健康評估期末復習資料全

1、健康評估緒論健康評估：是研究病人的主觀資料和客觀資料，以確定其護理需要的基本理論、 基本技能和臨床思維方法的學科，是護理專業(yè)的重要課程之一，也是學習臨床護理課程的基礎。護理程序：由評估、診斷、計劃、實施和評價第一章 健康資料第一節(jié)：健康資料的類型與來源按照健康資料采集的方法分為主觀資料和客觀資料，按健康資料提供時間可分為目的資料和既往資料。第二章 健康史評估第一節(jié)：健康史的容主訴： 為病人感受到的最主要的痛苦、最明顯的癥狀或體征，也是本次就診的最主要原因及其持續(xù)時間。（一般不超過20 個字。 ）功能性健康型態(tài)模式：健康感知-健康管理型態(tài)、營養(yǎng)-代型態(tài)、排泄型態(tài)、活動-運動型態(tài)、睡眠-休息型態(tài)、

2、認知-感知型態(tài)、自我感知-自我概念型態(tài)、角色-關系型態(tài)、性-生殖型態(tài)、應激-應對型態(tài)、價值-信念型態(tài)。第二節(jié)健康史評估的方法問診：健康史主要評估的方法。健康史評估的目的： 發(fā)現(xiàn)癥狀 獲得對健康資料的準確定量描述 確保健康事件發(fā)生的準確時間確定健康事件是否對病人的生活產(chǎn)生影響常見癥狀評估第一節(jié)：發(fā)熱癥狀：是病人主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變，如疼痛、 乏力、食欲減退等。病因：（1）感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱（變態(tài)反應：可見于風濕熱）發(fā)生機制：第三章常見癥狀評估癥狀：是病人主觀感受到的不適 痛苦的異常感覺，或某些客觀病態(tài)改變體征：進行身體評估發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)第一節(jié)發(fā)熱病因：感染性發(fā)

3、熱：各種病原體非感染性發(fā)熱：例如變態(tài)反應【臨床表現(xiàn)】1:低熱，37.338 C中等度熱，38.139 C 高熱，39.141 C 超高熱，41c以上安全溫度：38.5 C2:臨床常見熱型的特點及臨床意義熱型特點臨床意義稽留熱體溫持續(xù)在3940 C大葉性肺炎馳熱體溫在39 C以上敗血癥間歇熱局熱期與尢熱期反復交急性腎盂腎炎替出現(xiàn)波狀熱體溫逐漸上升達39 c或 以上，數(shù)天后又下降至正 常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐 漸升高，如此反復多次布魯菌病回歸熱體溫急驟上升至39 c或 以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然 下降至正常水平，數(shù)天后 體溫又驟升，如此規(guī)律性 交替出現(xiàn)出奇金?。馨土觯┎灰?guī)則熱體溫變化無一定規(guī)律結(jié)核病、

4、癌性發(fā)熱、風濕熱等第二節(jié)疼痛疼痛的分類及評價皮膚痛疼痛來自體表多因皮膚粘膜受損所致，刺激后立即出現(xiàn)尖銳刺痛（快痛），定位明確，去除刺激后很快消失，之后出現(xiàn)燒灼樣痛（慢痛）,定位不明確軀體痛肌肉肌腱筋膜和關節(jié)等深部組織引起的疼痛，定位準確，痛覺敏銳臟痛因臟器官受到機械性牽拉、擴或痙攣、炎癥、化學刺激等引起，緩慢而持久為鈍痛、燒灼痛或絞痛，定位常不明確胸痛：是臨床上常見的癥狀，胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同， 與病情嚴重程度也不完全一致。心絞痛及心肌梗死，疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下心絞痛發(fā)作，含服硝酸甘油后12 分鐘緩解，硝酸甘油，對心肌梗死所致疼痛則無效，一般使用舌下含服頭痛：三叉神經(jīng)痛

5、、偏頭痛、腦膜刺激征最為劇烈第四節(jié) 咳嗽與咳痰咳嗽： 是人體的一種防御性反射動作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道異物。蛋殼上可使呼吸道感染擴散咳痰:痰是氣管，支氣管的分泌物或肺泡的滲出液，借助咳嗽將其排出成為咳痰【臨床表現(xiàn)】2. 咳嗽的時間和規(guī)律：咳嗽時聲音嘶啞多為聲帶炎癥，夜間陣發(fā)性咳嗽常見于左心衰竭和肺結(jié)核4: 痰的性質(zhì)和量： 急性呼吸道炎癥常為白色黏液痰 肺炎球菌肺炎為鐵銹色痰 肺水腫成粉紅色泡沫痰 肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴和肺部曲霉菌病可有血痰 棕褐色痰常見于阿米巴肺膿腫 厭氧菌感染的痰液有惡臭 肺膿腫、支氣管擴、慢性支氣管炎可咳出大量膿性痰，葡萄球菌肺炎，肺癌可有膿血痰第五節(jié) 咯

