糖尿病講課大專(zhuān)

1、中國(guó)糖尿病現(xiàn)狀l20082008年調(diào)查結(jié)果，我國(guó)年調(diào)查結(jié)果，我國(guó)20 20 歲以上的成年人糖尿病歲以上的成年人糖尿病總數(shù)達(dá)總數(shù)達(dá)92409240萬(wàn)，糖尿病患病率為萬(wàn)，糖尿病患病率為9.7%9.7%，糖尿病前，糖尿病前期期15.5%15.5%。lIDFIDF統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)：20002000年：年： 1.51 1.51 億，目前：億，目前：2.85 2.85 億億糖尿病的巨大負(fù)擔(dān)與挑戰(zhàn)糖尿病的巨大負(fù)擔(dān)與挑戰(zhàn)第九章糖尿病糖尿?。―iabetes MellitusDiabetes Mellitus，DM)DM)學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：2 2學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)糖尿病定義定義臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病分型糖尿病分型

2、實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷鑒別診斷糖尿病治療原則糖尿病治療原則糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥定義 由由多種病因多種病因引起的、以引起的、以慢性高血糖慢性高血糖為特征的代謝性疾為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌不足或病。由于胰島素分泌不足或/ /和作用缺陷（胰島素抵和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代謝紊亂的一組臨床綜合征。謝紊亂的一組臨床綜合征。哪些線索提示我們想到糖尿病哪些線索提示我們想到糖尿病？典型表現(xiàn)l口干口干l多飲多飲l多尿多尿l消瘦，乏力消瘦，乏力不典型表現(xiàn)l疑診線索：視物模糊、皮膚瘙癢、生長(zhǎng)發(fā)育障礙

3、、疑診線索：視物模糊、皮膚瘙癢、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、反應(yīng)性低血糖、感染不易控制、傷口反復(fù)不愈合反應(yīng)性低血糖、感染不易控制、傷口反復(fù)不愈合等等等等l急性并發(fā)癥：急性并發(fā)癥： 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性糖尿病昏迷糖尿病酮癥酸中毒、高滲性糖尿病昏迷l 糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥l體檢發(fā)現(xiàn)，對(duì)高危人群要篩查體檢發(fā)現(xiàn)，對(duì)高危人群要篩查l尿糖陽(yáng)性就是糖尿病嗎？尿糖陽(yáng)性就是糖尿病嗎？l血糖達(dá)到什么水平才能診斷糖尿?。垦沁_(dá)到什么水平才能診斷糖尿病？ 癥狀癥狀+ +隨機(jī)血糖隨機(jī)血糖11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl) 或或FPG7.0mmol/L(126mg/dl)F

4、PG7.0mmol/L(126mg/dl) 或或OGTTOGTT中中 2HPG11.1mmol/L(200mg/dl) 2HPG11.1mmol/L(200mg/dl) 癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈血漿血糖濃度靜脈血漿血糖濃度 mmol/L mmol/L l糖耐量減低（糖耐量減低（IGTIGT）Impaired glucose toleranceImpaired glucose tolerance空腹空腹 6.1 6.1服糖后服糖后2 2小時(shí)小時(shí) 7.8 7.8 11.1 11.1l空腹血糖過(guò)高空腹血糖過(guò)高( (IFGIFG) )Impaired

5、 fasting glucoseImpaired fasting glucose空腹空腹 6.1 6.1 7.0 7.0 服糖后服糖后2 2小時(shí)小時(shí) 7.8 7.8其他類(lèi)型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO血糖指標(biāo)圖示糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖 (mmolL)75g OGTT2小時(shí)小時(shí) 血糖值血糖值(mmolL)7.06.17.811.1正常糖耐量正常糖耐量IFGIGT糖尿病病因?qū)W分類(lèi)（1999年，WHO) 一、一、1 1型糖尿?。ㄐ吞悄虿。˙ B細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足）細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足） 1. 1.免疫介導(dǎo)（急進(jìn)型、緩發(fā)型）免疫介導(dǎo)（急進(jìn)型、緩發(fā)型） 2. 2.特發(fā)性特發(fā)性 二、型糖尿病（以

