發(fā)作性運動障礙ppt課件

1、孫曉燕 湖州市中心醫(yī)院發(fā)作性運動妨礙的分類及臨床診斷思緒發(fā)作性運動妨礙(paroxysmal dyskinesia，PxDs)是一組由不同病因?qū)е碌纳窠?jīng)系統(tǒng)異質(zhì)性疾病。表現(xiàn)為忽然出現(xiàn)且反復(fù)發(fā)作的異常運動，發(fā)作間期表現(xiàn)正常。PxDsPxDs1940年發(fā)作性舞蹈手足徐動癥2019年發(fā)作性非運動誘發(fā)性運動妨礙(paroxysmal nonkinesigenic dyskinesia，PNKD)1977年過度運動源性運動妨礙(paroxysmal exerciseinduced dyskinesia，PED)1967年發(fā)作性動作誘發(fā)性舞蹈手足徐動癥(paroxysmal kinesigenic cho

2、reoathetosis，PKC)1981年夜間陣發(fā)性運動妨礙(paroxysmal hypnogenic dystonia，PHD)PxDs分類Bhatia根據(jù)誘因等臨床特點，分為4類：(1)發(fā)作性運動誘發(fā)性運動妨礙(paroxysmal kinesigenicdyskinesia，PKD)：由忽然運動誘發(fā)；(2)發(fā)作性非運動誘發(fā)性運動妨礙PNKD：由攝入茶、咖啡、酒精等非運動要素誘發(fā)；(3)過度運動源性運動妨礙PED：由長時間運動誘發(fā)；(4)夜間陣發(fā)性運動妨礙(paroxysmal hypnogenic dyskinesia，PHD)：在睡眠中發(fā)生。PKD最常見。發(fā)病年齡為6個月33歲，以

3、715歲青少年高發(fā)，男女比例為2：14：1。誘因：由忽然動作誘發(fā)起立、起跑等，運動方式、速度及幅度的改動以及意圖動作或在繼續(xù)動作中參與其他動作時可誘發(fā)；此外心情緊張、聲音或圖像刺激、過度通氣等亦可誘發(fā)。PKD70患者發(fā)作前可有先兆病癥，多表現(xiàn)為受累肢體無力感、受累部位肌肉緊張感、淺覺得不均一以及頭暈等。部分患者在出現(xiàn)先兆病癥后可經(jīng)過減慢患肢動作以阻止發(fā)作。PKD發(fā)作方式包括肌張力妨礙、舞蹈樣動作、投擲樣動作或混合發(fā)作，多為偏側(cè)發(fā)作，亦可雙側(cè)或雙側(cè)交替發(fā)作。同一家系的PKD患者臨床表現(xiàn)多類似。約30患者發(fā)作時累及面部肌肉，出現(xiàn)擠眉弄眼和構(gòu)音妨礙。頻繁發(fā)作者，在發(fā)作間期可存在“不應(yīng)期。發(fā)作頻繁：多

4、為120次d，部分患者超越20次d。多于青春期到達發(fā)作頂峰，20歲后發(fā)作頻率明顯減少，部分患者30歲后很少發(fā)作甚至自愈。發(fā)作時間短暫：繼續(xù)時間小于1 min，普通不超越5 min。PKD臨床診斷規(guī)范(1)明確的運動源性誘發(fā)要素；(2)發(fā)作繼續(xù)時間小于1 min；(3)發(fā)作期間認識明晰；(4)發(fā)病年齡120歲，如有家族史，發(fā)病年齡可適當(dāng)放寬；(5)神經(jīng)系統(tǒng)檢查和神經(jīng)電生理學(xué)檢查正常，且排除其他疾??；(6)苯妥英鈉或卡馬西平能有效控制發(fā)作。病理生理機制癲癇？基底節(jié)多巴胺能系統(tǒng)功能異常？遺傳特點離子通道病離子通道病原發(fā)性原發(fā)性PKDPKD以家族性病例為主，多呈常染色體顯性遺傳以家族性病例為主，多呈常

5、染色體顯性遺傳，多伴有嬰兒驚厥、偏頭痛或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。，多伴有嬰兒驚厥、偏頭痛或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。目前共發(fā)現(xiàn)目前共發(fā)現(xiàn)3 3個與個與PKDPKD有關(guān)的致病基因或位點：有關(guān)的致病基因或位點：PRRT2PRRT2、SCN8ASCN8A、EKD3EKD3。20192019年年P(guān)RRT2PRRT2基因被初次證明為家族性基因被初次證明為家族性PKDPKD的致病基因的致病基因，基因定位于，基因定位于16p11.216p11.2。PRRT2PRRT2基因編碼富含脯氨酸跨基因編碼富含脯氨酸跨膜蛋白膜蛋白-2-2，其表達于神經(jīng)元突觸，并經(jīng)過與突觸結(jié)合，其表達于神經(jīng)元突觸，并經(jīng)過與突觸結(jié)合蛋白相互作用參與蛋白

