瘤化療藥、激素、血制品的使用指南和規(guī)范、分級制度，醫(yī)務(wù)藥、激素、血制品的使用指南和規(guī)范、分級制度，醫(yī)務(wù)處和臨床科室內(nèi)容要一致、是否對臨床科室管理監(jiān)督、結(jié)果反饋。處和臨床科室內(nèi)容要一致、是否對臨床科室管理監(jiān)督、結(jié)果反饋。14、院感方面：、院感方面：多重耐藥菌多重耐藥菌重點科室，如：重點科室，如：ICU、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)外科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)外科等科室要有登記及本科室的分析記錄等科室要有登記及本科室的分析記錄15、醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、用藥核對、配伍禁忌，查病區(qū)、輸液室，、醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、用藥核對、配伍禁忌，查病區(qū)、輸液室， 有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及

8、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。 強調(diào)強調(diào)基本體格檢查基本體格檢查和和操作技能操作技能、急救基急救基礎(chǔ)知識（心肺復(fù)蘇、電復(fù)律）礎(chǔ)知識（心肺復(fù)蘇、電復(fù)律）和和三基知識三基知識（考試試卷和現(xiàn)場提問）。要求人人掌握，（考試試卷和現(xiàn)場提問）。要求人人掌握，主要掌握重點，如醫(yī)院感染控制、常見的主要掌握重點，如醫(yī)院感染控制、常見的醫(yī)學(xué)知識，不要偏離醫(yī)學(xué)知識，不要偏離“基礎(chǔ)基礎(chǔ)”。 崗位職責(zé)與技能要求崗位職責(zé)與技能要求 各級醫(yī)師均需牢記自己的崗位職責(zé)各級醫(yī)師均需牢記自己的崗位職責(zé) 各級醫(yī)師技能要求：手術(shù)分級管理制度、各級醫(yī)師技能要求：手術(shù)分級管理制度、高風(fēng)險診療項目準入高風(fēng)險診療項目準入“三基三嚴三基三嚴”是什么？是什么

9、？“三基三基”是指基本知識、基礎(chǔ)理論、基本技能；是指基本知識、基礎(chǔ)理論、基本技能；“三嚴三嚴”是指嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴密組織。是指嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴密組織。 病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范2013版的幾個變化版的幾個變化 原來的一共有原來的一共有55條標準，條標準，17條重度缺陷，現(xiàn)更新為條重度缺陷，現(xiàn)更新為80條條標準，標準，18條重度缺陷條重度缺陷 缺入院記錄缺入院記錄，或，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄和首次病程錄非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄和首次病程錄；對于新病人、危重、診斷未明的患者除了要有檢查討論分對于新病人、危重、診斷未明的患者除了要有檢查討論分析外，要求主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄在析外

10、，要求主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄在48小時小時內(nèi)內(nèi)完成完成 ；缺麻醉記錄缺麻醉記錄，或，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤也也是重度缺陷；是重度缺陷；缺出院（死亡）記錄缺出院（死亡）記錄 重要變化重要變化 輸血治療病程記錄、輸血病例中缺輸血前輸血治療病程記錄、輸血病例中缺輸血前9項檢查報告單項檢查報告單/化驗結(jié)果化驗結(jié)果 缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄 首次病程記錄無病例特點、缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別首次病程記錄無病例特點、缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師

11、審簽等 缺患者入院后或治療前、治療中病情評估記錄缺患者入院后或治療前、治療中病情評估記錄 病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄 住院住院30天以上病例缺大查房記錄、評價分析記錄天以上病例缺大查房記錄、評價分析記錄 出院小結(jié)要求出院小結(jié)要求 要求經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練要求經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)指導(dǎo)等服務(wù) 隨訪及復(fù)診包括需要來院就診的情況、專家門診的時間安排、醫(yī)生護士隨訪及復(fù)診包括需要來院就診的情況、專家門診的時間安排、醫(yī)生護士已經(jīng)就出院計劃和患方討論，還有患方可根據(jù)醫(yī)院選

12、擇隨訪地點，最后已經(jīng)就出院計劃和患方討論，還有患方可根據(jù)醫(yī)院選擇隨訪地點，最后是是出院小結(jié)和指導(dǎo)已交給患者出院小結(jié)和指導(dǎo)已交給患者 關(guān)鍵時間點關(guān)鍵時間點 入院記錄入院記錄24h，首次病程錄，首次病程錄8h，主治查房，主治查房48h，搶救記錄即時或，搶救記錄即時或6h內(nèi)補記，普內(nèi)補記，普通會診通會診48h，急會診，急會診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄術(shù)后分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時內(nèi)完成，死亡小時內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。討論一周內(nèi)。 病例討論制度包括哪些內(nèi)

