中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變課件

1、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變中心性漿液中心性漿液(jingy)性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變黔東南州人民黔東南州人民(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院第一頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v1、認(rèn)識(shí)(rn shi)過程。v2、發(fā)病機(jī)理。v3、病因。v4、臨床表現(xiàn)。v5、鑒別診斷。v6、治療。第二頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變一、中漿的認(rèn)知(rn zh)史v1866年von Graefe首先報(bào)道，當(dāng)時(shí)稱為復(fù)發(fā)性中央性視網(wǎng)膜炎。v1927年Horniker曾命名為中心性血管痙攣性視網(wǎng)膜炎，因?yàn)楫?dāng)時(shí)一直認(rèn)為“中漿”與視網(wǎng)膜血管痙攣有關(guān)。v1965年，Maumenee通過FFA肯定了“

2、中漿”是RPE失代償，屏障功能受損，漿液滲漏所致的漿液性RPE或神經(jīng)上皮脫離，故認(rèn)為其原發(fā)病灶位于RPE層。v近年來，ICGA技術(shù)(jsh)發(fā)現(xiàn)“中漿”有脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的異常灌注，故又考慮其原發(fā)部位在脈絡(luò)膜，RPE和視網(wǎng)膜病變?yōu)槔^發(fā)病變。第三頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變二、發(fā)病(f bng)機(jī)理v由于缺血、炎癥、外傷、變性、生物化學(xué)或免疫學(xué)改變均可使RPE和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管發(fā)生病變。vFFA顯示(xinsh)“中漿”主要是RPE細(xì)胞失代償，表現(xiàn)為RPE連續(xù)性的中斷，故出現(xiàn)RPE滲漏染料，這是RPE連接復(fù)合體即屏障功能破壞的結(jié)果，但不是RPE細(xì)胞壞死。第四頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液

3、性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變色素(s s)上皮連接復(fù)合體第五頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v由于RPE細(xì)胞屏障(pngzhng)功能破壞和RPE細(xì)胞輸送離子泵功能的異常，造成視網(wǎng)膜下積液，形成黃斑區(qū)盤狀視網(wǎng)膜脫離。vICGA發(fā)現(xiàn)“中漿”病例不僅有RPE滲漏性改變，更主要的是相應(yīng)區(qū)域脈絡(luò)膜毛細(xì)血管充盈遲緩或高灌注，通透性增強(qiáng)現(xiàn)象。第六頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變神經(jīng)(shnjng)上皮脫離示意圖第七頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變?nèi)⒉∫?bngyn)v本病的病因至今不明，可能是多因素作用的結(jié)果。其發(fā)病可能與以下情況有關(guān)：A.年齡：2050歲的青壯年,其中80在3

4、545歲。B.性別：男性較女性多7倍以上。C.精神緊張：A型性格者交感神經(jīng)(jiogn-shnjng)緊張，易發(fā)生情緒波動(dòng)，血中兒茶酚胺高，易發(fā)生中漿。D.吸煙、飲酒，或長(zhǎng)期大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素。E.其他：疲勞、感冒、病毒感染、肝炎等。第八頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變四、臨床表現(xiàn)第九頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變1、癥狀(zhngzhung)v不同程度的視力下降或視物模糊，一般(ybn)為0.40.8，很少低于0.2。v視物變形、變?。河捎跐{液性脫離引起視細(xì)胞排列不規(guī)則或間隔加寬所致。v中心或旁中心相對(duì)或絕對(duì)暗點(diǎn)。v對(duì)強(qiáng)光刺激常不耐受，并伴色覺改變。v部分患者早

5、期有遠(yuǎn)視性屈光改變。第十頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變2、眼底(ynd)所見v視乳頭及視網(wǎng)膜血管無異常改變。v早期可見(kjin)后極部視網(wǎng)膜呈閃爍不定的反光，中心凹光反射消失。第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v發(fā)作(fzu)期可見黃斑部有12個(gè)大小不等的圓形或橢圓形盤狀漿液性視網(wǎng)膜脫離，輕度隆起，色稍暗，其邊緣有環(huán)形反光暈輪。第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)者(zhngzh)水腫區(qū)的色素上皮表面或脫離的視網(wǎng)膜內(nèi)面有黃色或白色針尖樣、

6、顆粒樣滲出?？紤]是視網(wǎng)膜下血漿所含的蛋白類物質(zhì)或脂肪成分凝集。第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v恢復(fù)期，原水腫區(qū)視網(wǎng)膜可見(kjin)粟粒狀黃白色小點(diǎn)和色素斑，成為先前發(fā)病的殘余體征。第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變3、熒光(ynggung)造影所見vFFA是“中漿”診斷和治療中不可缺少的檢查技術(shù)(jsh)，歸納起來至少有以下幾種表現(xiàn)形式：（1）滲漏點(diǎn)型：a.噴出型 b.圓點(diǎn)擴(kuò)大型 c.旁中心滲漏點(diǎn) d.不典型滲漏點(diǎn)第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變A.噴出型v呈冒煙狀或蘑菇云狀，占中漿的10

