流行性出血熱

1、 流行性出血熱流行性出血熱(epidemichemorrhagicfever，EHF)是一種自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。冬春季多見。本病潛伏期446天，一般為714天，以2周多見。臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎衰竭為主要表現(xiàn)，又稱為腎綜合征出血熱。流行性出血熱在不同的國家和地區(qū)，由于其病原、流行病學及臨床特征不同，曾有過多種不同的名稱。如我國和日本將其稱之為“流行性出血熱”；朝鮮稱之為“朝鮮出血熱”；蘇聯(lián)稱之為“出血性腎炎腎病”；北歐稱之為“流行性腎病”等。實際上，不同國家和地區(qū)的流行性出血熱，無一例外地都有不同程度的腎臟損害，故1982 年世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)一將其命名為“腎綜

2、合征出血熱”腎臟是流行性出血熱損害最為常見的靶器官。臨床上，腎臟損害往往是流行性出血熱最為突出的表現(xiàn)之一，有50%60%的患者在臨床上表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，并成為造成患者死亡的主要原因。流行性出血熱的腎臟損害盡管病情兇險、危重，但絕大多數(shù)病例，如能盡早發(fā)現(xiàn)，及時有效地給予治療，即使是病情極為嚴重的病例，在救治成功后，其腎臟損害也可痊愈，而不遺留慢性病變，更絕少轉(zhuǎn)化為慢性腎功能衰竭。流行性出血熱作為一種傳染性疾病，有其傳染源、傳播途徑及流行規(guī)律。病毒是流行性出血熱的病原體。引起流行性出血熱的病毒，現(xiàn)今已知是一組RNA 病毒，屬于布尼亞病毒科(Bungaviridase)漢坦病毒屬(Hantavi

3、rus)。流行性出血熱病毒，由于是在1976 年由韓國的李鎬汪首先分離成功，故被命名為漢坦病毒(Hantaan virus)。不過，在此之后人們還陸續(xù)發(fā)現(xiàn)兩種病毒與流行性出血熱相關(guān)，它們分別是普烏馬拉病毒(Puuma Virus)及漢城病毒(Seou Virus)。我國的宋干等人，1982 年在遼寧省出血熱流行地區(qū)的21 例患者中，以及流行性地區(qū)的嚙齒類動物體內(nèi)，也曾分離出本病的致病因子?，F(xiàn)已基本明了，在我國引起流行性出血熱的病毒主要是漢坦病毒，而西歐主要是普烏馬拉病毒。嚙齒類動物是流行性出血熱病毒的貯存宿主和傳染源。某些嚙齒類動物，如黑線姬鼠、褐家鼠等，在感染流行性出血熱病毒后，其體內(nèi)的病毒

4、可隨尿液、糞便、唾液及血液排出，當人從呼吸道吸入，消化道食入，或由皮膚黏膜破損處直接接觸污染物后，即有可能被傳染。此外，還有人認為，病毒可通過革螨或恙螨叮咬而經(jīng)蟲媒傳播，不過目前對此還無統(tǒng)一的認識。但可以肯定，以人為傳播源的人與人之間傳染可以排除。流行性出血熱癥狀體征（流行性出血熱癥狀是什么？）：在腎綜合征出血熱中以漢坦病毒和貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起者癥狀較重，而漢城病毒引起者次之，普馬拉病毒引起者癥狀較輕。 1.臨床分期 本病潛伏期446 天，一般為714 天，以2 周多見。典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期的五期經(jīng)過。非典型和輕型病例可出現(xiàn)越期現(xiàn)象，而重癥患者

5、則出現(xiàn)發(fā)熱期、休克和少尿期之間的重疊。 流行性出血熱腎臟損害的臨床表現(xiàn)不同患者之間差異很大，不僅在臨床表現(xiàn)而是在病程的每一個時期，其嚴重程度均可存在明顯差異。一般而言，中、重度病例都伴有比較明顯的腎臟損害，嚴重者可表現(xiàn)為典型的少尿型急性腎功能衰竭。流行性出血熱在其病程的不同時期，腎臟損害的臨床表現(xiàn)如下：1.發(fā)熱期 初始尿檢無異常，蛋白尿常在第5 天左右突然出現(xiàn)，嚴重者達3，并伴有鏡下血尿。血尿素氮(BUN)和血清肌酐(SCr)偶有升高。腎小管功能檢查可見尿NAG 酶、溶菌酶升高，尿比重下降。 2.低血壓休克期 血BUN 開始上升，少尿和BUN 升高可發(fā)生在休克和低血壓出現(xiàn)之前。尿檢可有大量蛋白