13、容？如何記錄病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄? 包括包括疑難、危重疑難、危重病例討論制度、病例討論制度、手術(shù)前手術(shù)前討論制度、討論制度、死亡死亡病病例討論制度。例討論制度。 討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。如何正確執(zhí)行交接班制度？如何正確執(zhí)行交接班制度？ 交班醫(yī)師應(yīng)將急

14、、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，交班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班記錄并簽字。向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班記錄并簽字。 值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于病區(qū)情況的介紹，值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于病區(qū)情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。 醫(yī)囑制度中有哪些注意事項？醫(yī)囑制度中有哪些注意事項？ 醫(yī)囑必須由醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師獲得本院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)下達下達 在非

15、搶救情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)在非搶救情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。開立口頭醫(yī)囑的醫(yī)師必須是囑。開立口頭醫(yī)囑的醫(yī)師必須是患者的管床醫(yī)師或現(xiàn)場患者的管床醫(yī)師或現(xiàn)場急救職稱最高、年資最長的醫(yī)師急救職稱最高、年資最長的醫(yī)師 醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑必須清晰說出藥物名稱、劑量、用藥醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑必須清晰說出藥物名稱、劑量、用藥途徑等，護士執(zhí)行前必須復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后方途徑等，護士執(zhí)行前必須復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。口頭醫(yī)囑應(yīng)在可執(zhí)行。口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)或手術(shù)結(jié)束時小時內(nèi)或手術(shù)結(jié)束時補錄醫(yī)囑補錄醫(yī)囑出院隨訪及預(yù)約應(yīng)注意哪些問題？出院隨訪及預(yù)約

16、應(yīng)注意哪些問題？ 隨訪范圍：凡在隨訪范圍：凡在我院住院出院后的患者均需進行我院住院出院后的患者均需進行出院后隨出院后隨訪。（包括特定患者（根據(jù)臨床科研需要），尤其出訪。（包括特定患者（根據(jù)臨床科研需要），尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。 隨訪時間與頻次：原則上病人隨訪時間與頻次：原則上病人出院一周內(nèi)出院一周內(nèi)。 隨訪方式包括隨訪方式包括電話隨訪、家庭隨訪電話隨訪、家庭隨訪等。等。 隨訪的內(nèi)容包括：了解患者出院后的治療效果、病情變化隨訪的內(nèi)容包括：了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診等。隨訪后應(yīng)做好和恢復(fù)情

17、況、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診等。隨訪后應(yīng)做好登記。登記。 隨訪責(zé)任人：隨訪責(zé)任人：責(zé)任護士責(zé)任護士。住院時間超過住院時間超過30天的患者如何進行管理天的患者如何進行管理 ？檢驗檢查結(jié)果同城互認的要求有哪些？檢驗檢查結(jié)果同城互認的要求有哪些？ 目的：為合理、有效利用衛(wèi)生資源，減少重復(fù)檢查，切實目的：為合理、有效利用衛(wèi)生資源，減少重復(fù)檢查，切實減輕患者負擔，進一步規(guī)范醫(yī)療行為減輕患者負擔，進一步規(guī)范醫(yī)療行為 醫(yī)學(xué)影像檢查項目和臨床檢驗項目醫(yī)學(xué)影像檢查項目和臨床檢驗項目 44項，常州項，常州16家二級家二級以上醫(yī)院以上醫(yī)院 互認原則互認原則 ：確保安全：確保安全 、相互通用、相互通用 、嚴格規(guī)范、嚴格

18、規(guī)范 、因病檢、因病檢查查 、確保質(zhì)量、確保質(zhì)量 、真實可信、真實可信 住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù) 轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行履行知情同意知情同意，做好相關(guān)準備，選擇適宜時機。，做好相關(guān)準備，選擇適宜時機。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。有果，獲取患者或近親屬的知情同意。有病情病情和病歷等資料交接制度和病歷等資料交接制度并落實。并落實。危重病人轉(zhuǎn)運危重病人轉(zhuǎn)運應(yīng)由醫(yī)生或護士護送應(yīng)由醫(yī)生

