第 四 章 血 液 循 環(huán)

1、生理學(xué)生理學(xué)生理學(xué)生理學(xué)生理學(xué)生理學(xué)生理學(xué)生理學(xué)生理學(xué)心腔：心腔：瓣膜：瓣膜：組織學(xué)分類：組織學(xué)分類：（通常指（通常指心室心室活動(dòng)的周期，因心室在泵血中起主要作用）活動(dòng)的周期，因心室在泵血中起主要作用）（以（以心房心房開始收縮作為心動(dòng)周期的起點(diǎn)）開始收縮作為心動(dòng)周期的起點(diǎn)）心房心房心室心室若心率若心率 = 75= 75次分，一個(gè)心動(dòng)周期次分，一個(gè)心動(dòng)周期 = 60/75 = 0.8= 60/75 = 0.8秒秒心房：心房：心室：心室：2-3/27當(dāng)心率加快時(shí)：心動(dòng)周期將縮短，以當(dāng)心率加快時(shí)：心動(dòng)周期將縮短，以心舒期心舒期縮短更為明顯?？s短更為明顯。這將不利于這將不利于心室充盈心室充盈；也不利于

2、心室；也不利于心室休息和供血休息和供血。因此，心率加快對(duì)心臟不利。因此，心率加快對(duì)心臟不利。心室收縮，室內(nèi)壓心室收縮，室內(nèi)壓房?jī)?nèi)壓，使房室瓣關(guān)閉房?jī)?nèi)壓，使房室瓣關(guān)閉室內(nèi)壓仍主動(dòng)脈壓，主動(dòng)脈瓣未打開室內(nèi)壓仍主動(dòng)脈壓，主動(dòng)脈瓣未打開（高血壓時(shí)，等容收縮期延長(zhǎng)、射血期縮短）（高血壓時(shí)，等容收縮期延長(zhǎng)、射血期縮短）心室舒張，室內(nèi)壓心室舒張，室內(nèi)壓主動(dòng)脈壓，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉主動(dòng)脈壓，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉室內(nèi)壓仍房?jī)?nèi)壓，房室瓣未打開室內(nèi)壓仍房?jī)?nèi)壓，房室瓣未打開（后（后0.1s，的血量占回流量的的血量占回流量的25%）xy（使用脈搏記錄儀記錄的頸外靜脈波形）（使用脈搏記錄儀記錄的頸外靜脈波形）各波的意義各波的意義概念概

3、念產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制成分成分 心縮期心縮期標(biāo)志心室開始收縮標(biāo)志心室開始收縮 房室瓣關(guān)閉房室瓣關(guān)閉血流撞擊心室、動(dòng)脈壁血流撞擊心室、動(dòng)脈壁心尖區(qū)心尖區(qū)音調(diào)較低，持時(shí)較長(zhǎng)音調(diào)較低，持時(shí)較長(zhǎng) 反映心室收縮力量反映心室收縮力量 心舒早期心舒早期標(biāo)志心室開始舒張標(biāo)志心室開始舒張主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉血流撞擊大動(dòng)脈根部血流撞擊大動(dòng)脈根部心底部（主動(dòng)脈瓣、心底部（主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)）肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)）音調(diào)較高，持時(shí)較短音調(diào)較高，持時(shí)較短反映動(dòng)脈血壓的高低反映動(dòng)脈血壓的高低9-11心房心房-心室壓力差心室壓力差心室心室-動(dòng)脈壓力差動(dòng)脈壓力差等容收縮期初等容收縮期初快速充盈期初（等容舒張

4、期末）快速充盈期初（等容舒張期末）等容舒張期初等容舒張期初快速射血期初（等容收縮期末）快速射血期初（等容收縮期末）1 1 每搏輸出量和射血分?jǐn)?shù)每搏輸出量和射血分?jǐn)?shù)（145ml）（75ml）（70ml）（較大時(shí)約為（較大時(shí)約為55%65%）搏出量搏出量心舒末期容量心舒末期容量100%14/272 2 每分輸出量和心指數(shù)每分輸出量和心指數(shù)( 70ml )( 75次分次分)( 56L)（二）心臟做功量的測(cè)定（二）心臟做功量的測(cè)定包括包括（gm） 搏出量（搏出量（cm3）1/1000 （平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓 平均心房壓）平均心房壓）13.6（g/cm3 ）（kgm/min）搏功）搏功心率心率 1/1