6、尿，重癥病例24h 尿蛋白質(zhì)定量通常高于3.5g；尿沉渣中可見管型、紅細胞及白細胞成分，重癥病例可出現(xiàn)肉眼血尿，并可見由血漿蛋白質(zhì)及細胞碎屑凝聚而成的膜狀物。尿液中出現(xiàn)膜狀物系流行性出血熱的特征性表現(xiàn)之一，對提示本病具有一定臨床價值。3.少尿期 少尿在早期即可發(fā)生，尤其是出現(xiàn)休克的患者，少尿更為明顯。少尿的程度與疾病的嚴重程度相關(guān)。進入少尿期，往往是流行性出血熱達到了極期，此時臨床上可突出表現(xiàn)為BUN 的急驟升高；典型的高分解急性腎衰；代謝性酸中毒；電解質(zhì)平衡紊亂；水腫以及急性呼吸功能衰竭等。出血性表現(xiàn)，如肉眼血尿、皮下出血、球結(jié)膜下出血、咯血、胃腸道出血等，在此期也往往最為嚴重。不少患者在此

7、期內(nèi)可死于嚴重的并發(fā)癥。4.多尿期 隨著利尿的出現(xiàn)，絕大多數(shù)患者的病情開始逐步改善，尿量增多，每天的尿量常達40006000ml，甚或更多，此后逐漸進入恢復期。多尿期每天排出的尿量與病情的嚴重程度有關(guān)，也與腎臟損害的程度有關(guān)。多尿期的初期，血BUN 仍可繼續(xù)上升，隨后則逐步下降。蛋白尿隨著利尿的出現(xiàn)將逐漸減少，以至消失。但原來病情嚴重者，因其體質(zhì)在此期仍非常虛弱，故可出現(xiàn)各種水電解質(zhì)平衡紊亂。原有脫水者，大量利尿后還可迅速出現(xiàn)嚴重的液體負平衡，以致再次發(fā)生休克。5.恢復期 進入此期的患者，除仍有多尿及尿濃縮功能減退之外，已沒有更多的臨床癥狀和體征。病程超過2 個月后，多數(shù)患者的尿濃縮功能可以恢

8、復。但少數(shù)存活下來的極嚴重病例，其恢復期可持續(xù)很長時間，貧血及尿濃縮功能減退可持續(xù)4 個月以上。急性腎功能衰竭是重癥流行性出血熱腎臟損害的主要表現(xiàn)。典型病例絕大部分表現(xiàn)為少尿型急性腎功能衰竭在腎綜合征出血熱中以漢坦病毒和貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起者癥狀較重，而漢城病毒引起者次之，普馬拉病毒引起者癥狀較輕。 1.臨床分期本病潛伏期446天，一般為714天，以2周多見。典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期的五期經(jīng)過。非典型和輕型病例可出現(xiàn)越期現(xiàn)象，而重癥患者則出現(xiàn)發(fā)熱期、休克和少尿期之間的重疊。 (1)發(fā)熱期：除發(fā)熱外主要表現(xiàn)有全身中毒癥，毛細血管損傷和腎損害征。 發(fā)熱：

9、少數(shù)患者起病時以低熱、胃腸不適和呼吸道感染樣前驅(qū)癥狀開始。多數(shù)患者突然起病有畏冷、發(fā)熱，體溫3940之間，以稽留熱和弛張熱多見，熱程多數(shù)為37天，少數(shù)達10天以上。一般體溫越高、熱程越長，則病情越重。輕型患者熱退后癥狀緩解，重癥患者熱退后病情反而加重。 全身中毒癥：多數(shù)患者出現(xiàn)全身酸痛、頭痛和腰痛。少數(shù)患者出現(xiàn)眼眶疼痛并以眼球轉(zhuǎn)動時為甚。頭痛、腰痛、眼眶痛一般稱為“三痛”。頭痛為腦血管擴張充血所致；腰痛為腎周圍組織充血、水腫以及腹膜后水腫有關(guān)；眼眶痛是眼球周圍組織水腫所致，重者可伴有眼壓升高和視力模糊。多數(shù)患者可以出現(xiàn)胃腸中毒癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、呃逆，亦可有腹痛、腹瀉。腹痛劇烈者，腹

10、部有壓痛、反跳痛，易誤診為急腹癥而進行手術(shù)。此類患者多系腸系膜局部極度充血和水腫所致。腹瀉可帶黏液和血，易誤診為腸炎或痢疾。部分患者可出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫妄或抽搐等神經(jīng)精神癥狀，此類患者多數(shù)發(fā)展為重型。 毛細血管損害征：主要表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫。皮膚充血主要見于顏面、頸、胸等部潮紅，重者呈酒醉貌。黏膜充血見于眼結(jié)膜、口腔的軟腭和咽部。皮膚出血多見于腋下及胸背部，常呈搔抓樣，條索點狀瘀點，黏膜出血常見于軟腭呈針尖樣出血點，眼結(jié)膜呈片狀出血。少數(shù)患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如在病程第4天至第6天，腰、臀部或注射部位出現(xiàn)大片瘀斑，可能為DIC所致，此是重癥表現(xiàn)。滲出水腫征主要表現(xiàn)在球結(jié)膜水腫