6、血 【臨床表現(xiàn)】2. 癥狀和體征小量咯血（小于100ml/d ）多無癥狀；中等量以上咯血（ 100500ml/d ）咯血前病人可有胸悶，喉癢，咳嗽等先兆癥狀；大咯血（ 500ml/d 或一次咯血100500ml/d ）時常表現(xiàn)為咯出血液或短時間咯血不止，常伴嗆咳、脈搏加快、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊不安或恐懼感。 3 咯血的顏色和性狀 鮮紅色常見與于肺結(jié)核 鐵銹色可見于肺炎球菌性肺炎 磚紅色膠凍樣見于肺炎克雷伯菌肺炎 二尖瓣狹窄肺淤血的咯血多為暗紅色 左心衰竭肺水腫的咯血多為漿液性粉紅色泡沫樣 肺梗死的咯血多為黏稠的暗紅色第十二節(jié)嘔血與黑便嘔血與黑便都是上消化道出血的癥狀第十五節(jié)排尿異常正

7、常成人24 小時尿量為1000-2000ml> 2500ml為多尿< 400ml為少尿少于100ml為無尿尿頻、尿急、尿痛合稱為膀胱刺激征尿失禁：是指膀胱的尿液不受控制而自行流出尿潴留：是指膀胱排空不完全或停止排尿第四章身體評估第一節(jié)身體評估的基本方法-，身體評估的基本方法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。二觸診方法（一）淺部觸診法（二）深部觸診法：深部滑行觸診法（常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的評估）、雙手觸診法、深壓觸診法、沖擊觸診法三、叩診的基本要領：緊、翹、直、勻、快四各種叩診音的特點及臨床意義叩診音正常存在部臨床意義濁音心臟、肝臟胸腔積液、肺實變濁音心臟、肝臟被肺覆蓋部分肺炎

8、、肺不正常肺部無?過消音無肺阻塞性肺氣月中鼓音胃泡區(qū)氣胸、肺空洞五、常見氣味來源及臨床意義呼氣:濃烈的酒味見于飲酒后或者醉酒者；刺激性蒜味見于有機磷中毒；爛 蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒；氨味見于尿毒癥；肝腥味見于肝性腦病。第二節(jié)一般狀態(tài)評估1、生命征:評價生命活動存在與否及其質(zhì)量的指標。包括 ：體溫T、脈搏P、 呼吸R、血壓BP2 、脈搏:參考值: 正常成人脈搏為60100 次 / 分3 、脈搏節(jié)律和強度異常的臨床意義 、脫落脈: 二度房室傳導阻滯、二度竇房傳導阻滯、竇性停博、前期收縮 、洪脈: 高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全 、細脈: 心力衰竭、主動脈狹窄、休克 水沖脈：主動脈關閉不全、甲亢、

9、貧血、動脈導管未閉（特點：脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落急促有力） ：奇脈：大量心包積液，縮窄性心包炎（特點：吸氣時脈搏明顯減弱或消失） 。4、呼吸:參考值1、成人在安靜狀態(tài)下，呼吸頻率為1220次/分或者1620 次 /分。呼吸與脈搏之比1:4 。新生兒約44 次 /分，隨著年齡增長將逐漸減慢。兒童和成男性以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。Biots 呼吸也稱間停呼吸，常見于顱壓升高Cheyne Storkes 呼吸也稱潮式呼吸，原因一般為充血性心力衰竭Kussmaul 呼吸 原因代酸中毒5 、面容與表情常見異常面容的特點及臨床意義：甲狀腺功能亢進面容粘液水腫面容：甲狀腺功能減退癥二尖瓣面容：

10、風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄肢端肥大癥面容：肢端肥大癥苦笑面容：破傷風滿月面容：庫欣綜合征及長期應用糖皮質(zhì)激素者7、常見步態(tài)的特點特點及臨床意義步態(tài)特點臨床意義，慌步態(tài)身體前傾帕金森病跨域步態(tài)抬圖卜肢/I能走路腓總神經(jīng)麻痹剪刀步態(tài)兩腳交叉似剪刀腦癱瘓與截癱第三節(jié)皮膚和淋巴結(jié)評估1、黃染:皮膚黏膜發(fā)黃稱黃染，常見原因，胡蘿卜素增高3、皮下出血:瘀點小于2毫米，紫瘢35毫米，瘀斑:5毫米以上，血月中:片狀出血，顯著隆起淋巴結(jié):直徑0.20.5厘米。頭顱：新生兒頭圍34厘米，18歲以上可達53厘米4、上瞼下垂：重癥肌無力結(jié)膜充血時黏膜發(fā)紅并可見血管充盈，見于結(jié)膜炎、角膜炎；顆粒與濾泡見于沙眼；結(jié)膜蒼白見