5、000 最大輸出量最大輸出量145160ml145160ml，增加充盈，增加充盈15ml15ml 75 20 ml75 20 ml，增加射血，增加射血555560ml60ml機(jī)體活動(dòng)時(shí)動(dòng)用心力儲(chǔ)備；運(yùn)動(dòng)員有較大的心力儲(chǔ)備。機(jī)體活動(dòng)時(shí)動(dòng)用心力儲(chǔ)備；運(yùn)動(dòng)員有較大的心力儲(chǔ)備。心率可加快心率可加快倍（倍（7518075180次次/ /分）分）心輸出量的調(diào)節(jié)來自兩方面：心輸出量的調(diào)節(jié)來自兩方面：( (一一) )心室收縮的前負(fù)荷心室收縮的前負(fù)荷心的定律心的定律異長(zhǎng)調(diào)節(jié)異長(zhǎng)調(diào)節(jié)2 .心肌的異常自身調(diào)節(jié)心肌的異常自身調(diào)節(jié)（1）心功能曲線與心定律）心功能曲線與心定律P82下頁下頁 左側(cè)為升支，右側(cè)較平坦左側(cè)為升

6、支，右側(cè)較平坦（正常工作點(diǎn)（正常工作點(diǎn):5-6mmHg, :5-6mmHg, 離最適初長(zhǎng)尚有距離，有離最適初長(zhǎng)尚有距離，有較大的初長(zhǎng)儲(chǔ)備。）較大的初長(zhǎng)儲(chǔ)備。）心室射血量與經(jīng)常變化的回心血量相平衡心室射血量與經(jīng)常變化的回心血量相平衡曲線平坦曲線平坦心室充盈壓最適前負(fù)荷，心臟射血仍在高水平心室充盈壓最適前負(fù)荷，心臟射血仍在高水平曲線平坦或輕度下傾，無明顯降支曲線平坦或輕度下傾，無明顯降支( (與骨骼肌不同與骨骼肌不同) )心室充盈壓過高時(shí)，心室射血量不會(huì)明顯減少心室充盈壓過高時(shí)，心室射血量不會(huì)明顯減少（1）靜脈回心血量血量）靜脈回心血量血量 與心率有關(guān)與心率有關(guān)與體位、靜脈與體位、靜脈- -心房壓

7、差有關(guān)心房壓差有關(guān) 與快速充盈期的靜脈回心血量有關(guān)與快速充盈期的靜脈回心血量有關(guān)指心室受到外力作用時(shí)能發(fā)生指心室受到外力作用時(shí)能發(fā)生變形的難易程度。變形的難易程度。（2）射血后心室內(nèi)剩余血量）射血后心室內(nèi)剩余血量與心肌收縮力與心肌收縮力(射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù))有關(guān)有關(guān)心肌不依賴于前后負(fù)荷而能改變其力學(xué)心肌不依賴于前后負(fù)荷而能改變其力學(xué) 活動(dòng)（包括收縮速度和強(qiáng)度）的特性?；顒?dòng)（包括收縮速度和強(qiáng)度）的特性。當(dāng)心肌收縮能力當(dāng)心肌收縮能力增強(qiáng)增強(qiáng)時(shí)，心功能曲線時(shí)，心功能曲線左上移位左上移位當(dāng)心肌收縮能力當(dāng)心肌收縮能力減弱減弱時(shí)，心功能曲線時(shí)，心功能曲線右下移位右下移位（與心肌初長(zhǎng)度無關(guān)，又稱與心肌初長(zhǎng)度無