6、相互作用參與Ca2+Ca2+的快速識別機制，從而介導(dǎo)神的快速識別機制，從而介導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)的同步釋放。經(jīng)遞質(zhì)的同步釋放。遺傳特點在已報道的PKD家系中，PRRT2基因突變占91；有研討提示，與非PRRT2基因突變者相比，PRRT2基因突變與發(fā)病年齡早、PKD陽性家族史、復(fù)雜型PKD及發(fā)作繼續(xù)時間長具有相關(guān)性，而與發(fā)作方式、受累肢體側(cè)及對抗癲癇藥物的療效反響等方面沒有明顯相關(guān)。對具有陽性家族史的PKD患者，應(yīng)首先進展PRRT2基因篩查，并優(yōu)先篩查熱點突變c.649dupC。PNKD發(fā)病年齡早于發(fā)病年齡早于PKDPKD，多于嬰幼兒期起病，平均發(fā)病，多于嬰幼兒期起病，平均發(fā)病年齡年齡8 8歲，男女比例為

7、歲，男女比例為1 1：1212：1 1。誘因：茶或咖啡、精神壓力、疲勞等非運動要素，誘因：茶或咖啡、精神壓力、疲勞等非運動要素，饑餓以及女性月經(jīng)期或排卵期亦可誘發(fā)。饑餓以及女性月經(jīng)期或排卵期亦可誘發(fā)。4141患者可有先兆病癥，如肢體緊張感、口部不自患者可有先兆病癥，如肢體緊張感、口部不自主運動，部分患者可控制發(fā)作主運動，部分患者可控制發(fā)作約約8888患者表現(xiàn)為雙側(cè)的肌張力妨礙、舞蹈樣動作患者表現(xiàn)為雙側(cè)的肌張力妨礙、舞蹈樣動作和手足徐動癥，異常動作多來源于單側(cè)肢體，逐漸和手足徐動癥，異常動作多來源于單側(cè)肢體，逐漸累及其他部位；約累及其他部位；約4545患者伴有構(gòu)音妨礙?；颊甙橛袠?gòu)音妨礙。PNKD

8、發(fā)作頻率少于發(fā)作頻率少于PKCPKC，通常少于，通常少于1 1次次d d，常見為每周，常見為每周1 1至數(shù)次。每次繼續(xù)至數(shù)次。每次繼續(xù)10 min10 min12h12h，多為，多為10 min-1 h10 min-1 h。同一家系的不同患者的發(fā)作頻率、繼續(xù)時間以及臨同一家系的不同患者的發(fā)作頻率、繼續(xù)時間以及臨床表現(xiàn)各異。床表現(xiàn)各異?；颊叨嘤谇啻浩诘竭_發(fā)作頂峰，患者多于青春期到達發(fā)作頂峰，2020歲后發(fā)作頻率明歲后發(fā)作頻率明顯減少，部分女性患者在妊娠期間發(fā)作頻率顯著減顯減少，部分女性患者在妊娠期間發(fā)作頻率顯著減少甚至消逝。少甚至消逝。約約4747患者具有偏頭痛病史?；颊呔哂衅^痛病史。PNKD

9、臨床診斷規(guī)范(1)嬰兒或幼兒期發(fā)??；(2)神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，且排除其他繼發(fā)性要素；(3)飲用咖啡、酒精等可誘發(fā)；(4)不自主肌張力妨礙表現(xiàn)，包括肌張力異常、舞蹈癥或混合型發(fā)作；(5)發(fā)作繼續(xù)時問：10 min1 h，不超越4 h；(6)家族性PNKD：有家族史者符合上述15條規(guī)范。病理生理機制合成和貯藏多巴胺的才干下降，繼而出現(xiàn)突觸后多巴胺受體的慢性上調(diào)，酒和咖啡的攝入能刺激黑質(zhì)紋狀體的多巴胺的過度釋放，作用于上調(diào)的受體引起發(fā)作；GABA系統(tǒng)的功能異常；遺傳特點PNKD以家族性病例為主，其遺傳方式多為常染色體顯性遺傳。相關(guān)致病基因包括：PNKD(MR-1)、PRRT2、KCNMAI和SLC2A

