心電圖診斷學(xué)要點(diǎn)

1、 心電圖診斷學(xué)一、心電圖定義心臟機(jī)械收縮之前，先產(chǎn)生電激動，心房和心室的電激動可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖(electrocardiogram,ECG)是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。3.電偶：由一對距離相近、電量相等的正負(fù)電荷構(gòu)成，其中正電荷稱電源，負(fù)電荷稱電穴，其方向是由電穴指向電源二、心電向量：心肌細(xì)胞在除極、復(fù)極過程中所產(chǎn)生的電偶，既有數(shù)量大小，又有方向，故電偶就是向量。箭矢所指方向代表向量的方向，箭頭代表正電位，箭尾代表負(fù)電位，箭矢長短代表向量的大小。 三、心電圖各波段的組成與命名。2、心電圖的組成P波：最早出現(xiàn)，振幅較小，反映心房除極過程。P-R

2、段，實(shí)為P-Q段，反映心房復(fù)極過程以及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動。P波與P-R段合計(jì)為P-R間期，自心房開始除極至心室開始除極的時間，即房室傳導(dǎo)時間。QRS波群振幅最大，反映心室除極全過程。ST段反映心室緩慢復(fù)極。T波反映心室快速復(fù)極。Q-T間期為心室開始除極至心室復(fù)極完畢全過程的時間。3、QRS波群的命名R波 首先出現(xiàn)的正向波Q波 波之前的負(fù)向波S波波之后的第一個負(fù)向波R波第二個波(S波之后的正向波)S波第二個波(R波后的負(fù)向波)QS波QRS波只有負(fù)向波大寫: 振幅(電壓) 0.5mv Q R S Q R S小寫: 振幅(電壓) 0.5mvq r sq r s四、心電圖導(dǎo)聯(lián)與導(dǎo)聯(lián)軸：電極板

3、安置在人體表面任何兩點(diǎn)，并分別用導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)相連，所構(gòu)成的電路稱心電圖導(dǎo)聯(lián)。 導(dǎo)聯(lián)體系：肢體導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)。（1）肢體導(dǎo)聯(lián)：包括雙極肢體導(dǎo)聯(lián)、及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。其電極主要按放于三個部位：右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），（2）胸前導(dǎo)聯(lián)：屬單電極導(dǎo)聯(lián)。V1 胸骨右緣第4肋間V2 胸骨左緣第4肋間V3 V2與V4連接線的中點(diǎn)V4 左鎖骨中線與第5肋間相交處V5 左腋前線V4水平處V6 左腋中線V4水平處V7 左腋后線V4水平處V8 左肩胛骨線V4水平處V9 左脊旁線V4水平處V3R-V5R 右胸部與V3-V5對稱處第二講：心電圖的測量和正常值二、平均心電軸概念 心電軸指的是

4、平均QRS電軸，它是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合（平均QRS向量）。目測法：通常根據(jù)肢體、導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向來估測心電軸的大致方位：口訣：與導(dǎo)聯(lián) QRS 主波均向上，電軸不偏；尖對尖，電軸向右偏，口對口，電軸向左走。 （4）正常心電軸及其偏移的臨床意義正常心電軸的X圍為-30-+90 之間；電軸位于-30 -90 X圍為心電軸左偏；位于+90 +180 X圍為心電軸右偏；位于-90 -180 X圍，傳統(tǒng)上稱為電軸極度右偏，近年主X定義為“不確定電軸”（indeteminate axis）（圖4-1-15）。心電軸的偏移：左心室肥大、左前分支阻滯等可使心電軸左偏；右心室肥大、左后分支阻

5、滯等可使心電軸右偏；四、心電圖各波段的正常值及臨床意義。 P 波：代表左右心房除極的電位和時間變化。 形態(tài)和方向：圓鈍平滑，、 aVF 、 V4V6 直立， aVR 倒置 時間：小于 0.12 秒 電壓：肢導(dǎo)小于 0.25 毫伏，胸導(dǎo)小于 0.2 毫伏 意義： P 波時限超過正常，見于左房大，電壓超過正常，見于右房大。 P R 間期：代表心房開始除極至心室開始除極的時間。成人為 0.120.20 秒，老年人不超過 0.22 秒。 P R 間期延長，見于房室傳導(dǎo)阻滯。 QRS 波群：代表左右心室除極時的電位和時間變化。時間為 0.060.10 秒，最寬不超過 0.112秒。三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)或三個加壓

