上消化道出血09課件

1、上消化道出血09第一頁，共四十四頁。上消化道出血09 概概 念念第二頁，共四十四頁。上消化道出血09 病病 因因 (一一)食管疾病食管疾病(二二) 胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病(三三) 門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂(pli)(四四)胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍(五五)上消化道鄰近器官或組織的疾病上消化道鄰近器官或組織的疾病 (六六) 全身疾病在胃腸道表現(xiàn)出血全身疾病在胃腸道表現(xiàn)出血第三頁，共四十四頁。上消化道出血09第四頁，共四十四頁。上消化道出血09 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于

2、出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度速度(sd)，與患者的年齡、心腎功，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)系。能等全身情況也有關(guān)系。 第五頁，共四十四頁。上消化道出血09v嘔血嘔血(u xu)與黑糞與黑糞v失血性周圍循環(huán)失血性周圍循環(huán)(xnhun)衰竭衰竭v血象血象(xuxing)變化變化v發(fā)熱發(fā)熱v氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥第六頁，共四十四頁。上消化道出血09（一）出血方式：（一）出血方式：1、嘔血：嘔血：出血部位在空腸曲氏韌帶以上出血部位在空腸曲氏韌帶以上時，臨床表現(xiàn)為嘔血，出血速度快量又多，時，臨床表現(xiàn)為嘔血，出血速度快量又多，嘔血的顏色是鮮紅色；出血后血液在胃內(nèi)嘔

3、血的顏色是鮮紅色；出血后血液在胃內(nèi)潴留時間較久，經(jīng)胃酸作用變成正鐵血紅潴留時間較久，經(jīng)胃酸作用變成正鐵血紅蛋白而呈咖啡色蛋白而呈咖啡色。2、糞便潛血糞便潛血:慢性慢性(mn xng)小量出血以糞便潛血小量出血以糞便潛血陽性陽性表現(xiàn)。表現(xiàn)。第七頁，共四十四頁。上消化道出血093 3、黑糞或柏油樣糞便、黑糞或柏油樣糞便(fnbin)(fnbin)：表示出血部位表示出血部位在胃腸道。在胃腸道。 十二指腸部位病變的出血速度過快時，十二指腸部位病變的出血速度過快時，在腸道停留時間短，糞便顏色會變成紫紅在腸道停留時間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結(jié)腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。色。右半結(jié)腸出血時，糞便顏色為

4、鮮紅色。 在空腸、回腸及右半結(jié)腸病變引起小在空腸、回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞。量滲血時，也可有黑糞。第八頁，共四十四頁。上消化道出血09（二）失血性周圍循環(huán)衰竭：（二）失血性周圍循環(huán)衰竭：1 1、大量出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭：臨、大量出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭：臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥。黑朦或暈厥。2 2、失血量大、出血不止或治療不及時血液、失血量大、出血不止或治療不及時血液(xuy)(xuy)灌注減少和細(xì)胞缺氧。皮膚呈灰白、濕灌注減少和細(xì)胞缺氧。皮膚呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且

5、經(jīng)久不見恢復(fù)。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病復(fù)。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力。人感到疲乏無力。第九頁，共四十四頁。上消化道出血093、缺氧、酸中毒和代謝產(chǎn)物蓄積：、缺氧、酸中毒和代謝產(chǎn)物蓄積： 周圍血管擴張，毛細(xì)血管廣泛受損，周圍血管擴張，毛細(xì)血管廣泛受損，大量體液淤滯于腹腔內(nèi)臟與周圍組織，大量體液淤滯于腹腔內(nèi)臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴(yán)重地影響心、腦、使有效血容量銳減，嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液腎的血液(xuy)供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，患者精神萎糜、煩躁不安，甚至休克，患者精神萎糜、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識模糊，嚴(yán)重導(dǎo)致死亡。反應(yīng)遲