7、20，熒光素通過色素上皮缺損處，出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)針尖大的滲漏點(diǎn)，并迅速擴(kuò)展，向上噴出，到達(dá)視網(wǎng)膜脫離的最上緣時(shí)，頂端就折向兩側(cè)或一側(cè)。最后熒光減弱(jinru)，勾畫出脫離區(qū)的輪廓。第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變B.圓點(diǎn)擴(kuò)大(kud)型（墨漬彌散型）v以染料滲漏的一點(diǎn)為中心向四周擴(kuò)大，占7080，晚期造成熒光素積存。v有時(shí)滲漏性病灶(bngzo)不止一個(gè)，除黃斑區(qū)主要損害外，還可見到周圍有類似的滲漏點(diǎn)，稱為（衛(wèi)星灶）。第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第二十

8、三頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變多發(fā)性中漿第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變C.不典型(dinxng)滲漏v指FFA顯示極緩慢的滲漏或極不明顯的滲漏。v有的呈現(xiàn)很小很淡的中央(zhngyng)低熒光，外周高熒光組成的叢狀改變，是中漿恢復(fù)期的表現(xiàn)，或激光治療后正在恢復(fù)的表現(xiàn)。第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變D.旁中心(zhngxn)滲漏點(diǎn)v其滲漏點(diǎn)不在黃斑區(qū)范圍內(nèi)，甚至在顳側(cè)上、下血管弓以外(ywi)，罕見在視盤鼻側(cè)。第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。

9、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（2）無滲漏點(diǎn)型v有些晚期病人造影時(shí)見不到滲漏點(diǎn)，證明(zhngmng)病變已經(jīng)愈合，但殘留的視網(wǎng)膜下漿液尚未完全吸收，一般尚需24周。第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（3）色素(s s)上皮脫離v偶見于中漿患者，占17。v眼底鏡下為圓形或橢圓形隆起，顏色均勻(jnyn)一致，比其他部位稍暗。往往圍繞一灰紅色的暈，呈囊樣外觀。v因色素上皮與Bruch膜連接緊密，所以脫離范圍不大，約1/41/3盤徑。且脫離邊緣幾乎成直角。vFFA：動(dòng)脈前期有熒光，

10、勾畫出范圍，隨背景熒光增強(qiáng)而增強(qiáng)，但其大小，形態(tài)始終不變。第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變色素(s s)上皮脫離示意圖第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變15動(dòng)脈動(dòng)脈(dngmi)期期19動(dòng)靜脈期動(dòng)靜脈期第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變動(dòng)靜脈期動(dòng)靜脈期靜脈(jngmi)期晚期(wnq)第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（4）透見熒光(ynggung)v在陳舊性病變(bngbin)中由于限局性或彌漫性色素脫失，在FFA中，色素脫失的斑點(diǎn)有如小窗，透見脈絡(luò)膜的熒光，又叫“窗樣缺損”，其邊緣清晰，大小范圍始終不變，隨著脈絡(luò)膜熒

11、光增強(qiáng)而增強(qiáng)，也隨著脈絡(luò)膜熒光的消退而消退。它是靜態(tài)而不是動(dòng)態(tài)。第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變項(xiàng)目項(xiàng)目色素脫失色素脫失色素上皮脫離色素上皮脫離中漿中漿出現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間時(shí)間動(dòng)脈前期或動(dòng)脈早期動(dòng)脈前期或動(dòng)脈早期靜脈早期變化變化情況情況隨著背景熒光增強(qiáng)而增強(qiáng)，造影過程中，大小、形態(tài)不變。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，亮度增加，但大小形態(tài)始終不變。滲漏點(diǎn)大小范圍不斷擴(kuò)大，形態(tài)不斷改變，亮度越來越烈。持續(xù)持續(xù)時(shí)間時(shí)間隨著脈絡(luò)膜背景熒光消退而消失。背景熒光消退后仍然存在?？沙掷m(xù)數(shù)十分鐘甚至數(shù)小時(shí)。發(fā)病發(fā)病機(jī)理機(jī)理色素上皮限局性色素脫失，透見背景熒光。色

12、素上皮脫離后，液體積存于上皮下。通過病變色素上皮，液體滲漏并積存于神經(jīng)上皮下。臨床臨床意義意義陳舊性病變慢性活動(dòng)性病變活動(dòng)性病變?nèi)N三種(sn zhn)病變的病變的FFA表現(xiàn)的對(duì)表現(xiàn)的對(duì)比比第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變中漿的OCT表現(xiàn)(bioxin)第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變五、鑒別(jinbi)診斷第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變1、中心(zhngxn)性滲出性脈絡(luò)膜病變v好發(fā)于青壯年，女性多于男性。v眼底鏡下：黃斑(hungbn)區(qū)水腫，灰黃色滲出，多數(shù)見出血。vFFA：中滲的CNV滲漏點(diǎn)出現(xiàn)在動(dòng)脈早期，而中漿滲漏點(diǎn)出現(xiàn)在