11、，輕者眼球轉(zhuǎn)動時球結(jié)膜似漣漪，重者球結(jié)膜呈水泡樣，甚至突出眼裂。部分患者出現(xiàn)眼瞼和臉部水腫，亦可出現(xiàn)腹水。一般滲出水腫征越重，病情越重。 腎損害：主要表現(xiàn)尿蛋白陽性，鏡檢可發(fā)現(xiàn)管型等。 (2)低血壓休克期：一般發(fā)生于第46病日，遲者可于第9病日左右出現(xiàn)。多數(shù)患者在發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)血壓下降。少數(shù)在熱退后發(fā)生休克，這是與細菌性感染不同之處。 低血壓或休克持續(xù)時間，短者數(shù)小時，長者可達6天以上，一般為13天。其持續(xù)時間的長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關(guān)。多數(shù)患者開始出現(xiàn)血容量不足時，能通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，使皮膚、內(nèi)臟血管收縮，而維持正常血壓，此時由于兒茶酚胺分泌增加，可使心跳增快。當血

12、容量繼續(xù)下降，則出現(xiàn)低血壓，甚至休克。此時出現(xiàn)臉色蒼白，四肢厥冷，脈搏細弱或不能觸及，尿量減少等。當大腦供血不足時，可出現(xiàn)煩躁、譫妄、神志恍惚。輕型患者可不發(fā)生低血壓或休克。少數(shù)頑固性休克患者，由于長期組織血流灌注不良，而出現(xiàn)發(fā)紺，并促使DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎衰竭的發(fā)生。此時患者出現(xiàn)呼吸急促，昏迷，抽搐和廣泛出血。 (3)少尿期：少尿期是繼低血壓休克期而出現(xiàn)，部分患者臨床上沒有明顯低血壓休克期，由發(fā)熱期直接進入少尿期。亦有少尿期與低血壓休克期重疊者，此時應和腎前性少尿相鑒別。一般認為尿量500ml/24h為少尿，50m1/24h為無尿。少數(shù)患者無明顯少尿而存在氮質(zhì)血癥，稱為

13、無少尿型腎功能不全，這是腎小球受損而腎小管受損不嚴重，只影響腎小球?qū)∷狒湍蛩氐呐判?。少尿期一般發(fā)生于第58病日，持續(xù)時間短者1天，長者10余天，一般為25天。尿中有膜狀物排出者為重癥。少尿期的臨床表現(xiàn)為尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。嚴重患者可出現(xiàn)高血容量綜合征和肺水腫。 尿毒癥：由于尿素氮和氨類刺激作用可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐，腹脹、腹瀉和口腔潰瘍等胃腸癥狀。常有頑固性呃逆，可出現(xiàn)頭昏、頭痛、煩躁、嗜睡、譫妄，甚至昏迷、抽搐等神經(jīng)癥狀。多數(shù)患者此期由于血小板減少和功能障礙，肝素類物質(zhì)增加或DIC等而使出血現(xiàn)象加重。表現(xiàn)在皮膚瘀斑增加、鼻出血、便血、嘔血、咯血、血尿和陰道出血。少數(shù)患者尚可

14、出現(xiàn)顱內(nèi)出血或其他內(nèi)臟出血。 酸中毒：由于酸性代謝物質(zhì)的蓄積而出現(xiàn)代謝性酸中毒，表現(xiàn)為呼吸增快或庫斯莫爾(Kussmaul)大呼吸。 水和電解質(zhì)紊亂：由于水、鈉潴留，使組織水腫加重，患者可出現(xiàn)顏面、四肢水腫，甚至出現(xiàn)腹水。此期電解質(zhì)紊亂主要是高血鉀，稀釋性低血鈉和低血鈣。少數(shù)患者亦可發(fā)生低血鉀和高血鎂。由于低血鉀和高血鉀均能引起心律失常，因此宜定期檢測血清鉀和心電圖予以鑒別。低血鈉主要表現(xiàn)為頭昏、倦怠，嚴重者出現(xiàn)視力模糊和腦水腫癥狀。低血鈣可引起手足搐搦。 高血容量綜合征：表現(xiàn)為體表靜脈充盈，收縮壓增高，脈壓增大因而脈搏洪大。臉部脹滿和心率增快。 本期病情輕重與少尿持續(xù)時間和氮質(zhì)血癥的高低相平