6、單極肢體導(dǎo)聯(lián)中，每個導(dǎo)聯(lián)的 R 波加 S 波的絕對值均小于 0.5 毫伏，稱肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，可見于肺氣腫，心包積液等。 S T 段：自 QRS 波的終點(diǎn)至 T 波起始點(diǎn)間的線段。正常為 S T 段為一等電位線。 ST 段下移任何導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過 0.05 毫伏。 ST 段抬高， V1 及 V2 不大于 0.3 毫伏， V3 不大于 0.5 毫伏， V4V6 導(dǎo)聯(lián)不大于 0.1 毫伏。意義： ST 段下移超過正常，是心肌損傷，心肌缺血的象征。 ST 段上抬呈弓背向上，見于急性心梗。 T 波：代表心室快速復(fù)極的電位變化。正常 T 波方向一般和 QRS 波群方向一致，、 V4V6 導(dǎo)聯(lián) T 波直立，在

7、R 波為主的導(dǎo)聯(lián)中， T 波的振幅不小于同導(dǎo) R 波的 1/10 。 T 波顯著升高，見于心梗早期與高血鉀。 T 波低平或倒置，見于心肌損傷，心肌缺血，低血鉀。 u波：代表心室的后繼電位，位于T波之后，振幅很低小的波。明顯U波見于低血鉀（七）QT 間期：從 QRS 波的起點(diǎn)至 T 波終點(diǎn)，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時間，正常為 0.320.44 秒。 第三講 心房、心室肥大一、心房肥大： 右房肥大： P 波高尖，肢導(dǎo)電壓 0.25 毫伏，胸導(dǎo) 0.2 毫伏， P 波時間正常。常見于慢性肺心病，故稱“肺性 P 波”（）。 左心房肥大： P 波增寬大于 0.12秒， P 波頂端常有切跡呈雙峰

8、型，峰間隔 0.04 秒。 V1 導(dǎo)聯(lián)的 P 波雙向（先正后負(fù)），負(fù)向部分稱 P 波的終末電勢， PV 1 終末部的負(fù)向波變深變寬，致 PtfV 1 超過 0.04mm.s 。左房大常見于二尖瓣狹窄，故稱“二尖瓣型 P 波” （）。 二、心室肥大心室擴(kuò)大或/和肥厚系由心室舒X期或/和收縮負(fù)荷過重所引起，是器質(zhì)性心臟病的常見后果，當(dāng)心室肥大達(dá)到一定程度時可引起心電圖發(fā)生變化。一般認(rèn)為其心電的改變與下列因素有關(guān)：1、心肌纖維增粗，截面積增大，心肌除極產(chǎn)生的電壓增高。2、心室壁增厚、心室腔擴(kuò)大以及由心肌細(xì)胞變性所致傳導(dǎo)功能低下，使心肌激動的總時程延長。3、心室壁肥厚，勞損以及相對供血不足引起心肌復(fù)極

9、順序發(fā)生改變。左、右心室 肥大的機(jī)制及心電圖表現(xiàn)左室肥大的心電圖表現(xiàn)1、QRS波群電壓增高，常用的左室肥大電壓標(biāo)準(zhǔn)如下：胸導(dǎo)聯(lián)：RV5或RV6>2.5mV ； RV5+SV1>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）。2、可出現(xiàn)額面QRS心電軸左偏3、QRS波群時間延長到0.10-0.11s，但一般仍<0.12s4、在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，其ST段可呈下斜型壓低達(dá)0.05mV以上，T波低平、雙向或倒置。在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)（如V1導(dǎo)聯(lián)）則反而可見直立的T波。當(dāng)QRS波群電壓增高同時伴有ST-T改變者，稱左室肥大伴勞損。右室肥大的心電圖表現(xiàn)1、V1導(dǎo)聯(lián)R/S1，呈R型或Rs型，重

10、度右室肥大可使V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型（除外心肌梗死）；V5導(dǎo)聯(lián)R/S1或S波比正常加深；aVR 導(dǎo)聯(lián)以R波為主，R/q或R/S 1。2、RV1+SV5>1.05mV（重癥> 1.2 m V ） ; RaVR>0.5mV。3、心電軸右偏 +90°（重癥可>+110 ° ）4、以上心電圖改變常同伴有右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）ST段壓低及T波倒置，稱右室肥大伴勞損。何謂“肺性 P 波”和“二尖瓣 P 波”？（二）心肌缺血與ST-T改變1、心內(nèi)膜缺血：若心肌供血不足發(fā)生在心內(nèi)膜下的心肌，則將使這部分心肌的復(fù)極時間較正常時更為延長，以至最后的心內(nèi)膜下心肌復(fù)極時，由于沒有

11、其它與之相 抗衡的心電向量存在，致使心內(nèi)膜下的心肌復(fù)極顯得十分突出，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。2、透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞：如供血不足發(fā)生在心肌的外膜面下層（透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞），則可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)復(fù)極在先而 心外膜復(fù)極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T向量。（三）臨床意義心肌缺血的心電圖可僅僅表現(xiàn)為ST段改變或者T波改變，也可同時出現(xiàn)ST-T改變。臨床上可發(fā)現(xiàn)約一半的冠心病患者未發(fā)作心絞痛時，心電圖可以正常，而僅于心絞痛發(fā)作時記錄到ST-T動態(tài)改變。約10%的冠心病患者在心絞前發(fā)作時心電圖可以正?；騼H有輕度ST-T變化。典型心絞痛發(fā)作時，面向缺血部