13、靜脈期；中滲早期為CNV的形態(tài)，中漿為一針尖樣滲漏點(diǎn)。第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變2、先天性視乳頭(rtu)小凹v漿液性視網(wǎng)膜脫離的邊界(binji)達(dá)視乳頭顳側(cè)邊緣。vFFA：視乳頭上早期有一邊界清楚的局限性弱熒光區(qū)，晚期為高熒光，區(qū)外無熒光素滲漏。第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變六、治療(zhlio)第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v保守治療：（1）本病有自限性，8090的患者，一般在36個(gè)月內(nèi)可自行愈合，因此，有學(xué)者認(rèn)為可

14、不予以任何治療。（2）可用降低毛細(xì)血管通透性的藥物：vitC、vitE、蘆丁等。一般禁用強(qiáng)烈(qin li)擴(kuò)血管藥物，以免加重病變部位的滲出。第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v對(duì)于精神緊張或休息不好者，可適量給予鎮(zhèn)靜劑。v避免過度勞累，注意營(yíng)養(yǎng)(yngyng)、休息，減少攝入刺激性食物，戒煙戒酒。v嚴(yán)禁使用糖皮質(zhì)激素。第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v激光光凝治療： 成功的光凝治療可以縮短病程，減少?gòu)?fù)發(fā)(f f)，目前，光凝療法是治療中漿的一種安全有效的方法。第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變1、激光(jgung)光凝的目的v由于中漿

15、與色素上皮屏障功能(gngnng)受損有關(guān)，故激光目的是利用激光熱效應(yīng)破壞失代償?shù)腞PE細(xì)胞和刺激周圍正常RPE細(xì)胞增殖，形成新的RPE屏障功能(gngnng)。隨著光凝損傷的修復(fù)，滲漏點(diǎn)被封閉。第四十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變2、光凝治療(zhlio)的適應(yīng)癥v所有接受光凝治療者，滲漏點(diǎn)必須在黃斑無血管區(qū)以外,即距中心凹200m以外。v長(zhǎng)時(shí)間藥物保守治療，無明顯改善者。v一眼有發(fā)作史且預(yù)后視力差，再次發(fā)作；或另一眼發(fā)作時(shí)，應(yīng)考慮激光。v因工作或生活需要(xyo)，要求盡早恢復(fù)視力，減少眼部癥狀者。v病情反復(fù)發(fā)作或病情遷延不愈者，盡早激光。第五十頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性

16、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變3、激光治療的參數(shù)(cnsh)v波長(zhǎng)：以氪黃激光最理想，也可用氪紅激光或氬綠激光，嚴(yán)禁用藍(lán)光。v光斑直徑：50200m。v功率：開始用75mw，逐漸增加至100200mw。v曝光時(shí)間(shjin)：0.10.2s。v點(diǎn)數(shù)：110點(diǎn)。v光斑反應(yīng)：III級(jí)。第五十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變4、激光(jgung)預(yù)后v如封閉成功，滲漏點(diǎn)多在2周內(nèi)消失，23周黃斑水腫消退。v大多數(shù)患者視力會(huì)很快提高（1周后），但視物變形或視物色暗等感覺(gnju)會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。第五十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變5、激光(jgung)的并發(fā)癥v（1）誤傷黃斑：光凝

17、治療時(shí)，患者突然轉(zhuǎn)動(dòng)眼球、光凝斑離中心凹過近、使用的激光(jgung)功率偏大，都可造成中心凹的損傷，造成中心視力下降或形成中心暗點(diǎn)。v（2）脈絡(luò)膜出血：如果使用的激光功率高，可傷及脈絡(luò)膜血管引起視網(wǎng)膜下出血。第五十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v（3）視網(wǎng)膜下新生血管膜形成：使用高功率、小光斑治療時(shí)，易造成Bruch膜破裂，脈絡(luò)膜新生血管長(zhǎng)入視網(wǎng)膜下，導(dǎo)致嚴(yán)重的永久性視力下降。v（4）黃斑瘢痕：一般(ybn)光凝熱效應(yīng)僅局限于色素上皮層，如功率過大，造成神經(jīng)上皮損傷時(shí)，可形成視網(wǎng)膜皺褶及視網(wǎng)膜前膜，造成中心視力下降或視物變形。第五十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變小結(jié)(xioji)v中漿病，是臨床常見眼底病，醫(yī)生應(yīng)熟練掌握。v多數(shù)(dush)中漿患者治療效果滿意，