15、行。若尿素氮上升21mmol/(L?d)以上，為高分解型腎衰竭，預后較差。 (4)多尿期：此期為新生的腎小管重吸收功能尚未完善，加以尿素氮等潴留物質(zhì)引起高滲性利尿作用，使尿量明顯增加。多數(shù)患者少尿期后進入此期，少數(shù)患者可由發(fā)熱期或低血壓期轉(zhuǎn)入此期。多尿期一般出現(xiàn)在病程第914天，持續(xù)時間短者1天，長者可達數(shù)月之久。根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可分為三期。 移行期：尿量由500ml/d增至2000ml/d，此期雖尿量增加但尿素氮和肌酸酐等反而升高，癥狀加重，不少患者因并發(fā)癥而死于此期，宜特別注意觀察病情。 多尿早期：尿量超過2000ml/d，氮質(zhì)血癥未見改善，癥狀仍重。 多尿后期：尿量超過3000ml

16、/d，并逐日增加，氮質(zhì)血癥逐步下降，精神食欲逐日好轉(zhuǎn)。此期尿量可達40008000ml/d，少數(shù)可達15000ml/d以上。此期若水和電解質(zhì)補充不足或繼發(fā)感染，可發(fā)生繼發(fā)性休克，亦可發(fā)生低血鈉、低血鉀等癥狀。 (5)恢復期：經(jīng)多尿期后，尿量恢復為2000ml/d左右，精神、食欲基本恢復。一般尚需13個月，體力才能完全恢復。少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀。 2.臨床分型根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功損害嚴重程度的不同，臨床上可分為5型。 (1)輕型：體溫39以下，中毒癥狀輕，除出血點外無其他出血現(xiàn)象。腎損害輕，無休克和少尿； (2)中型：體溫3940

17、，中毒癥狀較重，有明顯球結(jié)膜水腫，病程中收縮壓低于12kPa(90mmHg)或脈壓小于3.5kPa(26mmHg)。有明顯出血及少尿期，尿蛋白+； (3)重型：體溫40，中毒癥及滲出征嚴重，可出現(xiàn)中毒性精神癥狀，并出現(xiàn)休克，有皮膚瘀斑和腔道出血。少尿持續(xù)5天以內(nèi)或無尿2天以內(nèi)； (4)危重型：在重型基礎(chǔ)上并出現(xiàn)以下之一情況者。難治性休克；有重要臟器出血；少尿超出5天或無尿2天以上，BUN42.84mmol/L；出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫；出現(xiàn)腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)合并癥；嚴重繼發(fā)感染； (5)非典型：發(fā)熱38以下，皮膚黏膜可有散在出血點，尿蛋白，血、尿特異性抗原或抗體陽性者。隱藏流行性出血熱

18、診斷檢查（確診流行性出血熱需要做什么檢查？）：診斷： 1.診斷依據(jù)依靠臨床特征性癥狀和體征，結(jié)合實驗室檢查，參考流行病學史進行診斷。 (1)流行病學資料：包括發(fā)病季節(jié)，病前2 個月內(nèi)進入疫區(qū)并有與鼠類或其他宿主動物接觸史。 (2)臨床表現(xiàn)：包括早期3 種主要表現(xiàn)(發(fā)熱中毒癥，充血、出血、外滲征、腎損害)和病程的五期經(jīng)過。典型病例有發(fā)熱期、低血壓休克診斷： 1.診斷依據(jù)依靠臨床特征性癥狀和體征，結(jié)合實驗室檢查，參考流行病學史進行診斷。 (1)流行病學資料：包括發(fā)病季節(jié)，病前2個月內(nèi)進入疫區(qū)并有與鼠類或其 他宿主動物接觸史。 (2)臨床表現(xiàn)：包括早期3種主要表現(xiàn)(發(fā)熱中毒癥，充血、出血、外滲征、腎

19、損害)和病程的五期經(jīng)過。典型病例有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期的5期經(jīng)過；不典型者可以越期或前3期之間重疊。 (3)實驗室檢查：包括血液濃縮，血紅蛋白和紅細胞計數(shù)增高。白細胞計數(shù)增高，和血小板減少。尿蛋白大量出現(xiàn)和尿中排出膜狀物等有助于診斷。血清、血細胞和尿液中檢出漢坦病毒抗原和血清中檢出特異性IgM抗體，可以確診。特異性1gG抗體需雙份血清效價升高4倍以上者有診斷意義。新近開展的聚合酶鏈反應(PCR)檢測漢坦病毒的RNA，有助于早期和非典型患者的診斷。 實驗室檢查： 1.血常規(guī) (1)白細胞計數(shù)：第12病日多屬正常，第3病日后逐漸升高，可達(1530)109/L。少數(shù)重癥患者