6、胰島素抵抗為主伴胰島素相對(duì)不足，二、型糖尿?。ㄒ砸葝u素抵抗為主伴胰島素相對(duì)不足， 到胰島素明顯缺乏伴胰島素抵抗）到胰島素明顯缺乏伴胰島素抵抗） 三、三、 其他特殊類(lèi)型糖尿病其他特殊類(lèi)型糖尿病 1. 1.細(xì)胞功能遺傳性缺陷細(xì)胞功能遺傳性缺陷 （MODYMODY和線粒體和線粒體DNADNA基因突變糖尿?。┗蛲蛔兲悄虿。?2. 2.胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常）胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常） 3. 3.外分泌性胰腺疾病外分泌性胰腺疾病 4. 4.內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病 5. 5.藥物或化學(xué)因素誘發(fā)糖尿病藥物或化學(xué)因素誘發(fā)糖尿病 6. 6.感染感染 7. 7.不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)

7、糖尿病 8. 8.有時(shí)伴有糖尿病的其他遺傳綜合征有時(shí)伴有糖尿病的其他遺傳綜合征 糖尿病病因?qū)W分類(lèi)（1999年，WHO)四、妊娠（期）糖尿?。ㄋ摹⑷焉铮ㄆ冢┨悄虿。℅DMGDM） 指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是認(rèn)為是GDMGDM。 妊娠結(jié)束妊娠結(jié)束6 6周后，復(fù)查并按血糖水平分類(lèi)：周后，復(fù)查并按血糖水平分類(lèi)： （1 1）糖尿?。┨悄虿?（2 2）空腹血糖過(guò)高）空腹血糖過(guò)高 （3 3）糖耐量（）糖耐量（IGTIGT）減低）減低 （4 4）正常血糖者）正常血糖者糖尿

8、病病因l病因不明，是復(fù)合病因所致的綜合征。與遺傳、病因不明，是復(fù)合病因所致的綜合征。與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān)。自身免疫、環(huán)境因素有關(guān)。l1 1型糖尿病目前認(rèn)為病毒感染、牛奶蛋白和亞型糖尿病目前認(rèn)為病毒感染、牛奶蛋白和亞胺及化學(xué)物質(zhì)的攝入有關(guān)。胺及化學(xué)物質(zhì)的攝入有關(guān)。l2 2型糖尿病認(rèn)為是多基因疾病，與遺傳因素和型糖尿病認(rèn)為是多基因疾病，與遺傳因素和環(huán)境因素有關(guān)，如肥胖、高齡、體力動(dòng)不足，環(huán)境因素有關(guān)，如肥胖、高齡、體力動(dòng)不足，以及吸煙、精神壓力大等。以及吸煙、精神壓力大等。1型糖尿病(T1DM)l青少年多發(fā)青少年多發(fā)l起病往往較急，癥狀重起病往往較急，癥狀重l消瘦消瘦l酮癥傾向酮癥傾向l

9、可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于2525歲以下青少歲以下青少年年l多數(shù)需終身依賴(lài)胰島素治療多數(shù)需終身依賴(lài)胰島素治療l胰島素分泌絕對(duì)不足，胰島素和胰島素分泌絕對(duì)不足，胰島素和C C肽水平低肽水平低l免疫抗體陽(yáng)性免疫抗體陽(yáng)性1.1.免疫介導(dǎo)糖尿病免疫介導(dǎo)糖尿病（1 1）1A1A（急進(jìn)型）（急進(jìn)型）發(fā)病急，癥狀明顯，有酮癥酸中毒，發(fā)病急，癥狀明顯，有酮癥酸中毒，B B細(xì)胞胰島素分泌嚴(yán)重不足細(xì)胞胰島素分泌嚴(yán)重不足體液中存在著針對(duì)胰島體液中存在著針對(duì)胰島B B細(xì)胞的抗體細(xì)胞的抗體伴隨其他自身免疫病如伴隨其他自身免疫病如GravesGraves病、橋本氏甲狀腺病、橋本氏甲狀腺炎和炎和Add