19、或護士護送，按需攜，按需攜帶搶救用物如氧氣枕、簡易呼吸皮囊、可儲帶搶救用物如氧氣枕、簡易呼吸皮囊、可儲電心電監(jiān)護儀、可儲電微泵及必要的搶救藥電心電監(jiān)護儀、可儲電微泵及必要的搶救藥物等。物等。 轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診專科聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室，書面會診邀請根據(jù)會診意見，協(xié)調(diào)床位，安排轉(zhuǎn)科做好轉(zhuǎn)科交接住院患者外出是怎樣管理？住院患者外出是怎樣管理？簽署簽署勸阻住院患者外出告知書勸阻住院患者外出告知書，約定離院時間、返回時間，約定離院時間、返回時間（具體到時分）、聯(lián)系人，交代離院注意事項，雙方簽名?；兀ň唧w到時分）、聯(lián)系人，交代離院注意事項，雙方簽名?；卦汉笙蛑蛋嘧o士報告，值班護士在院后向值班護士報告，值班護士在勸

20、阻住院患者外出告知書勸阻住院患者外出告知書中記錄返院時間并簽字。中記錄返院時間并簽字。如患者或其家屬拒絕，則要曉知以理，言明利弊責(zé)任，并填寫如患者或其家屬拒絕，則要曉知以理，言明利弊責(zé)任，并填寫患者住院期間未辦理離院手續(xù)自行外出隨訪記錄單患者住院期間未辦理離院手續(xù)自行外出隨訪記錄單； 護士發(fā)現(xiàn)患者私自外出及逾期未歸護士發(fā)現(xiàn)患者私自外出及逾期未歸2小時未取得聯(lián)系時，報告小時未取得聯(lián)系時，報告值班醫(yī)生，做好病程記錄；值班醫(yī)生，做好病程記錄；6小時內(nèi)未取得聯(lián)系報告科主任；小時內(nèi)未取得聯(lián)系報告科主任；8小時報保衛(wèi)科、總值班及帶班領(lǐng)導(dǎo)；小時報保衛(wèi)科、總值班及帶班領(lǐng)導(dǎo)；24小時未取得聯(lián)系報公安小時未取得聯(lián)

21、系報公安機關(guān)。機關(guān)。 患者安全目標管理的十大目標有哪些？患者安全目標管理的十大目標有哪些？ 確立確立查對制度查對制度，識別患者身份。，識別患者身份。 確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟有效溝通的程序、步驟。 確立確立手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤發(fā)生錯誤 執(zhí)行執(zhí)行手衛(wèi)生手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。 加強加強特殊藥物的管理特殊藥物的管理，提高用藥安全，提高用藥安全 建立建立臨床臨床“危急值危急值”報告制度報告制度 防范與減少患者跌倒、墜床防

22、范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生等意外事件發(fā)生 防范與減少患者壓瘡防范與減少患者壓瘡發(fā)生發(fā)生 妥善處理妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)療安全（不良）事件 鼓勵患者參與醫(yī)療安全鼓勵患者參與醫(yī)療安全患者安全目標管理知識點患者安全目標管理知識點1. 住院號是住院患者唯一標識。住院號是住院患者唯一標識。2. 患者就診信息包括：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡或身份證號患者就診信息包括：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡或身份證號碼等。碼等。 3. 我院均已實行了條形碼管理。我院均已實行了條形碼管理。4在有創(chuàng)診療活動前，需讓患者或其家屬陳述患者姓名。在有創(chuàng)診療活動前，需讓患者或其家屬陳述患者姓名。5醫(yī)護人員醫(yī)護人員

23、/患者知曉患者身份識別方法：至少同時使用兩種患患者知曉患者身份識別方法：至少同時使用兩種患者身份識別方式。門診：病歷號者身份識別方式。門診：病歷號+姓名；住院：床號姓名；住院：床號+姓名。姓名。患者安全目標管理知識點患者安全目標管理知識點6. 鼓勵患者參與醫(yī)療安全宣傳方式：倡導(dǎo)病人權(quán)利活動、實鼓勵患者參與醫(yī)療安全宣傳方式：倡導(dǎo)病人權(quán)利活動、實施患者安全目標、實施健康教育施患者安全目標、實施健康教育7.醫(yī)院在維護與尊重患者權(quán)益方面作了以下改進：開展健康醫(yī)院在維護與尊重患者權(quán)益方面作了以下改進：開展健康教育、保護隱私、實施患者安全目標、完善各種知情同意教育、保護隱私、實施患者安全目標、完善各種知情

24、同意書，做到充分告知，尊重患者選擇權(quán)。書，做到充分告知，尊重患者選擇權(quán)。8.與患者權(quán)益相關(guān)制度有：患者或家屬健康教育制度、保護與患者權(quán)益相關(guān)制度有：患者或家屬健康教育制度、保護患者隱私權(quán)制度、患者參與醫(yī)療安全管理制度、病人權(quán)利患者隱私權(quán)制度、患者參與醫(yī)療安全管理制度、病人權(quán)利與義務(wù)、病人投訴處理制度。與義務(wù)、病人投訴處理制度。9.病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容？病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容？ 病人的病人的健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)、病人的自主權(quán)、知情同意權(quán)、保健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)、病人的自主權(quán)、知情同意權(quán)、保密權(quán)、人格權(quán)、肖像權(quán)、名譽權(quán)、隱私權(quán)密權(quán)、人格權(quán)、肖像權(quán)、名譽權(quán)、隱私權(quán)“危急值危急值”報告制度的主要