20、可達(50100)109/L。 (2)白細胞分類：發(fā)病早期中性粒細胞增多，核左移，有中毒顆粒。重癥患者可見幼稚細胞呈類白血病反應。第45病日后，淋巴細胞增多，并出現(xiàn)較多的異型淋巴細胞。由于異型淋巴細胞在其他病毒性疾病時亦可出現(xiàn)，因此不能作為疾病診斷的主要依據(jù)。 (3)血紅蛋白和紅細胞：由于血漿外滲，導致血液濃縮，所以從發(fā)熱后期開始至低血壓休克期，血紅蛋白和紅細胞數(shù)升高，可達150g/L和5.01012/L以上。 (4)血小板從第2病日起開始減少，一般在(5080)109/L左右，并可見異型血小板。 2.尿常規(guī) (1)尿蛋白：第2病日即可出現(xiàn)，第46病日尿蛋白常達+或+。突然出現(xiàn)大量尿蛋白，對診

21、斷很有幫助。部分病例尿中出現(xiàn)膜狀物，這是大量尿蛋白與紅細胞和脫落上皮細胞相混合的凝聚物。 (2)顯微鏡檢：可見紅細胞、白細胞和管型。此外尿沉渣中可發(fā)現(xiàn)巨大的融合細胞，這是EHF病毒的包膜糖蛋白在酸性條件下引起泌尿系脫落細胞的融合。這些融合細胞中能檢出EHF病毒抗原。 3.血液生化檢查 (1)血尿素氮及肌酸酐：多數(shù)患者在低血壓休克期，少數(shù)患者在發(fā)熱后期，尿素氮和肌酸酐開始升高，移行期末達高峰，多尿后期開始下降。 (2)血酸堿度：發(fā)熱期血氣分析以呼吸性堿中毒多見，這與發(fā)熱及換氣過度有關(guān)。休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。 (3)電解質(zhì)：血鈉、氯、鈣在本病各期中多數(shù)降低，而磷、鎂等則增高，血鉀在發(fā)熱

22、期、休克期處于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。但亦有少數(shù)患者少尿期仍出現(xiàn)低血鉀。 (4)凝血功能：發(fā)熱期開始血小板減少，其黏附、凝聚和釋放功能降低。若出現(xiàn)DIC血小板常減少至50109/L以下。DIC的高凝期出現(xiàn)凝血時間縮短。消耗性低凝血期則纖維蛋白原降低，凝血酶原時延長和凝血酶時間延長。進入纖溶亢進期則出現(xiàn)纖維蛋白降解物(FDP)升高。 4.特殊檢查 (1)病毒分離：發(fā)熱期患者的血清、血細胞和尿液等標本接種Vero-E6細胞或A549細胞中，可分離出漢坦病毒。 (2)抗原檢查：早期患者的血清、外周血的中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞，以及尿和尿沉渣細胞，應用漢坦病毒的多克隆或單克隆抗體，可檢

23、出漢坦病毒抗原。常用免疫熒光或ELISA法，膠體金法則更為敏感。 (3)特異性抗體檢測：包括血清中檢測特異性IgM或IgG抗體。IgM抗體120為陽性，發(fā)病第2天即能檢出。IgG140為陽性，1周后滴度上升4倍有診斷價值。目前認為核蛋白抗體的檢測，有利于早期診斷，而G2抗體的檢測，則有利于預后判斷。新近國外研究免疫色譜快速試驗以重組核蛋白(NP)為抗原來檢測患者的IgM抗體5min能出結(jié)果，敏感性和特異性均為100%。 (4)PCR技術(shù)：應用RT-PCR方法檢測漢坦病毒RNA，敏感性高，可作早期診斷。 其他輔助檢查： 1.肝功能血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)約50%左右患者升高，少數(shù)患者血清膽紅素

24、升高。 2.心電圖可出現(xiàn)竇性心動過緩，傳導阻滯等心律失常和心肌受損表現(xiàn)。此外高血鉀時出現(xiàn)T波高尖，低血鉀時出現(xiàn)U波等。 3.眼壓和眼底部分患者眼壓增高，眼壓明顯增高者常預示為重癥。腦水腫患者可見視盤水腫和靜脈充血、擴張。 4.胸部X線約30%患者有肺水腫、淤血表現(xiàn)，約20%患者出現(xiàn)胸腔積液和胸膜反應。隱藏流行性出血熱治療方案（流行性出血熱如何治療？）：本病治療以綜合療法為主，早期應用抗病毒治療，中晚期則針對病理生理進行對癥治療?！叭缫痪偷厝匀皇潜静≈委熢瓌t。即早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療。治療中要注意防治休克，腎衰竭和出血。 1.發(fā)熱期 治療原則：抗病毒，減輕外滲，改善中毒癥狀和預