6、鈍、意識模糊，嚴(yán)重導(dǎo)致死亡。第十頁，共四十四頁。上消化道出血09（三）氮質(zhì)血癥：（三）氮質(zhì)血癥： 分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥癥3種。種。1、腸源性氮質(zhì)血癥：、腸源性氮質(zhì)血癥： 大量上消化道出血后，血液蛋白的分大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物的腸道被吸收，以致解產(chǎn)物的腸道被吸收，以致(yzh)血中氮質(zhì)血中氮質(zhì)升高。升高。第十一頁，共四十四頁。上消化道出血092、腎前性氮質(zhì)血癥： 由于周圍循環(huán)(xnhun)衰竭，造成腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能降低，以致氮 質(zhì)貯留。 糾正低血壓及休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。 第十二頁，共四十四頁。上消化

7、道出血093、腎性氮質(zhì)血癥： 由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血(shxu)加重了原有腎病的腎臟損害。 臨床上可出現(xiàn)少尿或無尿。在出血停止的情況下，經(jīng)過補足血容量、糾正休克而血尿素氮不能降至正常。 氮質(zhì)血癥往往持續(xù)4天以上。第十三頁，共四十四頁。上消化道出血09（四）發(fā)熱： 大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因可能有：1、由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、散熱減少。2、血紅蛋白分解和吸收等因素(yn s)導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。3、繼發(fā)感染。第十四頁，共四十四頁。上消化道出血09（五）代償功能：出血超過血容量1/41、兒茶酚胺大量釋放，周圍循環(huán)

8、阻力(zl)和心脈率增加，以維持各個器官血液灌注量。2、醛固酮和垂體后葉素分泌增加，盡量減少組織間水分的丟失，以恢復(fù)和維持血容量。3、造血系統(tǒng)，血細(xì)胞增殖活躍，紅細(xì)胞和網(wǎng)織細(xì)胞增多。第十五頁，共四十四頁。上消化道出血09是上消化道出血是上消化道出血(ch xi)嗎嗎?出了多少出了多少(dusho)血血?出血出血(ch xi)停止了嗎停止了嗎?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?第十六頁，共四十四頁。上消化道出血09（一）上消化道大量出血的早期識別（一）上消化道大量出血的早期識別: :1 1、上消化道出血引起的急性周圍循環(huán)衰、上消化道出血引起的急性周圍循環(huán)衰竭征象竭征象(zhngxing)(z

9、hngxing)的出現(xiàn)先于嘔血和黑糞，就的出現(xiàn)先于嘔血和黑糞，就必須與其他病因引起的出血性休克相鑒必須與其他病因引起的出血性休克相鑒別。別。2 2、鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液、鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液相區(qū)別。相區(qū)別。第十七頁，共四十四頁。上消化道出血09（一）上消化道大量出血的早期識別（一）上消化道大量出血的早期識別: :3 3、肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二、肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別(qbi)(qbi)。4 4、口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中、口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，有時需鑒別。藥也可引

10、起糞便發(fā)黑，有時需鑒別。第十八頁，共四十四頁。上消化道出血09 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 咯出咯出 嘔出嘔出 喉癢、胸悶咳嗽喉癢、胸悶咳嗽(k su)(k su) 上腹不適、惡心上腹不適、惡心 鮮紅鮮紅 棕黑色、暗紅色棕黑色、暗紅色 泡沫痰泡沫痰 食物殘渣食物殘渣 堿性堿性 酸性酸性 除非咽下，否則無除非咽下，否則無 有、可持續(xù)數(shù)日有、可持續(xù)數(shù)日 可以咯血痰數(shù)日可以咯血痰數(shù)日 無痰無痰血液血液(xuy)來源來源出血方式出血方式出血前癥狀出血前癥狀血血 色色血內(nèi)混有物血內(nèi)混有物酸堿反應(yīng)酸堿反應(yīng)黑黑 便便出血后的痰出血后的痰咯咯 血血嘔嘔 血血第十九頁，共四十四頁。上消化道出血09第二十