25、內(nèi)容有哪些？報告制度的主要內(nèi)容有哪些？建立建立“危急值危急值”項目及范圍：項目及范圍：檢驗危急值、心電危急值、影像危急值、檢驗危急值、心電危急值、影像危急值、輸血科危急值、血藥濃度測定、內(nèi)窺鏡檢查、病理危急值輸血科危急值、血藥濃度測定、內(nèi)窺鏡檢查、病理危急值。明確處理明確處理“危急值危急值”的具體流程：檢驗危急值的具體流程：檢驗危急值LIS系統(tǒng)自動報告，醫(yī)系統(tǒng)自動報告，醫(yī)生站顯示點擊后處置；同時檢驗科電話通知。生站顯示點擊后處置；同時檢驗科電話通知。其它危急值由相關(guān)醫(yī)技部門直接電話通知申請單開寫人，并記錄通知其它危急值由相關(guān)醫(yī)技部門直接電話通知申請單開寫人，并記錄通知內(nèi)容。內(nèi)容。接獲患者接獲患

26、者“危急值危急值”報告，必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者信息、報告，必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供相檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供相關(guān)醫(yī)師使用關(guān)醫(yī)師使用接獲接獲“危急值危急值”后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。的干預(yù)措施或治療。有處理情況的記錄有處理情況的記錄 病區(qū)接到危急值電話報告后必須在病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時半小時內(nèi)完成報告流程。內(nèi)完成報告流程。醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件報告制度分4個等級：

27、級事件（警告事件）級事件（警告事件） 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。展過程中造成永久性功能喪失。級事件（不良后果事件）級事件（不良后果事件） 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 級事件（未造成后果事件）級事件（未造成后果事件） 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。理可完全康復(fù)。 級事件（隱患事件）級事件（隱患

28、事件） 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的途徑有哪些？主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的途徑有哪些？ 書面報告（填寫醫(yī)療安全不良事件報告單）書面報告（填寫醫(yī)療安全不良事件報告單） 網(wǎng)絡(luò)直報（網(wǎng)絡(luò)直報（OA中的流程）中的流程） 電話報告電話報告 醫(yī)療安全（不良）事件主管部門是哪個？醫(yī)療安全（不良）事件主管部門是哪個？ 醫(yī)務(wù)處負責(zé)每月統(tǒng)一收集醫(yī)務(wù)處負責(zé)每月統(tǒng)一收集 、分析、分析 各相關(guān)職能部門分類收集各相關(guān)職能部門分類收集醫(yī)療安全（不良）事件的報告是醫(yī)療安全（不良）事件的報告是非懲罰性非懲罰性的，并有的，并有激勵機制激勵機制 給予經(jīng)濟獎勵給

29、予經(jīng)濟獎勵抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度中抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度中需了解哪些內(nèi)容？需了解哪些內(nèi)容？ 醫(yī)院負責(zé)人醫(yī)院負責(zé)人是本醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的是本醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人第一責(zé)任人。 每年開展每年開展1-21-2次次對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)抗菌藥物管理法律、法規(guī)及技術(shù)規(guī)范的教對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)抗菌藥物管理法律、法規(guī)及技術(shù)規(guī)范的教育培訓(xùn)及對公眾的宣傳教育工作。育培訓(xùn)及對公眾的宣傳教育工作。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)考核合格后取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，藥師經(jīng)培訓(xùn)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。取得抗菌藥物調(diào)劑資格。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師抗菌藥物

30、處方權(quán)實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)實行分級管理分級管理。 實行抗菌藥物臨床應(yīng)用實行抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測、公示和誡勉談話監(jiān)測、公示和誡勉談話，并實行責(zé)任追究。，并實行責(zé)任追究。 抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況作為科室、醫(yī)務(wù)人員目標考核、晉升、評先評抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況作為科室、醫(yī)務(wù)人員目標考核、晉升、評先評優(yōu)、醫(yī)師定期考核重要內(nèi)容。優(yōu)、醫(yī)師定期考核重要內(nèi)容。外科預(yù)防使用抗菌藥物的正確方法？外科預(yù)防使用抗菌藥物的正確方法？外科預(yù)防用抗菌藥物均在外科預(yù)防用抗菌藥物均在術(shù)前術(shù)前3030分鐘分鐘內(nèi)給藥，或麻醉開始時給內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程藥，使手術(shù)切口暴露