25、防DIC。 (1)抗病毒：發(fā)病4 天以內(nèi)患者，可應用利巴韋林1g/d 加入10%本病治療以綜合療法為主，早期應用抗病毒治療，中晚期則針對病理生理進行對癥治療?！叭缫痪偷厝匀皇潜静≈委熢瓌t。即早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療。治療中要注意防治休克，腎衰竭和出血。 1.發(fā)熱期治療原則：抗病毒，減輕外滲，改善中毒癥狀和預防DIC。 (1)抗病毒：發(fā)病4天以內(nèi)患者，可應用利巴韋林1g/d加入10%葡萄糖注射液中靜脈滴注，持續(xù)35天進行抗病毒治療。根據(jù)我們和西安醫(yī)科大學的經(jīng)驗，利巴韋林治療組在退熱、尿蛋白消失、血小板上升和越期等方面明顯優(yōu)于對照組。此外我們還進行粒細胞內(nèi)漢坦病毒抗原檢測，發(fā)現(xiàn)利巴

26、韋林應用3天后，粒細胞中漢坦病毒抗原明顯低于對照組。說明利巴韋林早期治療能抑制病毒、減輕病情和縮短病程。 (2)減輕外滲：應早期臥床休息，為降低血管通透性可給予蘆丁，維生素C等。輸注平衡鹽注射液1000ml/d左右。高熱、大汗或嘔吐、腹瀉者可適當增加。發(fā)熱后期給予20%甘露醇注射液125250ml，以提高血漿滲透壓，減輕外摻和織水腫。 (3)改善中毒癥狀：高熱以物理降溫為主。忌用強烈發(fā)汗退熱藥，以防大汗而進一步喪失血容量。中毒癥狀重者可給予地塞米松510mg靜脈滴注。嘔吐頻繁者給予甲氧氯普胺注射液10mg肌內(nèi)注射。 (4)預防DIC：給予右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml或丹參注射液4060g

27、/d靜脈滴注，以降低血液黏滯性。高熱、中毒癥狀和滲出征嚴重者，應定期檢測凝血時間。試管法3min以內(nèi)或活化部分凝血活酶時間(APTT)34s以內(nèi)為高凝狀態(tài)，可給予小劑量肝素抗凝，一般用量0.51mg/kg體重，1次/612h緩慢靜脈注射再次用藥前宜作凝血時間，若試管法凝血時間25min，應暫停1次。療程13天。 2.低血壓休克期治療原則：積極補容，注意糾酸。 (1)補充血容量：宜早期、快速和適量。即出現(xiàn)低血壓傾向時就應早期補充血容量。要適量，避免補液過多引起肺水腫、心力衰竭。液體應晶膠結(jié)合，以平衡鹽為主，切忌單純輸入葡萄糖注射液。因為輸入的葡萄糖在體內(nèi)氧化后即為低滲水溶液，很快透過受損的血管滲

28、入周圍組織，不能達到補容目的。平衡鹽溶液所含電解質(zhì)，酸堿度和滲透壓與人體細胞外液相似，有利于體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡。常用的復方醋酸鈉注射液，每升含氯化鈉5.85g、氯化鈣0.33g、醋酸鈉6.12g、氯化鉀0.3g，即含鈉145mmol/L，鉀4mmol/L，氯108.5mmol/L，鈣2.25mmoL/L。根據(jù)我們的經(jīng)驗，對休克較重患者，應用雙滲平衡鹽溶液(即每升各種電解質(zhì)含量加1倍)能達到快速補容目的。這是由于輸入高滲液體后，使外滲于組織的體液回流血管內(nèi)，從而達到快速擴容。膠體溶液常用右旋糖酐40，甘露醇，血漿和人血白蛋白。10%右旋糖酐40的滲透壓為血漿1.5倍，除擴容作用外尚有防止紅細胞

29、和血小板在血管壁凝聚，達到改善微循環(huán)作用。輸入量不宜超過1000m1/d，否則易引起出血。20%甘露醇注射液為高滲溶液，能起明顯擴容作用。對于嚴重或頑固性休克，由于血漿大量外滲，宜補充血漿或人血白蛋白。但本期存在血液濃縮，因而不宜應用全血。 補容方法：出現(xiàn)低血壓時可輸注等滲平衡鹽注射液。若出現(xiàn)明顯休克時，宜快速靜脈滴注或推注雙滲平衡鹽注射液或20%甘露醇注射液，血壓上升后應用右旋糖酐40或等滲平衡鹽溶液維持。嚴重休克者適量補充血制品，補容期間應密切觀察血壓變化，血壓正常后輸液仍需維持24h以上。 (2)糾正酸中毒：休克引起組織臟器血液灌注不足，氧化過程障礙，乳酸形成增多，導致代謝性酸中毒，若不