11、頁，共四十四頁。上消化道出血09第二十一頁，共四十四頁。上消化道出血09第二十二頁，共四十四頁。上消化道出血09第二十三頁，共四十四頁。上消化道出血091 1反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多， 或排出暗紅或鮮紅色血便。或排出暗紅或鮮紅色血便。2 2胃管抽出物有較多新鮮血。胃管抽出物有較多新鮮血。 3 3在在24h24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓脈搏，內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓脈搏， 一般狀況未見改善或中心靜脈壓仍在下降。一般狀況未見改善或中心靜脈壓仍在下降。 4 4血紅蛋白血紅蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)、紅

12、細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，下降， 網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。 5 5腸鳴音活躍。腸鳴音活躍。6. 6. 補液與尿量足夠時補液與尿量足夠時, ,血尿素氮持續(xù)或再次升高。血尿素氮持續(xù)或再次升高。出血是否出血是否(sh fu)終止終止第二十四頁，共四十四頁。上消化道出血09出血出血(ch xi)的病因的病因v病史病史v實驗室檢查實驗室檢查v胃鏡胃鏡:首選急診首選急診(jzhn)胃鏡檢查胃鏡檢查(2448hr)vX線鋇餐線鋇餐 v其他其他:選擇性動脈造影選擇性動脈造影第二十五頁，共四十四頁。上消化道出血09原則原則: 抗休克抗休克,積極積極(jj)補充血容量補充血容量禁食禁食,臥

13、床休息臥床休息(xi xi),保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢嚴(yán)密監(jiān)測生命體征嚴(yán)密監(jiān)測生命體征第二十六頁，共四十四頁。上消化道出血09（第二十七頁，共四十四頁。上消化道出血092飲食：飲食：大量出血者，有惡心嘔吐、休克者宜大量出血者，有惡心嘔吐、休克者宜禁食，嘔吐停止后進(jìn)流食，少量出血者可適當(dāng)禁食，嘔吐停止后進(jìn)流食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。對非食管靜脈曲張破裂出血應(yīng)盡早進(jìn)進(jìn)流質(zhì)。對非食管靜脈曲張破裂出血應(yīng)盡早進(jìn)食，以利于中和胃酸，保持食，以利于中和胃酸，保持(boch)水電平衡，促水電平衡，促進(jìn)腸蠕動食管靜脈曲張破裂出血進(jìn)食時間適當(dāng)進(jìn)腸蠕動食管靜脈曲張破裂出血進(jìn)食時間適當(dāng)延長，出血停止延長，出血停

14、止23天后進(jìn)流食。多數(shù)病人在出天后進(jìn)流食。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素。血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素。第二十八頁，共四十四頁。上消化道出血09立即配血，建立有效靜脈通道立即配血，建立有效靜脈通道(tngdo)，輸足量全血。，輸足量全血。緊急輸血指征緊急輸血指征改變體位出現(xiàn)暈厥改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降血壓下降1520mmHg, 心率上升心率上升10次次/分分收縮壓收縮壓90mmHg(或較基礎(chǔ)下降或較基礎(chǔ)下降25%)Hb70g/L或或Hct25%第二十九頁，共四十四頁。上消化道出血09（三）止血措施（三）止血措施 1 、藥物治療、藥物治療(zhlio)（1）應(yīng)用止血劑，促進(jìn)凝

15、血：）應(yīng)用止血劑，促進(jìn)凝血： 立止血立止血 1KU 肌注或肌注或IV 每每12小時一次，小時一次， 止血敏止血敏 2-3克克 VD 1-2次次 止血芳酸止血芳酸 0.25-0.5VD 1-2次次/日日凝血酶凝血酶 500-1000單位，每單位，每4-6小時一次或胃管內(nèi)注小時一次或胃管內(nèi)注入治療。入治療。第三十頁，共四十四頁。上消化道出血09（2）抑制胃酸分泌）抑制胃酸分泌(fnm)和保護(hù)胃粘膜和保護(hù)胃粘膜 H2受體拮抗劑受體拮抗劑 ：甲氰咪胍、雷尼替丁，法莫替?。患浊柽潆?、雷尼替丁，法莫替??；質(zhì)子泵抑制劑：質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑奧美拉唑 泮托拉唑，蘭索拉唑，泮托拉唑，蘭索拉唑，靜脈注射，一次靜