12、位的導(dǎo)聯(lián)常顯示缺血型ST段壓低（水平型或下斜型下移0.1mV）和（或）T波倒置。有些冠心病患者心電圖可呈持續(xù)性ST改變（水平型或下斜型下移 0.05mV）和/或T波低平、負(fù)正雙向和倒置，而于心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)ST-T改變加重或偽性改善。冠心病患者心電圖上出現(xiàn)倒置深尖、雙肢對稱的T波（稱之為冠狀T波），反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血，這種T波改變亦見于心肌梗死患者。變異型心絞痛（冠狀動脈痙攣為主要因素）多引起暫時性ST段抬高并常伴有高聳T波和對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，這是急性嚴(yán)重心肌缺血表現(xiàn)。如ST段持續(xù)的抬高，提示可能發(fā)生心肌梗死。二 心肌梗死（一） 心肌梗塞的基本圖形及發(fā)生機(jī)理（1）缺血性

13、T波改變：在心肌供血不足時，首先表現(xiàn)為缺氧。心肌的有氧代謝降低，能量供應(yīng)減少，細(xì)胞內(nèi)鉀離子丟失較多，使心肌復(fù)極時間延長，特別是3位相 延緩，使QT時限延長，T向量背離缺血區(qū)，呈對稱性T波。若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，就出現(xiàn)T波倒置，對稱，加深，呈冠狀T波；在背向梗死的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)高而對 稱的直立T波。（2）“損傷型”改變：缺血時間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)位正對梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)S-T段抬高，S-T段弓背向上，與直立的T波融合，呈“單向曲線”。（3）“壞死型”改變：更進(jìn)一步的缺血導(dǎo)致細(xì)胞變性、壞死和一系列的修復(fù)過程，一般認(rèn)為由于壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)位極化狀態(tài)

14、和產(chǎn)生動作電流，致在心電各向量的綜合中出現(xiàn)綜合向量背離梗塞區(qū)。出現(xiàn)異常Q波，Q波的時限> 0.04s深度> 1/4R。（二） 心肌梗塞的圖型演變與分期（早期、急性期、近期、陳舊期）（）早期：見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘至數(shù)小時）。心室興奮時間延長和QRS波幅有所增加，S-T段向損傷面斜形升高，T波振幅增加，指向損傷面。此期尚未出現(xiàn)異常Q波，若治療及時而適宜，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生心肌梗死的X圍趨于縮小。（）急性期：是一個發(fā)展過程，在高聳T波開始降低后即可出現(xiàn)異常Q波（包括QS波），S-T段起始部呈弓背向上抬高逐漸下降至基線或接近基線，直立T

15、60; 波可演變?yōu)楹笾ч_始（向下）倒置，并逐漸加深。壞死性的Q波、損傷性S-T段抬高和缺血性的T波倒置在此期可同時并存。此期開始于梗死后數(shù)小時或數(shù)日，持 續(xù)到數(shù)周，是最易發(fā)生意外的時期。（）亞急性期：出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，抬高的S-T段基本恢復(fù)至基線，壞死型Q波持續(xù)存在，主要演變是缺血性倒置T波逐漸變淺，直至恢復(fù)正常或趨于恒定不變。（）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗死3-6個月之后或更久，S-T段T波不再變化，只留下壞死性Q波持續(xù)存在，理論上將持續(xù)終生。但隨著瘢痕組織的縮小和 周圍心肌的代償性肥大，其X圍在數(shù)年后有可能縮小，小X圍梗死的圖形改變有可能變的很不典型甚至消失。今年來，對急性心肌梗死實(shí)

16、施溶栓治療后，可顯著縮短 整個療程，也可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程。（三） 心肌梗塞的定位診斷：請務(wù)必記住我給你們畫的圖形！急性心肌梗死部位的判斷根據(jù)特征性的心電圖改變（根據(jù)初始0.03-0.04sQRS向量與梗死區(qū)相反方向；S-T向量朝向梗死區(qū)；R向量離開梗死區(qū)即具有Q波的導(dǎo)聯(lián)上T波倒置的三種向量改變）出現(xiàn)于某些導(dǎo)聯(lián)，可作出不同部位的心肌梗死定位：（）前間壁：V1、V2、V3；（）前壁：V2 、V3、 V4；（）前側(cè)壁：V5、 V6、aVL；（）高側(cè)壁：、aVL；（）下壁：、aVF；（）正后壁：V8、V9。此外V1、V2呈R波升高，為壞死型心電圖的倒影；（）后側(cè)