30、進行糾酸，易誘發(fā)DIC，且能降低心肌收縮力和血管對血管活性物質(zhì)的反應性，不利于休克的糾正。糾酸主要用5%碳酸氫鈉注射液，可根據(jù)二氧化碳結(jié)合力結(jié)果分次補充，或6080ml/次，根據(jù)病情給予14次/d。由于5%碳酸氫鈉注射液滲透壓為血漿的4倍，不但能糾酸尚有擴容作用。 (3)血管活性藥和腎皮質(zhì)激素的應用：經(jīng)補液，糾酸后血紅蛋白已恢復正常，但血壓仍不穩(wěn)定者，可應用血管活性藥物如多巴胺100200mg/L靜脈滴注，具有擴張內(nèi)臟血管和增強心肌收縮作用。山莨菪堿具有擴張微血管解除血管痙攣作用，可應用0.30.5mg/kg靜脈滴注。腎上腺皮質(zhì)激素具有保持血管完整性，減少外滲，減低外周血管阻力，改善微循環(huán)作用

31、，此外能穩(wěn)定細胞膜及溶酶體膜，減輕休克對臟器實質(zhì)細胞損害作用，常用地塞米松1020mg，靜脈滴注。 3.少尿期治療原則為“穩(wěn)、促、導、透”。即穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，促進利尿，導瀉和透析治療。 (1)穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境： 維持水和電解質(zhì)平衡：由于部分患者少尿期與休克期重疊，因此少尿早期需與休克所致的腎前性少尿相鑒別。若尿相對密度1.20，尿鈉40mmol/L，尿尿素氮與血尿素氮之比101，應考慮腎前性少尿?？奢斪㈦娊赓|(zhì)溶液5001000ml，并觀察尿量是否增加。亦可用20%甘露醇注射液100125ml，推注，觀察3h若尿量不超過100m1，則為腎實質(zhì)損害所致少尿，宜嚴格控制輸入量。每天補液量為前1天尿量和

32、嘔吐量再加500700ml。少尿期電解質(zhì)紊亂主要是高血鉀，因此不宜補充鉀鹽，但少數(shù)患者可出現(xiàn)低血鉀，故應根據(jù)血鉀和心電圖的結(jié)果，適量補充。 減少蛋白質(zhì)分解，控制氮質(zhì)血癥：給予高糖類、高維生素和低蛋白質(zhì)飲食。不能進食者靜脈滴注葡萄糖200300g/d，可加入適量胰島素。由于需控制輸液量，因此葡萄糖宜用20%25%高滲溶液。 維持酸堿平衡：本期常伴代謝性酸中毒，因此需根據(jù)二氧化碳結(jié)合力結(jié)果，應用5%碳酸氫鈉注射液糾正酸中毒。不能作二氧化碳結(jié)合力檢測時，可給予5%碳酸氫鈉注射液5080ml靜脈滴注，糾酸后仍有呼吸深大和增快的庫斯莫爾大呼吸，則需繼續(xù)糾酸。 (2)促進利尿：本病少尿的原因之一是腎間質(zhì)水

33、腫壓迫腎小管，因此少尿初期可應用20%甘露醇注射液125ml靜脈注射，以減輕腎間質(zhì)水腫。用后若利尿效果明顯者可重復應用1次，但不宜長期大量應用。常用利尿藥物為呋塞米，可以小量開始，逐步加大劑量至100300mg/次，直接靜脈注射，效果不明顯時尚可適當加大劑量，46h重復1次。亦可應用血管擴張劑如酚妥拉明10mg或山莨菪堿1020mg靜脈滴注，2次/d或3次/d，少尿早期亦可應用普萘洛爾口服。 (3)導瀉和放血療法：為預防高血容量綜合征和高血鉀，可以進行導瀉，以通過腸道排出體內(nèi)多余的水分和鉀離子，但必須是無消化道出血者。常用甘露醇25g，2次/d或3次/d，口服；亦可用50%硫酸鎂溶液40ml或

34、大黃1030g煎水，2次/d或3次/d，口服。放血療法目前已少用，對少尿伴高血容量綜合征所致肺水腫、心力衰竭患者，可以放血300400ml。 (4)透析療法：目前常用腹透析和血液透析。前者由于透析管的改進，目前應用帶環(huán)的硅膠透析管，可以防止因透析管固定不牢而引起腹膜感染，因簡而易行適用于基層單位。后者需人工腎的專門設(shè)備。 透析療法的適應證：少尿持續(xù)4天以上或無尿24h以上，并存在以下情況之一者。A.尿素氮28.56mmol/L；B.高分解狀態(tài)，尿素氮每天升高7.14mmol/L。C.血鉀6mmol/L。心電圖有高聳T波的高鉀表現(xiàn)；D.高血容量綜合征或伴肺水腫者；E.極度煩躁不安或伴腦水腫者。