31、時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細菌的藥物濃度。中污染手術(shù)野細菌的藥物濃度。1類切口選藥、用藥時間類切口選藥、用藥時間查現(xiàn)病歷查現(xiàn)病歷總的預(yù)防用藥時間不超過總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況延長至小時，個別情況延長至48小時使用。小時使用。手術(shù)時間較短手術(shù)時間較短(2小時小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物 腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀

32、腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入等血管介入診斷手術(shù)等血管介入診斷手術(shù) 特殊使用級抗菌藥物管理特殊使用級抗菌藥物管理激素的使用指南和規(guī)范、分級制度激素的使用指南和規(guī)范、分級制度嚴格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以嚴格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。沖擊療法沖擊療法需具有需具有主治醫(yī)師主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。

33、定。長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂、隨訪和劑量調(diào)整需內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專治療方案制訂、隨訪和劑量調(diào)整需內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴格記錄救治過程。天內(nèi)用量，并嚴格記錄救治過程。 沖擊治療沖擊治療 ，短程

34、治療，短程治療 ，中程治療，中程治療 ， 長程治療長程治療 ，終身替代治療，終身替代治療 腫瘤化療藥的使用指南和規(guī)范、分級制度腫瘤化療藥的使用指南和規(guī)范、分級制度 抗腫瘤藥物分為抗腫瘤藥物分為特殊管理級藥物、一般管理級藥物和臨床特殊管理級藥物、一般管理級藥物和臨床試驗用藥物試驗用藥物三級進行管理。三級進行管理。生物靶向治療藥物生物靶向治療藥物屬于特殊管屬于特殊管理范圍。理范圍。 對未從事過抗腫瘤藥物治療的專科臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓(xùn)，對未從事過抗腫瘤藥物治療的專科臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓(xùn)，并組織考核。對考核合格的?？婆R床醫(yī)師授予并組織考核。對考核合格的?？婆R床醫(yī)師授予抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物使用權(quán)使用權(quán)。

35、醫(yī)務(wù)處和藥劑科每年組織對具有抗腫瘤藥物使用。醫(yī)務(wù)處和藥劑科每年組織對具有抗腫瘤藥物使用權(quán)的醫(yī)師進行權(quán)的醫(yī)師進行再培訓(xùn)再培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者繼續(xù)授予抗腫瘤藥物使，培訓(xùn)合格者繼續(xù)授予抗腫瘤藥物使用權(quán)。用權(quán)。 特殊管理級抗腫瘤藥物中可能造成嚴重不良反應(yīng)的藥物，特殊管理級抗腫瘤藥物中可能造成嚴重不良反應(yīng)的藥物，原則上需由原則上需由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師有經(jīng)驗的主治醫(yī)師開具處方。使用時須具有相開具處方。使用時須具有相應(yīng)的應(yīng)的應(yīng)急措施和搶救設(shè)備應(yīng)急措施和搶救設(shè)備，必要時須有該處方醫(yī)師在場。，必要時須有該處方醫(yī)師在場。 輸血管理輸血管理 輸血治療前，醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療前，醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書輸血治療同

36、意書 同一患者一天用血、備血量不超過同一患者一天用血、備血量不超過800毫升毫升時中級醫(yī)師提出申請，時中級醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準上級醫(yī)師核準后簽發(fā)；后簽發(fā)；800至至1600ml中級醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)中級醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師審核，師審核，科主任核準科主任核準后簽發(fā)；后簽發(fā)；1600ml以上以上的由中級醫(yī)師提出申的由中級醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師、科主任審核并報請，上級醫(yī)師、科主任審核并報醫(yī)務(wù)處核準醫(yī)務(wù)處核準后簽發(fā)。后簽發(fā)。 醫(yī)師應(yīng)當將患者醫(yī)師應(yīng)當將患者輸血適應(yīng)癥的評估輸血適應(yīng)癥的評估、輸血過程輸血過程和和輸血后療效評價輸血后療效評價情情況記入病歷，臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷

37、保況記入病歷，臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。存。 輸血嚴重危害輸血嚴重危害（SHOT）：指輸血過程中或輸血后發(fā)生的與輸血有：指輸血過程中或輸血后發(fā)生的與輸血有關(guān)的不良反應(yīng)，包括輸血副作用、經(jīng)血傳播疾病、輸注無效等關(guān)的不良反應(yīng)，包括輸血副作用、經(jīng)血傳播疾病、輸注無效等 臨床路徑臨床路徑臨床路徑是一組醫(yī)護人員共同針對某一病種的診療和護理所制定的一個臨床路徑是一組醫(yī)護人員共同針對某一病種的診療和護理所制定的一個最恰當?shù)尼t(yī)護計劃，按照臨床路徑表的標準化診療護理流程，讓患者最恰當?shù)尼t(yī)護計劃，按照臨床路徑表的標準化診療護理流程，讓患者從住院到出院都按此模式來接受診療護理，是一個能降低病種

38、平均住從住院到出院都按此模式來接受診療護理，是一個能降低病種平均住院日和醫(yī)療費用，又能達到預(yù)期治療效果的診療標準。院日和醫(yī)療費用，又能達到預(yù)期治療效果的診療標準。 知曉本科室現(xiàn)在的臨床路徑病種，以及準入和退出標準及變異知曉本科室現(xiàn)在的臨床路徑病種，以及準入和退出標準及變異單病種質(zhì)量管理單病種質(zhì)量管理 ：第一批第一批6個單病種是：個單病種是：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)肺炎、缺血性腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)。第二批新增：圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)控指標、肺炎（兒童、住院）第二

39、批新增：圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)控指標、肺炎（兒童、住院） 監(jiān)測指標包括：平均住院日、診療效果、監(jiān)測指標包括：平均住院日、診療效果、30日再入院率、非日再入院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥及合并癥等預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥及合并癥等 高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度 成立醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導(dǎo)小組。成立醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導(dǎo)小組。 手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)及部分常規(guī)操作項目列手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)及部分常規(guī)操作項目列入高風(fēng)險診療技術(shù)管理范圍，對實施手術(shù)、麻醉、介入、入高風(fēng)險診療技術(shù)管理范圍，對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療

40、技術(shù)的醫(yī)師進行資格分級授權(quán)。腔鏡診療技術(shù)的醫(yī)師進行資格分級授權(quán)。主治醫(yī)師職稱主治醫(yī)師職稱 高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)許可授權(quán)實行動態(tài)管理，每高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)許可授權(quán)實行動態(tài)管理，每2年復(fù)評年復(fù)評一次，進行一次，進行操作技術(shù)能力再評價與再授權(quán)操作技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)主要依，再授權(quán)主要依照實際能力提升而變，不唯職稱晉升而變動。當出現(xiàn)考核照實際能力提升而變，不唯職稱晉升而變動。當出現(xiàn)考核不合格等情況，取消其相應(yīng)資格。不合格等情況，取消其相應(yīng)資格。 醫(yī)療技術(shù)分類分級醫(yī)療技術(shù)分類分級 醫(yī)療技術(shù)按照安全性、有效性確切程度分為三類醫(yī)療技術(shù)按照安全性、有效性確切程度分為三類 醫(yī)院依法對第一類醫(yī)療技術(shù)的臨床

41、應(yīng)用能力進行審核。第醫(yī)院依法對第一類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用能力進行審核。第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前需由醫(yī)務(wù)處負責(zé)向衛(wèi)生二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前需由醫(yī)務(wù)處負責(zé)向衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部提出申請，在衛(wèi)生行政部門審核通過后方可實廳或衛(wèi)生部提出申請，在衛(wèi)生行政部門審核通過后方可實施施。 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度實施實施“三步安全核查三步安全核查”：麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持：麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持 手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持 患者離開手術(shù)室前：手術(shù)醫(yī)師主持患者離開手術(shù)室前：手術(shù)醫(yī)師主持 準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵準備

42、切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵 照照“手術(shù)風(fēng)險評估手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身身 份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄 手術(shù)部位識別標識制度手術(shù)部位識別標識制度（1）所有手術(shù)科室的擇期和急診手術(shù)患者。門診和急診手術(shù)）所有手術(shù)科室的擇期和急診手術(shù)患者。門診和急診手術(shù)（包括清創(chuàng)和換藥）暫不要求。（包括清創(chuàng)和換藥）暫不要求。（2）涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多）涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標

43、記平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標記 手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主刀或第一助手）為標示責(zé)任人手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主刀或第一助手）為標示責(zé)任人 非計劃再次手術(shù)管理制度非計劃再次手術(shù)管理制度 是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即成嚴重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進行由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進行手術(shù)。手術(shù)。 必