10、1。絕大多數(shù)PNKD家系的致病基由于PNKD(MR-1)，與一組鈉通道基因臨近。鈉離子通道??？對具有陽性家族史的PNKD患者，應(yīng)首先進展PNKD(MR-1)基因篩查，并優(yōu)先篩查1號外顯子。治療缺乏特效治療?？蓢L試：卡馬西平 苯二氮卓類 氯硝安定 發(fā)作時短暫睡眠 進食大蒜PED發(fā)病年齡230歲，多于兒童期起病，男女比例約為2：3。由長時間或繼續(xù)性運動(1530min)誘發(fā)且不被酒精、咖啡等非運動要素誘發(fā)。發(fā)作繼續(xù)時間545 min，普通不超越2 h。發(fā)作局限于長時間運動后的肢體，其中約79患者為下肢受累，部分患者可發(fā)生跌倒。能夠存在不同程度的認知功能妨礙，可伴有癲癇、偏頭痛、交替性偏癱、溶血性貧

11、血、侵襲性行為等。遺傳特點發(fā)病率極低。發(fā)病率極低。臨床以分發(fā)性病例為主，僅約臨床以分發(fā)性病例為主，僅約1010患者存在家族史患者存在家族史。家族性。家族性PEDPED的遺傳方式為常染色體顯性遺傳，無遺的遺傳方式為常染色體顯性遺傳，無遺傳早現(xiàn)，相關(guān)致病基因包括：傳早現(xiàn)，相關(guān)致病基因包括：SLC2A1(1p34.2)SLC2A1(1p34.2)、PRRT2PRRT2、PNKD(MR-1)PNKD(MR-1)、GCHl(14q22.2)GCHl(14q22.2)和和ECHSl(10q26.3)ECHSl(10q26.3)等。等。PEDPED患者中存在患者中存在SLC2A1SLC2A1基因突變者不超越

12、基因突變者不超越2020，故除，故除了進展了進展SLC2A1SLC2A1基因篩查外，還應(yīng)進展其他相關(guān)致病基因篩查外，還應(yīng)進展其他相關(guān)致病基因篩查?；蚝Y查。PEDPED能否為能否為PNKDPNKD的變異型？的變異型？治療無特效治療，可嘗試左旋多巴、乙酰唑胺；緩解要素包括休憩、生酮飲食等。PHD本病起病年齡020歲，男女比例約為7：3 。包括陣發(fā)性覺悟、陣發(fā)性肌張力妨礙和陣發(fā)性夢游樣行為等?？砂樨瑝簟⒖藓?、呼吸不規(guī)那么及心動過速等，同一患者往往表現(xiàn)刻板。部分患者可有非特異性先兆，如肢體麻木、恐懼、墜落感或牽拉感。發(fā)作期間認識明晰，發(fā)作后無認識模糊并可重新入睡，醒后可以明晰回想。白天小睡時亦可發(fā)作

13、，臨床表現(xiàn)與夜間發(fā)作類似。發(fā)作方式單次發(fā)作繼續(xù)時間5 s-5min，多不超越2 min。平均發(fā)作頻率為20天月，120次d。本病多于中年后發(fā)作頻率逐漸減少。PHD本質(zhì)為夜間額葉癲癇(NFLE)。NFLE是一類以睡眠相關(guān)性額葉運動性發(fā)作為主要特征的臨床綜合征，多出現(xiàn)于非快速眼動睡眠(NREM)。臨床以分發(fā)性病例為主；家族性病例多呈常染色體顯性遺傳性夜間額葉癲癇(ADNFLE)，是被發(fā)現(xiàn)的第一類與特定基因相關(guān)的癲癇。發(fā)作時腦電圖可見尖波或棘波，發(fā)作間期睡眠腦電圖可見低頻癇樣波。由于奇特的臨床表現(xiàn)，易被誤診為非癲癇性運動妨礙、夜驚、假性癲癇發(fā)作等?？赏瑫r伴有其他神經(jīng)精神病癥，如認知功能妨礙、精神性病

14、癥等。原發(fā)性NFLE診斷規(guī)范(1)于睡眠中發(fā)生額葉運動性發(fā)作，伴噩夢、言語、肢體運動等；(2)繼續(xù)時間5s5 min；(3)神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常；(4)可伴有智力下降、認知功能妨礙、精神性病癥等；(5)神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查正常；(6)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測腦電圖有陽性發(fā)現(xiàn)，隨機腦電圖能夠正常；(7)家族性NFLE：有家族史，呈常染色體顯性遺傳，并符合16條。遺傳要素目前發(fā)現(xiàn)與ADNFLE相關(guān)的致病基因包括CHRNA4、CHRNB2、CHRNA2、KCNT1和PRRT2等。根據(jù)其遺傳學(xué)根底分為離子通道基因突變和非離子通道基因突變兩大類。非離子通道基因突變者發(fā)病年齡相對較早，存在精神-神經(jīng)病癥的概率相對較高。治療抗癲癇藥物治療有效；卡馬西平效果顯著。診斷戰(zhàn)略PxDs的臨床診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，包括起病年齡、發(fā)作特點、誘因、緩解規(guī)律、既往病史、家族史及診治經(jīng)過，并進展完好的神經(jīng)系