11、于貧血；結(jié)膜發(fā)黃見于黃疸瞳孔:直徑:34毫米病理情況下瞳孔變化的臨床意義變化臨床意義縮小有機磷中毒，嗎啡擴大外傷、頸交感神經(jīng)刺激、青光眼絕對期、視神經(jīng)萎縮，服用阿托品及可卡因等藥物形狀不規(guī)則虹膜粘連大小不等顱病變，如腦腫瘤6,扁桃體增大三分為三度：不超過咽腭弓為|度；超過咽腭弓為I度；達到或 超過咽后壁中線者為|度。7、右心衰竭引起肝淤血增大時，壓迫右上腹部時可出現(xiàn)勁靜脈怒或怒加重， 稱為肝勁靜脈回流征陽性。第五節(jié)胸壁和胸廓評估1、胸骨角由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成，其兩側(cè)分別與第 2肋 骨連接，是計數(shù)前胸肋骨及肋間隙的主要標志。 胸骨角還標志著支氣管分叉、主 動脈弓水平及相當于第5胸

12、錐的水平。2、胸廓:成人胸廓前后徑較左右徑為短，兩者比例約為 1:15扁平胸:常見于肺結(jié)核；桶狀胸：常見于肺氣月中；佝僂病胸：常見于兒童佝僂病胸有：佝僂病用珠、肋膈溝、漏斗胸、雞胸3、乳頭:出現(xiàn)血性分泌物，常見于導管良性乳頭狀瘤、乳癌；漿液性分泌物 常見于慢性囊性乳腺癌。第六節(jié)肺臟評估1呼吸困難：吸氣性呼吸困難：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙向凹陷，稱為三 凹征。2、語音震顫:為病人發(fā)出語音時，聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁所引 起共鳴振動，用手掌可觸及，故又稱觸覺震顫。3、語音震顫變化及臨床意義語音震顫減弱或消失：肺氣月中、阻塞性肺不；語音震顫增強：肺不肺上界 :正常約為46 厘米；正常肺上界

13、移動圍:68 厘米。4、啰音:是呼吸音以外的附加音，正常情況下并不存在，按啰音的性質(zhì)不同可分為濕羅音和干啰音。 聽診特點:1 ， 、呼吸以外的附加音。2 、斷續(xù)而短暫。3 、一次常連續(xù)出現(xiàn)多個。4、干吸氣時或吸氣終末較為明顯，有時也出現(xiàn)于呼氣早期。5 、部位較恒定。6 、性質(zhì)不易變。7 、中濕羅音、細濕羅音可同時存在。8 、咳嗽后可減輕或者消失。干啰音:發(fā)生機制:氣管阻塞。聽診特點 :1 、一種帶有樂音性的呼吸附加音。2、音調(diào)高，持續(xù)時間較長。3 、吸氣和呼氣均可聞及，但以呼氣時較多而明顯。4 、強度和性質(zhì)易改變。5 、部位易改變，6 有時不用聽診器亦可聞及。5、心尖搏動:一般位于左側(cè)第5 肋

14、間鎖骨中線0.51.0 厘米處，距前正中線 7.09.0 厘米，搏動圍直徑為2.02.5 厘米。6、震顫 : 有震顫時一定可以聞及雜音，但有雜音時不一定觸診到震顫。第七節(jié)心臟和血管評估心臟和血管評估是心血管疾病評估的基本方法，按 視、觸、叩、聽的順序進行評估。二 、 觸診1 .震顫，是器質(zhì)性心血管疾病的特征之一2 . 心包摩擦感的特點：在胸骨左緣第四肋最清楚； 收縮期更明顯； 前傾坐位和呼吸末更明顯； 與呼吸無關（屏住呼吸時心包摩擦感仍存在）。叩診叩診方法 叩診法：采用間接叩診法，且宜采用輕叩診； 體位與指板：病人取仰臥位時，左手指板與肋間平行；病人取坐位時，左手扳指與肋間垂直。2.叩診順序

15、先叩左心界，后右心界，由下而上，由外向。左側(cè)在心尖搏 動外23cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第 2肋間。右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向，逐一肋間向上叩診，直至第 2 肋間。聽診聽診是心臟評估的重要方法，其聽診容包括心率、心律、心音、雜音、額外心音和心包摩擦音等。心臟瓣膜聽診區(qū)及聽診順序1. 心臟瓣膜聽診區(qū)： 心臟瓣膜開放與關閉時所產(chǎn)生的聲音傳導至體表最易聽清部位傳統(tǒng)心臟瓣膜聽診區(qū)為4 個瓣膜 5 個區(qū) ）考點：主動脈關閉不全心臟濁音界（靴形心）二尖瓣狹窄心臟濁音界（梨形心）2.聽診順序：心臟瓣膜聽診順序按逆時鐘方向，從二尖瓣聽診聽診區(qū)開始（因心臟瓣膜聽診區(qū)及位置聽診區(qū) 位置