17、壁：、aVL、V5- V8；（）后下壁：、aVF、V7-V9；（）廣泛前壁：V1-V6、aVL。急性心梗的特征性心電圖有哪些？第五講 心律失常（一）【正常傳導(dǎo)系統(tǒng)】心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支及普肯野氏纖維。（1） 心律失常定義：正常心臟激動發(fā)源于竇房結(jié)，并按一定順序傳導(dǎo)，先后激動心房與心室。竇房結(jié)活動的頻率及激動在心臟各部位的傳導(dǎo)時間都有一定的X圍，如果激動起源的頻率及部位，傳導(dǎo)時間及順序發(fā)生變化，變構(gòu)成心律失常。一、 竇性心律與竇性心律失常（1）竇性心律的心電圖特征： 有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（即P 波在

18、）I、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVF導(dǎo)聯(lián)倒置； P-R間 期>0.12s； 正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60-100次/min。同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于 0.12s ；二、 期前收縮（房性、室性、房室交界性）。（1） 房性期前收縮：期前出現(xiàn)的異位P波，形態(tài)與竇性者不同；P-R間期常 > 0.12 s；大多為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個竇性P波 之間的間距小于正常P-P間據(jù)的2倍。部分P-R間期可延長；如異位P后無QRS-T波，則為未下傳的房性期前收縮；有時P下傳心室引起QRS波群 增寬變形，多呈右束支阻滯圖形，稱為房

19、性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。（2） 交界性期前收縮：期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同；出現(xiàn)逆行P波（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR直 立），可發(fā)生于QRS波群之前（P-R間期 < 0.12 s）或之后（R- P間期 < 0.20 s），或與QRS波群重疊；多為完 全性代償間歇，即期前收縮前后兩個竇性P波間距等于正常P-P間距的2倍。（3）室性期前收縮：期前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或相關(guān)的P波；期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時限常 > 0.12

20、 s,T波方向多與QRS主波方向相反；多為完全性代償間歇。異位性心動過速。（1） 陣發(fā)性室上性心動過速：發(fā)生機(jī)制主要為折返激動。自律性增高占極少數(shù)。理論上還可能是觸發(fā)活動，看未獲證實(shí)。折返機(jī)制的共同點(diǎn)是早搏刺激可以誘發(fā)室上速，以可以終止室上速。該類心動過速有突發(fā)、突止的特點(diǎn)，頻率一般在160  250 次/分，節(jié)律快而規(guī)則；QRS波群形態(tài)一般正常，伴有束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，可呈寬QRS波。（2） 室性心動過速：頻率多在140  220 次/分，節(jié)律可稍不齊；QRS波群寬大畸形，時限常> 0.12

21、0;s；P波與QRS波群無固定關(guān)系（房室分離）；偶爾新房激動奪獲心室或發(fā)生心室融合波。 1.期前收縮的分型及各型的心電圖特點(diǎn)？第六講 心律失常（二）（1）心房撲動與顫動心房撲動時，正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動波（F波），在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)比較清晰。F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率多 在250  350次/分，大多不能下傳，而以固定房室比例（2:1或4:1）下傳，故心室律規(guī)則。QRS波群多不增寬。心房顫動時，正常P波消失，代之大小不等、形狀各異的顫動波（f波），通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯；f波頻率為350  600次/分；心室律絕對

22、不規(guī)則，QRS波群一般不增寬，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時除外。（2）心室撲動與顫動。心室撲動時，無正常QRS-T波，代之連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達(dá)200  250次/分。心室顫動時，QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不均齊的低小波，頻率200  500次/分。二、 傳導(dǎo)異常與心律失常：依阻滯程度不同分類為一度房室傳導(dǎo)阻滯，二度房室傳導(dǎo)阻滯及三度房室傳導(dǎo)阻滯。分述如下：（1）房室傳導(dǎo)沮滯（度、度、度）一度房室傳導(dǎo)阻滯（I° AVB）：心電圖表現(xiàn)為P-R間期延長。在成人，若P-R > 0.20 

23、s（老年人 > 0.22 s），或兩次檢查結(jié)果對比心率沒有明顯改變而P-R間期延長超過0.04 s，可診斷 I° AVB。二度房室傳導(dǎo)阻滯（II° AVB）：心電圖表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏，分為兩型：二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（又稱Morbiz I型）：表現(xiàn)為P波 規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直到P波后脫漏一個QRS波群，漏波后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期趨于縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始，稱為文氏現(xiàn)象。 二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（又稱Morbiz II型）：P-R間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群。三度房室傳導(dǎo)阻滯（III° AVB）：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS波群毫無關(guān)系，房率快于室率。三、預(yù)激綜