8、關(guān)，又稱等長(zhǎng)調(diào)節(jié)等長(zhǎng)調(diào)節(jié)）興奮時(shí)胞漿中的興奮時(shí)胞漿中的CaCa2+2+濃度濃度( (外源性的外源性的CaCa2+ 2+ ) )肌鈣蛋白對(duì)肌鈣蛋白對(duì)CaCa2+2+的親和力（鈣增敏劑：茶堿）的親和力（鈣增敏劑：茶堿）橫橋被活化的數(shù)目橫橋被活化的數(shù)目橫橋循環(huán)中各步驟的速率橫橋循環(huán)中各步驟的速率橫橋橫橋ATPATP酶的活性酶的活性后負(fù)荷后負(fù)荷心室射血時(shí)遇到的阻力心室射血時(shí)遇到的阻力 當(dāng)當(dāng)Bp160mmHg時(shí)，時(shí)，心輸出量將隨之降低心輸出量將隨之降低。當(dāng)動(dòng)脈血壓當(dāng)動(dòng)脈血壓(Bp)在一定范圍內(nèi)升高時(shí)在一定范圍內(nèi)升高時(shí)(160mmHg),通過通過前負(fù)荷和心肌收縮能力的調(diào)節(jié)前負(fù)荷和心肌收縮能力的調(diào)節(jié)，保證心

9、輸出量，保證心輸出量相對(duì)穩(wěn)定。相對(duì)穩(wěn)定。射血期縮短，射血速度減慢射血期縮短，射血速度減慢 StarlingStarling機(jī)制機(jī)制 ( (異長(zhǎng)調(diào)節(jié)異長(zhǎng)調(diào)節(jié)) )恢復(fù)并維持搏出量恢復(fù)并維持搏出量心室等容收縮期延長(zhǎng)，射血期延遲心室等容收縮期延長(zhǎng)，射血期延遲搏出量暫時(shí)減少搏出量暫時(shí)減少，余血量余血量(初長(zhǎng)初長(zhǎng))增加增加收縮能力收縮能力收縮加強(qiáng)收縮加強(qiáng)3.3.心肌收縮能力心肌收縮能力 ( (等長(zhǎng)調(diào)節(jié)等長(zhǎng)調(diào)節(jié)) )NEACh（四）心率（四）心率 HR HR在一定范圍內(nèi)在一定范圍內(nèi)（ 180180次分次分） HRHR（ 4040次分次分） HRHR超過一定范圍（超過一定范圍（ 180180次分）次分）具興

10、奮性、傳導(dǎo)性、收縮性，無自律性具興奮性、傳導(dǎo)性、收縮性，無自律性.具興奮性、傳導(dǎo)性、自律性，具興奮性、傳導(dǎo)性、自律性，收縮性基本喪失收縮性基本喪失.（自律細(xì)胞）（自律細(xì)胞）傳導(dǎo)性差，有興奮性，傳導(dǎo)性差，有興奮性，無自律性和收縮性無自律性和收縮性.90mv K+的電的電-化學(xué)平衡電位化學(xué)平衡電位 除極相（除極相（0期）期） 復(fù)極相復(fù)極相 （1、2、3、4期）期）-90 電壓依從性電壓依從性: :40mv激活激活 激活慢，失活慢，再?gòu)?fù)活慢激活慢，失活慢，再?gòu)?fù)活慢 慢慢( ( ) )通道通道 專一性差，也允許少量專一性差，也允許少量NaNa+ +通過通過 阻斷劑：阻斷劑：Mn2+、異搏定、異搏定(

11、(verapamil) )心肌細(xì)胞的心肌細(xì)胞的0 0期去極化使期去極化使K K1 1通道對(duì)通道對(duì)P PK K+ +，只有靜息，只有靜息期的期的1/51/5 神經(jīng)、骨骼肌細(xì)胞的除極達(dá)正電位后，膜對(duì)神經(jīng)、骨骼肌細(xì)胞的除極達(dá)正電位后，膜對(duì)P PK K+ + ：隨著膜復(fù)極的進(jìn)行，膜內(nèi)電位愈負(fù)隨著膜復(fù)極的進(jìn)行，膜內(nèi)電位愈負(fù), , 內(nèi)入性整流愈弱，內(nèi)入性整流愈弱，K K+ +外流愈快。外流愈快。 NaNa+ +-K-K+ +泵泵 CaCa2+2+-Na-Na+ +交換交換 3 32 12 13 3 （生電、耗能）（生電、耗能） I ItotoI IK1K1I IK1K1I IK KI INaNaI ICa