10、isonAddison病病1.1.免疫介導(dǎo)糖尿病免疫介導(dǎo)糖尿?。? 2）1A1A（緩發(fā)型（緩發(fā)型) ) 發(fā)病較為緩慢（主要是成年人）發(fā)病較為緩慢（主要是成年人） 癥狀隱匿，僅表現(xiàn)輕度高血糖癥狀隱匿，僅表現(xiàn)輕度高血糖 應(yīng)激情況下出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖，甚至發(fā)生應(yīng)激情況下出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖，甚至發(fā)生DKA DKA 成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病(LADA(LADA）LADALADA的診斷基于三條標(biāo)準(zhǔn)的診斷基于三條標(biāo)準(zhǔn): :(1)(1)成年人起病成年人起病(2)(2)診斷糖尿病后至少半年不依賴(lài)胰島素治療診斷糖尿病后至少半年不依賴(lài)胰島素治療(3)(3)胰島自身抗體陽(yáng)性胰島自身抗體陽(yáng)性2.2.特發(fā)

11、特發(fā)1 1型糖尿?。ㄐ吞悄虿。?B1B型）型）酮癥起病，控制后可不需胰島素?cái)?shù)月至酮癥起病，控制后可不需胰島素?cái)?shù)月至數(shù)年數(shù)年起病時(shí)起病時(shí) HbA1cHbA1c水平無(wú)明顯增高水平無(wú)明顯增高針對(duì)胰島針對(duì)胰島細(xì)胞抗體陰性細(xì)胞抗體陰性控制后胰島控制后胰島細(xì)胞功能不一定明顯減退細(xì)胞功能不一定明顯減退2型糖尿病(T2DM)多見(jiàn)于多見(jiàn)于4040歲以上的成年人歲以上的成年人起病緩慢，癥狀不明顯起病緩慢，癥狀不明顯肥胖或超重肥胖或超重易發(fā)生非酮癥高滲綜合癥易發(fā)生非酮癥高滲綜合癥發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療C C肽水平正?；蛏唠乃秸；蛏哌z傳傾向遺傳傾向 1 1型型 2 2型型 起

12、病年齡及峰值起病年齡及峰值 30 40 40歲，歲，60606565歲歲 起病方式起病方式 急急 緩慢而隱匿緩慢而隱匿 起病時(shí)體重起病時(shí)體重 正?；蛳菡；蛳?超重或肥胖超重或肥胖 “三多一少三多一少”癥群癥群 典型典型 不典型，或無(wú)癥狀不典型，或無(wú)癥狀 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 酮癥傾向大酮癥傾向大 酮癥傾向小酮癥傾向小 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 心血管心血管 較少較少 70%, 70%,主要死因主要死因 腎病腎病 30% 30%45%45%，主要死因，主要死因 5% 5%10%10% 腦血管腦血管 較少較少 較多較多 胰島素及胰島素及C C肽釋放試驗(yàn)肽釋放試驗(yàn) 低下或缺乏低下或缺乏 峰值延遲或

13、不足峰值延遲或不足 胰島素治療及反應(yīng)胰島素治療及反應(yīng) 依賴(lài)，敏感依賴(lài)，敏感 不依賴(lài)，抵抗不依賴(lài)，抵抗 1型與2型糖尿病的鑒別實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測(cè)定一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù) 血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的 主要指標(biāo)主要指標(biāo)三、葡萄糖耐量試驗(yàn)三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT(OGTT和和IVGTT)IVGTT)四、糖化血紅蛋白四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白和糖化血漿白蛋白 測(cè)定測(cè)定 五、血漿胰島素和五、血漿胰島素和C C肽測(cè)定肽測(cè)定

14、胰島素胰島素 空腹空腹 5 520mu/L20mu/L，303060 60 分鐘達(dá)高峰，分鐘達(dá)高峰， 為基礎(chǔ)的為基礎(chǔ)的5 51010倍，倍，3 34 4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。 C C 肽肽 空腹空腹0.4nmol/L 0.4nmol/L 高峰達(dá)基礎(chǔ)的高峰達(dá)基礎(chǔ)的5 56 6倍倍六、自身抗體六、自身抗體七、其他：血脂七、其他：血脂 蛋白尿、尿白蛋白、蛋白尿、尿白蛋白、BUN BUN 、CrCr 酮癥酸中毒：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿酮酮癥酸中毒：血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、尿酮 高滲性昏迷：血滲透壓高滲性昏迷：血滲透壓口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法1晨晨7 79 9時(shí)開(kāi)始，受試者空腹（時(shí)開(kāi)