35、腹膜透析這是利用腹膜是半透膜具有擴散、滲透等功能，可以清除體內(nèi)氮質(zhì)及其他廢物的原理：A.切口：采取臍下35cm切口，插管；B.調(diào)整透析液成分：常用透析液每升含氯化鈉5.6g、氯化鈣0.26g、氯化鎂0.15g、乳酸鈉5g、葡萄糖15g，滲透壓為364mmol/L。為預防感染每升透析液可加慶大霉素4萬U。高血容量綜合征、肺水腫或腦水腫患者為脫水每升透析液可加5%葡萄糖注射液4045ml；C.透析液灌注：冬春季透析液需加溫至37.538，每次灌注1000ml，40min后放出，每天灌注78次；D.觀察：注意觀察體溫，腹部有無壓痛，透析液顏色和血尿素氮情況。如腹腔放出的透析液呈混濁狀，含蛋白量較高，

36、為防止纖維蛋白阻塞導管，每升透析液可加入肝素50mg。 血液透析：根據(jù)血尿素氮情況每23天透析1次，每次56h。透析終止時間：尿量達2000ml/d以上，尿素氮下降，高血容量綜合征或腦水腫好轉(zhuǎn)后可以停止透析。 4.多尿期治療原則：移行期和多尿早期的治療同少尿期。多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。 (1)維持水與電解質(zhì)平衡：給予半流質(zhì)和含鉀食物。水分補充以口服為主，不能進食者可以靜脈注射。 (2)防治繼發(fā)感染：由于免疫功能下降，本期易發(fā)生呼吸道和泌尿系感染，因此需注意口腔衛(wèi)生，必要時作室內(nèi)空氣消毒。發(fā)生感染后應及時診斷和治療，忌用對腎臟有毒性作用的抗生素。 5.恢復期治療原則為補充

37、營養(yǎng)，逐步恢復工作。出院后應休息12個月。定期復查腎功能、血壓和垂體功能。如有異常應及時治療。 6.合并癥治療 (1)消化道出血：應注意病因治療，如為DIC消耗性低凝血期，宜補充凝血因子和血小板，可給予含凝血因子的冷沉淀和血小板懸液。如為DIC纖溶亢進期，可應用氨基己酸1g或氨甲苯酸200400mg靜脈滴注，2次/d或3次/d。若是肝素類物質(zhì)增高所致出血，則用硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)50100mg/次，加入5%葡萄糖注射液中靜脈緩慢注射1次/d或2次/d亦可用甲苯胺藍35mg/(kgd)，口服或靜脈注射。局部治療可應用凝血酶4000U用生理鹽水100ml稀釋后口服，2次/d或3次/d。 (2)

38、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：出現(xiàn)抽搐時應用地西泮1020m/次，靜脈注射或異戊巴比妥鈉0.20.4g用生理鹽水稀釋為20ml后靜脈注射。腦水腫或顱內(nèi)出血所致顱內(nèi)高壓，應用甘露醇12g/kg體重，靜脈推注，每46小時1次。少尿期不宜應用甘露醇可用10%甘油鹽水0.51.0g/kg體重，靜脈緩注，降顱內(nèi)壓作用可維持34h。切忌太大劑量或輸入速度過快，以免發(fā)生溶血或腎損害。必要時作透析治療，應用高滲透析液脫水。 (3)ARDS：腎皮質(zhì)激素能減輕血管滲透性，減少肺部滲出，促進肺泡表面物質(zhì)合成和分泌，抑制組胺、5-羥色胺和慢反應物質(zhì)的合成和釋放，緩解支氣管平滑肌痙攣，一般應用潑尼松100250mg/d，口服，或

39、地塞米松2030mg，1次/8h，靜脈注射。此外，應限制入水量和進行高頻通氣或應用呼吸機進行人工呼氣末正壓呼吸(PEEP)。呼吸機要與氧療密切配合，可以減輕心臟負擔。呼吸機的應用僅為緩解呼吸衰竭、延長生命為ARDS治療贏得時間。新近有報告應用體外膜式人工氧合法(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)來治療ARDS，并獲得較好療效。 (4)心力衰竭肺水腫：應停止或控制輸液，應用去乙酰毛花苷C(西地蘭)強心，地西泮鎮(zhèn)靜，以及擴張血管和利尿藥物。若為少尿或無尿，應進行導瀉或透析治療。 (5)自發(fā)性腎破裂進行手術(shù)縫合。 (6)高滲性非酮癥昏迷：低血壓休克期應補充0.45%低滲鹽水和補充人血白蛋白或血漿，以維持血容量，此外應用胰島素降低血糖，待血漿滲透壓下降至330mmol/L后再按常規(guī)補容。多尿期除應用低滲溶液和胰島素外，應注意補鉀。隱藏流行性出血熱預防及