12、Ca閾強(qiáng)度閾強(qiáng)度去極化、超極化去極化、超極化上移、下移上移、下移時(shí)間依從性時(shí)間依從性衡量興奮性高低的標(biāo)準(zhǔn)衡量興奮性高低的標(biāo)準(zhǔn) -90Rp復(fù)極復(fù)極電壓依從性電壓依從性1. 1.心率過快或過慢時(shí)，是否會(huì)出現(xiàn)期前收縮和代償間歇心率過快或過慢時(shí)，是否會(huì)出現(xiàn)期前收縮和代償間歇 ？2.2.鈉通道的狀態(tài)與興奮性的周期性變化有什么關(guān)系？鈉通道的狀態(tài)與興奮性的周期性變化有什么關(guān)系？3.3.在相對(duì)不應(yīng)期和超常期引出的在相對(duì)不應(yīng)期和超常期引出的APAP與正常與正常APAP有何不同？有何不同？心室在有效不應(yīng)期之后受到人工的或病理性心室在有效不應(yīng)期之后受到人工的或病理性刺激時(shí)，所產(chǎn)生的一次比竇房結(jié)正常節(jié)律性收縮刺激時(shí)，

13、所產(chǎn)生的一次比竇房結(jié)正常節(jié)律性收縮提前出現(xiàn)的收縮。提前出現(xiàn)的收縮。是期前收縮之后出現(xiàn)的較長(zhǎng)的心室舒張期。是期前收縮之后出現(xiàn)的較長(zhǎng)的心室舒張期。這是由于竇房結(jié)的正常節(jié)律性興奮傳到心室時(shí)，這是由于竇房結(jié)的正常節(jié)律性興奮傳到心室時(shí)，正好落在期前興奮的有效不應(yīng)期內(nèi)而失效，心室正好落在期前興奮的有效不應(yīng)期內(nèi)而失效，心室不能產(chǎn)生興奮和收縮，而保持較長(zhǎng)時(shí)間的舒張直不能產(chǎn)生興奮和收縮，而保持較長(zhǎng)時(shí)間的舒張直到下次竇房結(jié)的興奮傳來時(shí)才再次收縮。到下次竇房結(jié)的興奮傳來時(shí)才再次收縮。自律細(xì)胞的共同特點(diǎn)：自律細(xì)胞的共同特點(diǎn)：AP AP 的的 4 4 期不穩(wěn)定期不穩(wěn)定 （可發(fā)生自動(dòng)去極化）（可發(fā)生自動(dòng)去極化）由由0 0

14、、3 3、4 4期組成；期組成；最大復(fù)極電位最大復(fù)極電位 606065mv65mv；閾電位閾電位40mv40mv；APAP幅值小，約幅值小，約70mv70mv，超射??；，超射??；4 4期自動(dòng)去極速度快于浦肯野細(xì)胞。期自動(dòng)去極速度快于浦肯野細(xì)胞。K K+ +外流，外流，K K+ +通道（通道（）在復(fù)極初期被激活）在復(fù)極初期被激活三種起搏離子流（一種外向、兩種內(nèi)向）三種起搏離子流（一種外向、兩種內(nèi)向）（1 1）逐漸衰減逐漸衰減, ,有時(shí)間依賴性有時(shí)間依賴性（2 2）進(jìn)行性增強(qiáng)進(jìn)行性增強(qiáng) 隨著隨著3 3期的復(fù)極逐步激活，在期的復(fù)極逐步激活，在4 4期開放期開放( (復(fù)極達(dá)復(fù)極達(dá)60mv)60mv)，