44、須進行術(shù)前討論，保證由高級職稱醫(yī)師主刀必須進行術(shù)前討論，保證由高級職稱醫(yī)師主刀 必須主動上報，填寫必須主動上報，填寫非計劃再次手術(shù)上報表非計劃再次手術(shù)上報表 必須做好醫(yī)患溝通必須做好醫(yī)患溝通 作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標非計劃再次手術(shù)監(jiān)測流程非計劃再次手術(shù)監(jiān)測流程 患者同一次住院再次手術(shù)，需在再次手術(shù)患者同一次住院再次手術(shù)，需在再次手術(shù)24小時內(nèi)上報。小時內(nèi)上報。 病情危急，則術(shù)前上報醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院總值班。由手術(shù)科室病情危急，則術(shù)前上報醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院總值班。由手術(shù)科室醫(yī)師填寫醫(yī)師填寫非計劃再

45、次手術(shù)上報表非計劃再次手術(shù)上報表上報，科室護士長進上報，科室護士長進行監(jiān)管。行監(jiān)管。 由醫(yī)務(wù)處填寫由醫(yī)務(wù)處填寫非計劃再次手術(shù)登記表非計劃再次手術(shù)登記表。 由醫(yī)務(wù)處組織全科會診必要時全院會診，根據(jù)會診結(jié)果選由醫(yī)務(wù)處組織全科會診必要時全院會診，根據(jù)會診結(jié)果選擇再次手術(shù)方式。擇再次手術(shù)方式。 科室至少每季度開展一次科室至少每季度開展一次“非計劃再次手術(shù)非計劃再次手術(shù)”的討論分析，的討論分析，討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處。討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處。 醫(yī)務(wù)處保存醫(yī)務(wù)處保存非計劃再次手術(shù)上報表非計劃再次手術(shù)上報表。并組織全院每。并組織全院每半年開展一次半年開展一次 “非計劃再次手術(shù)非計劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原的討論

46、分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，提出整改措施。因，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，提出整改措施。 手術(shù)相關(guān)內(nèi)容手術(shù)相關(guān)內(nèi)容 術(shù)前準備內(nèi)容術(shù)前準備內(nèi)容 手術(shù)風(fēng)險評估手術(shù)風(fēng)險評估 手術(shù)告知內(nèi)容手術(shù)告知內(nèi)容 手術(shù)安全核查內(nèi)容手術(shù)安全核查內(nèi)容 手術(shù)審批制度手術(shù)審批制度 術(shù)后交接與術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后交接與術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)手術(shù)前告知內(nèi)容手術(shù)前告知內(nèi)容 落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。患者手術(shù)前的落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。患者手術(shù)前的知情同意包括知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的與利弊、高值耗材的使用

47、與選擇，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、預(yù)后以及術(shù)前準備、防范措施并發(fā)癥、預(yù)后以及術(shù)前準備、防范措施 ，以及其他可選，以及其他可選擇的診療方法擇的診療方法等。對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，等。對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或并記錄。知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。近家屬、授權(quán)委托人簽署。 手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序根據(jù)手術(shù)過程復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，分為四類根據(jù)手術(shù)過程復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，分為四類 手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的手術(shù)

48、審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。關(guān)鍵。 1、一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 2、二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手、二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。術(shù)通知單。 3、三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通、三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處（科）備案。知單，報醫(yī)務(wù)處（科）備案。 4、四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)、四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處備案。特殊病例手

49、術(shù)須填寫手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處備案。特殊病例手術(shù)須填寫手術(shù)審批手術(shù)審批單單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處，由業(yè)，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處，由業(yè)務(wù)副院長審批。務(wù)副院長審批。 重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團體論證，經(jīng)定的學(xué)術(shù)團體論證，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施評審后方能在醫(yī)院實施 特殊手術(shù)特殊手術(shù) 手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)手術(shù)醫(yī)師能力評價時間為手術(shù)醫(yī)師能力評價時間為每兩年度每兩年度復(fù)評一次復(fù)評一次 評價標準：評價標準：1.對本級別手術(shù)

50、種類完成對本級別手術(shù)種類完成80%者，視為手術(shù)能力評價合格，可授予同級別者，視為手術(shù)能力評價合格，可授予同級別手術(shù)權(quán)限。手術(shù)權(quán)限。2.預(yù)申請高一級別權(quán)限的醫(yī)師，除達到本級別手術(shù)種類完成預(yù)申請高一級別權(quán)限的醫(yī)師，除達到本級別手術(shù)種類完成80%以外，尚以外，尚同時具備以下條件：同時具備以下條件： (1)符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準入手術(shù)，術(shù)者必須是以獲得相應(yīng)專項手術(shù)準入資格者； (2)在參與高一級別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級別需要依次從三助、二助、一助做起，分別完成該級別手術(shù)5例； (3)承擔本級別手術(shù)時間滿兩年度； (4)承擔本級別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯或事故主要責(zé)任。3.當出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低