16、脈注射，一次40mg。1-2次次/日日第三十一頁，共四十四頁。上消化道出血09藥物藥物(yow)止血止血氣囊壓迫止血氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療手術(shù)治療手術(shù)治療第三十二頁，共四十四頁。上消化道出血09外科手術(shù)外科手術(shù)o適應(yīng)癥適應(yīng)癥:內(nèi)科內(nèi)科(nik)治療無效治療無效o應(yīng)盡量避免應(yīng)盡量避免經(jīng)頸靜脈門體靜脈分流經(jīng)頸靜脈門體靜脈分流(fn li)術(shù)術(shù)o尤其適用于準(zhǔn)備肝移植的患者尤其適用于準(zhǔn)備肝移植的患者第三十三頁，共四十四頁。上消化道出血09-消化性潰瘍消化性潰瘍抑酸藥物抑酸藥物(yow)止血止血內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療手術(shù)治療手術(shù)治療介入治療介入治療第三十四頁，共四十四頁。上消化道出血092.2.內(nèi)鏡直視

17、下止血內(nèi)鏡直視下止血 1 1）藥物噴灑法：）藥物噴灑法：局部噴灑局部噴灑1 1腎上腺素，腎上腺素，5 510%10%孟氏液（堿式硫酸鐵溶液），孟氏液（堿式硫酸鐵溶液），( (去甲腎、凝血酶去甲腎、凝血酶 復(fù)復(fù)方五倍子溶液方五倍子溶液) ) 2 2）局部注射法）局部注射法( (無水乙醇、利多卡因高滲鹽水腎無水乙醇、利多卡因高滲鹽水腎上腺素混合液、上腺素混合液、1%1%已氧硬化醇已氧硬化醇) )，其止血機制在，其止血機制在于可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發(fā)生收縮，于可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發(fā)生收縮，并有促使并有促使(csh)血液凝固的作用，從而達(dá)到止血目血液凝固的作用，從而達(dá)到止血目的。的。

18、 第三十五頁，共四十四頁。上消化道出血093）激光、電灼，微波、高頻電凝：）激光、電灼，微波、高頻電凝：適用于持適用于持續(xù)性出血者。內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白續(xù)性出血者。內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白(dnbi)凝固，小血管收縮閉合，立即起到機械性血管閉凝固，小血管收縮閉合，立即起到機械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。止血率塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。止血率92%。第三十六頁，共四十四頁。上消化道出血09第三十七頁，共四十四頁。上消化道出血09機制機制:收縮內(nèi)臟血管收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流減少門靜脈血流,降低降低(jingd)門靜脈門靜脈 及側(cè)枝循環(huán)壓力及側(cè)枝循環(huán)壓力用量用量:0.2U/分持續(xù)靜脈滴注分持續(xù)靜脈滴注不良反應(yīng)不良反應(yīng):腹痛腹痛,血壓升高血壓升高,心律失常心律失常,心絞痛心絞痛, 心肌梗死心肌梗死建議建議:與硝酸甘油同時用與硝酸甘油同時用禁忌禁忌:有冠心病者有冠心病者 第三十八頁，共四十四頁。上消化道出血09機制機制:減少內(nèi)臟血流減少內(nèi)臟血流,減少奇靜脈血流減少奇靜脈血流優(yōu)點優(yōu)點(yudin):療效確實療效確實,無全身血流動力學(xué)改變無全身血流動力學(xué)改變?nèi)秉c缺點:價格昂貴價格昂貴用量用量:14肽天然生長抑素肽天