15、 最大激活電位是最大激活電位是100mv100mv（較浦肯野細(xì)胞弱）（較浦肯野細(xì)胞弱）（3 3）在在4 4期的后半期期的后半期( (55mv 55mv 60mv) 60mv) 被激活被激活CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流( ( ) )，膜去極達(dá)，膜去極達(dá)40mv40mv時(shí)開放時(shí)開放 慢反應(yīng)自律細(xì)胞慢反應(yīng)自律細(xì)胞I Ca-TI Ca-L兩種兩種Ca2+通道的區(qū)別通道的區(qū)別 0 0、1 1、2 2、3 3期與心室肌相似，但時(shí)程長(zhǎng)期與心室肌相似，但時(shí)程長(zhǎng)( (約約400ms)400ms) 4 4期不穩(wěn)定，可自動(dòng)除極化，達(dá)閾電位后自動(dòng)興奮期不穩(wěn)定，可自動(dòng)除極化，達(dá)閾電位后自動(dòng)興奮(AP)(AP) 最大復(fù)極最大

16、復(fù)極( (舒張舒張) )電位電位90mv90mv，閾電位，閾電位70mv70mv INa與與If f 的區(qū)別的區(qū)別竇房結(jié)控制潛在起搏點(diǎn)的方式：竇房結(jié)控制潛在起搏點(diǎn)的方式：1 1、搶先占領(lǐng)、搶先占領(lǐng)2 2、超速驅(qū)動(dòng)壓抑、超速驅(qū)動(dòng)壓抑（1 1）細(xì)胞的直徑）細(xì)胞的直徑（2 2）細(xì)胞間縫隙連接的數(shù)量）細(xì)胞間縫隙連接的數(shù)量（1 1）AP 0AP 0期去極化的速度和幅度期去極化的速度和幅度（2 2）鄰近未興奮部位的興奮性）鄰近未興奮部位的興奮性快反應(yīng)細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞Ap的變化的變化快反應(yīng)細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞 慢反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞P P波：波：兩心房去極化過程兩心房去極化過程QRSQRS波：波：兩心室去極化過程兩心

17、室去極化過程T T波：波：兩心室復(fù)極化過程兩心室復(fù)極化過程PRPR間期間期（P波始波始-QRS波始）：波始）：房房室傳導(dǎo)時(shí)間室傳導(dǎo)時(shí)間Q-TQ-T間期間期（Q波始波始-T波終）：波終）：心室開始興奮至復(fù)極完畢心室開始興奮至復(fù)極完畢S-TS-T段：段：心肌各部分處于去極化時(shí)間，各處無電位差心肌各部分處于去極化時(shí)間，各處無電位差A(yù)pAp的的0 0時(shí)相去極化時(shí)相去極化ApAp的的3 3期復(fù)極化時(shí)相期復(fù)極化時(shí)相ApAp的的2 2期（平臺(tái)期）期（平臺(tái)期）ApAp的整個(gè)時(shí)程的整個(gè)時(shí)程1 1、收縮機(jī)制、收縮機(jī)制 T T管上管上CaCa2+2+通道開放通道開放CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流激活終末池激活終末池CaC

18、a2+2+通道開放通道開放 T T管上特殊管上特殊CaCa2+2+通通道的變構(gòu)道的變構(gòu) 終末池終末池 CaCa2+2+通道開放通道開放 長(zhǎng)（長(zhǎng)（200 ms200 ms） 不發(fā)生強(qiáng)直收縮不發(fā)生強(qiáng)直收縮 短（短（1 12ms2ms） 易發(fā)生強(qiáng)直收縮易發(fā)生強(qiáng)直收縮 同步收縮，力量強(qiáng)同步收縮，力量強(qiáng) “ “全或無全或無”式式 ( (合胞體合胞體) )取決于參加收縮的取決于參加收縮的肌纖維的數(shù)目肌纖維的數(shù)目2 2、影響因素、影響因素前負(fù)荷前負(fù)荷后負(fù)荷后負(fù)荷 收縮能力收縮能力 起搏點(diǎn)興奮的下傳起搏點(diǎn)興奮的下傳 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)上APAP傳遞傳遞 短短 12ms 長(zhǎng)長(zhǎng) 250 300ms 分峰電位、后電