51、手術(shù)操作權(quán)限：當出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低手術(shù)操作權(quán)限： (1)達不到操作許可必須條件的； (2) 其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者； (3)在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的； (4)在本級別手術(shù)種類完成達不到50%；（5）對于連續(xù)兩年內(nèi)發(fā)生十起或者十起以上非計劃再次手術(shù)事件，未構(gòu)成醫(yī)療事故的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)酌情給予在原手術(shù)權(quán)限上降一級執(zhí)行；重大手術(shù)報告審批制度重大手術(shù)報告審批制度 凡新開展四級手術(shù)、破壞性手術(shù)、本院新開展手術(shù)、危險凡新開展四級手術(shù)、破壞性手術(shù)、本院新開展手術(shù)、危險性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危

52、重又必須手術(shù)、無人陪同的急診手術(shù)、特殊手術(shù)、有行政干預(yù)的手術(shù)、術(shù)、無人陪同的急診手術(shù)、特殊手術(shù)、有行政干預(yù)的手術(shù)、其他正、副主任醫(yī)師或科主任認為要審批的手術(shù)，屬審批其他正、副主任醫(yī)師或科主任認為要審批的手術(shù)，屬審批范圍。范圍。 急診手術(shù)管理制度及工作流程急診手術(shù)管理制度及工作流程術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程 手術(shù)主刀醫(yī)師在手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后當天術(shù)后當天完成手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄。完成手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄。 術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程：術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程： (1)手術(shù)后醫(yī)囑須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托醫(yī)師開具手術(shù)后醫(yī)囑須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托醫(yī)師開具 (

53、2)每位患者手術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中每位患者手術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中 (3)在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案 (4)對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)行。 哪些是必須緊急會診和優(yōu)先入院搶救的？哪些是必須緊急會診和優(yōu)先入院搶救的？ 六大重點病種：六大重點病種： 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性心力衰竭急性心力衰竭 急性腦卒中急性腦卒中 急性創(chuàng)傷急性創(chuàng)傷 急性顱腦損傷急性顱腦損傷

54、急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭相關(guān)人員必須了解各病種相關(guān)人員必須了解各病種急診服務(wù)流程及服務(wù)時限急診服務(wù)流程及服務(wù)時限傳染病相關(guān)知識點傳染病相關(guān)知識點 甲類傳染病有甲類傳染病有2種，分別為鼠疫、霍亂。乙類傳染病有種，分別為鼠疫、霍亂。乙類傳染病有26種，丙類傳染病有種，丙類傳染病有11種。種。 報告時間：甲類傳染病和乙類傳染病種的肺炭疽、傳染性報告時間：甲類傳染病和乙類傳染病種的肺炭疽、傳染性非典型性肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感病人非典型性肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人時，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，或疑似病人時，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，立即逐

55、級匯報，夜間匯報總值班，經(jīng)院內(nèi)專家組會診或省立即逐級匯報，夜間匯報總值班，經(jīng)院內(nèi)專家組會診或省市專家組會診確診后，由醫(yī)生填寫傳染病疫情報告單市專家組會診確診后，由醫(yī)生填寫傳染病疫情報告單，在在2小時內(nèi)小時內(nèi)報告；其他乙類、丙類傳染病病人、疑似病人報告；其他乙類、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后24小時內(nèi)小時內(nèi)報告。報告。傳染病報告實行傳染病報告實行首診醫(yī)生負責(zé)制首診醫(yī)生負責(zé)制。 多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制1、定義：主要是指對臨床使用的三類或三類以上三類或三類以上抗抗菌藥物菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。2、多重

56、耐藥菌感染的預(yù)防控制措施：、多重耐藥菌感染的預(yù)防控制措施： 加強醫(yī)務(wù)人員加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生手衛(wèi)生 嚴格實施嚴格實施隔離隔離措施：盡量選擇單間隔離；相關(guān)醫(yī)療器械、措施：盡量選擇單間隔離；相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品專人專用并及時消毒處理；實施的各項診療護器具及物品專人專用并及時消毒處理；實施的各項診療護理操作應(yīng)安排在其他患者之后進行理操作應(yīng)安排在其他患者之后進行 遵守遵守?zé)o菌操作無菌操作規(guī)程規(guī)程 加強清潔消毒清潔消毒工作 合理使用抗菌藥物。合理使用抗菌藥物。 建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測。 (需了解科室常見多重耐藥菌需了解科室常見多重耐藥菌）多重耐藥菌臨床科室處置流程多重耐藥菌臨床科室處