16、二尖耨區(qū)心尖搏動最強點（PMT）,稱心尖區(qū)肺動脈區(qū)胸骨左獴第二肋向|一主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第二肋向主動脈第二聽診區(qū) 膻骨左緣第三助同，稱Erb區(qū)三尖瓣區(qū)胸骨下端左緣（胸號左緣第4、5肋間）二尖瓣病變最常見，且辨別第一、第二心音最清楚），依次是肺動脈瓣聽診區(qū), 主動脈瓣聽診區(qū)、主動脈第二聽診區(qū)、三尖瓣聽診區(qū)容：1 .心率？每分鐘心跳的次數(shù)。成人大于100次/分，嬰兒大于150次/分 為心跳過速；低于60次/分為心動過緩。2 .心律？心臟跳動的節(jié)律。第一心音產(chǎn)生機制，主要是二尖瓣、三尖瓣驟然關閉，瓣葉及其附屬結(jié)構(gòu)突然緊引起振動；S1標志心室收縮期開始。心尖部聽診最清楚。第二心音產(chǎn)生機制，主動脈瓣和肺

17、動脈瓣關閉，血流沖擊大動脈根部及心室壁引起的振動；S2標志心室進入舒期，其強弱反映主動脈和肺動脈血壓力的高 低。心底部聽診最清楚。心包摩擦音的聽診特點和臨床意義主要包括以下容：、聽診特點心包摩擦音的聲音粗糙，似手指擦耳廓聲，近在耳邊。心臟摩擦音與心臟活動一致，收縮期、舒期都能聽到，以收縮期明顯。心前區(qū)均可聞及摩擦音，常在胸骨左緣第2、4肋間心臟絕對濁音界以最清楚前傾坐位更明顯。二、臨床意義見于各種感染性心包炎，也可見于心臟損傷后綜合征、急性心肌梗死、尿毒 癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況。第八節(jié)腹部評估為避免觸診引起胃腸蠕動增加，使腸鳴音發(fā)生變化，腹部評估的順序為視診、聽診、觸診和叩診。腹部四

18、區(qū)及其所含的器官器官分區(qū)右上腹部肝臟、膽囊、幽門、十二指腸、右下腹部盲腸、闌尾、左下腹部乙狀結(jié)腸左上腹部肝左葉、脾臟、胃、小腸腹部九區(qū)分法右上腹（右季肋部）肝右葉膽囊右側(cè)腹部（右腰部）升結(jié)腸空腸右下腹部（右骼部）盲腸闌尾上腹部胃肝左葉中腹部（臍部）十二指腸空腸下腹部（恥骨上部）乙狀結(jié)腸左上腹部（左季肋部）脾臟 胃左側(cè)腹部（左腰部）空腸左下腹部（左髂部）淋巴結(jié)全腹凹陷：主要見于消瘦和脫水者。嚴重時前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、 髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，使腹外形如舟狀，稱為舟狀腹。腹壁靜脈：門靜脈高壓所致的循環(huán)障礙，或上、 下腔靜脈回流受阻稱為腹壁靜脈曲。門靜脈高壓:曲的腹壁靜脈常以臍為中心四周放射。

19、下腔靜脈阻塞：曲的腹壁靜脈大多分布，在腹壁兩側(cè)，臍水平以下腹部淺靜脈血流方向由上而下。上腔靜脈阻塞：臍水平以上的曲靜脈的血流由上而下。觸診觸診技巧：自左下腹部開始逆時針方向觸診全腹，然后再觸診肝脾及腎臟。腹部緊度一、腹壁緊度1 腹壁緊度增高- 全腹壁緊度增高常見于：（ 1 ）腸脹氣，氣腹或大量腹腔積液（ 2 ）急性彌漫性腹膜炎：由于急性胃腸穿孔或器官破裂所致，腹膜受刺激而導致腹肌痙攣；腹壁緊度明顯增高，甚至強直如模板稱為板狀腹（ 3 ）結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎或其他慢性病變，對腹膜刺激較緩和，且有腹膜增厚和腸管、腸系膜粘連，使腹壁柔軟但有抵抗力，不易壓陷，稱為揉面感或柔韌感腹部的壓痛點及臨床意義膽囊點：右鎖骨中線與肋緣交界處。臨床意義：膽囊病變。麥氏點：臍與右骼前上棘連線的中、外 1/3交界處臨床意義：闌尾病變。反跳痛