19、位。分峰電位、后電位。 分分0.1.2.3.4期期,無后電位。無后電位。 升支升支.降支基本對(duì)稱降支基本對(duì)稱 不對(duì)稱不對(duì)稱,復(fù)極慢而復(fù)雜復(fù)極慢而復(fù)雜7090mv 90mv +20 +40mv +20 +30mv 本節(jié)要點(diǎn)本節(jié)要點(diǎn) 心室肌細(xì)胞生物電心室肌細(xì)胞生物電, ,興奮性的影響因素、周期性變化及其與收縮的關(guān)系興奮性的影響因素、周期性變化及其與收縮的關(guān)系竇房結(jié)、浦肯野細(xì)胞生物電（竇房結(jié)、浦肯野細(xì)胞生物電（4 4期），起搏點(diǎn)，自律性的影響因素期），起搏點(diǎn)，自律性的影響因素心臟內(nèi)興奮的傳導(dǎo)，興奮性的影響因素心臟內(nèi)興奮的傳導(dǎo)，興奮性的影響因素心電圖的基本波形及其意義心電圖的基本波形及其意義心肌與骨骼

20、肌收縮性的特點(diǎn)及動(dòng)作電位的區(qū)別心肌與骨骼肌收縮性的特點(diǎn)及動(dòng)作電位的區(qū)別 作作 用用 激活激活通道通道22期期內(nèi)流內(nèi)流肌質(zhì)網(wǎng)釋放肌質(zhì)網(wǎng)釋放; ;同步化同步化;促使肌鈣蛋白對(duì)促使肌鈣蛋白對(duì)的釋放的釋放、加速加速泵活動(dòng)。泵活動(dòng)。 加強(qiáng)自律細(xì)胞加強(qiáng)自律細(xì)胞4 4期期電流；抑制電流；抑制通道。通道。通道開放通道開放結(jié)區(qū)細(xì)胞結(jié)區(qū)細(xì)胞0 0期去極化速度快、幅度大。期去極化速度快、幅度大。 作作 用用 激活激活 通道通道最大復(fù)極電位加大、最大復(fù)極電位加大、4 4期期外流衰減延緩；外流衰減延緩；抑制抑制4 4期期 電流電流抑制抑制通道通道 2 2期期內(nèi)流內(nèi)流 肌漿網(wǎng)釋放肌漿網(wǎng)釋放CaCa2+2+。 抑制抑制 通

21、道通道慢反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞0 0期期內(nèi)流內(nèi)流去極化速度慢去極化速度慢 幅度低幅度低 脊髓胸、脊髓胸、腰段側(cè)角腰段側(cè)角血管收縮（強(qiáng)）血管收縮（強(qiáng)）血管舒張（弱血管舒張（弱） 腎素腎素(近球近球)血管緊張素血管緊張素 轉(zhuǎn)換酶轉(zhuǎn)換酶氨基肽酶氨基肽酶A血管內(nèi)皮細(xì)胞（內(nèi)分泌功能）血管內(nèi)皮細(xì)胞（內(nèi)分泌功能）直接舒張血管直接舒張血管間接舒張血管間接舒張血管減弱縮血管物質(zhì)（減弱縮血管物質(zhì)（NE.AVP.A-）的效應(yīng)）的效應(yīng)內(nèi)皮縮血管因子（內(nèi)皮縮血管因子（EDCF）強(qiáng)烈收縮血管，升高血壓。強(qiáng)烈收縮血管，升高血壓。低分子激肽原低分子激肽原組織組織(腺體腺體)激肽釋放酶激肽釋放酶胰激肽（胰激肽（10肽）肽）(血管舒張素血管舒張素)(腎腎.唾液腺唾液腺.胰腺胰腺.汗腺汗腺)高分子激肽原高分子激肽原血漿激肽釋放酶血漿激肽釋放酶緩激肽（緩激肽（9肽）肽）(血漿中血漿中) 舒張血管：調(diào)節(jié)血壓和局部