15、始，受試者空腹（8 810h10h）后口服溶）后口服溶于于300ml300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖粉水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖粉75g75g，如用，如用1 1分子水葡分子水葡萄糖則為萄糖則為82.5g82.5g。兒童則予每公斤體重。兒童則予每公斤體重1.75g1.75g，總，總量不超過(guò)量不超過(guò)75g75g。糖水在。糖水在5 5分鐘之內(nèi)服完。分鐘之內(nèi)服完。2 2從服糖第一口開(kāi)始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后從服糖第一口開(kāi)始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2 2小小時(shí)分別在前臂采血測(cè)血糖。時(shí)分別在前臂采血測(cè)血糖。3 3試驗(yàn)過(guò)程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不試驗(yàn)過(guò)程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無(wú)須絕對(duì)臥床

16、。做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無(wú)須絕對(duì)臥床。4 4血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。5 5試驗(yàn)前試驗(yàn)前3 3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g150g。鑒別診斷 1. 1. 尿糖陽(yáng)性尿糖陽(yáng)性l腎糖閾腎糖閾l非葡萄糖性糖尿非葡萄糖性糖尿: : 乳糖、果糖乳糖、果糖l還原性物質(zhì)還原性物質(zhì): vitC: vitC、水楊酸、青霉素、水楊酸、青霉素l葡萄糖吸收過(guò)快葡萄糖吸收過(guò)快: : 甲亢、胃空腸吻合甲亢、胃空腸吻合2. 2. 藥物影響藥物影響l排鉀利尿劑排鉀利尿劑l皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇l其他：避孕藥、阿司匹林其他：避孕藥、阿司匹林3. 3. 繼發(fā)性糖尿病繼發(fā)性糖尿病l肢端肥大癥肢端

17、肥大癥l庫(kù)欣綜合征庫(kù)欣綜合征l嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤l長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)醇：長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)醇：ITPITP 糖尿病對(duì)機(jī)體有哪些損害糖尿病對(duì)機(jī)體有哪些損害？糖尿病并發(fā)癥1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes

18、1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病視網(wǎng)膜病變 工作年齡成人致盲的第一位原因，30%由DM引起糖尿病腎病 終末期腎病的第一位原因，40%由DM引起中風(fēng) 心血管死亡和中風(fēng)增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變 非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因 5心血管疾病 80%的糖尿病患者死于心血管事件4診斷程序典型癥狀典型癥狀FBG7.02HPG11.1高于正常又高于正常又低于診斷標(biāo)準(zhǔn)低于診斷標(biāo)準(zhǔn)FBG6.12HPG7.8正常血糖正常血糖糖尿病糖尿病分型分型并發(fā)癥并發(fā)癥OGTT糖耐量異常糖耐量異常FBG/2HPG疑診線索

19、疑診線索/危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素治療目標(biāo)和原則目標(biāo)目標(biāo)l控制高血糖控制高血糖l消除糖尿病癥狀消除糖尿病癥狀l防止或延緩并發(fā)癥防止或延緩并發(fā)癥l保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育原則原則l早期治療早期治療l長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療l綜合治療綜合治療l個(gè)體化治療個(gè)體化治療中國(guó)2型糖尿病控制目標(biāo)(2010防治指南)l血糖血糖(mmol/L) (mmol/L) 空空 腹腹 3.9 3.97.2 7.2 非空腹非空腹 10.0 10.0lHbA1cHbA1c(%) (%) 7.0 7.0l血壓血壓(mmHg(mmHg) ) 130/801.0 1.0女女 性性 1.3 1.3 lLDL-C(mmol/l) LDL-C(

20、mmol/l) 未合并冠心病未合并冠心病 2.6 2.6 合并冠心病合并冠心病 1.8 1.8lTGTG（mmol/lmmol/l） 1.7 1.7l體重指數(shù)體重指數(shù) 24 24 （BMIBMI，kg/m2kg/m2）l尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值 男男 性性22 22 女女 性性 30 30 (mg/g) (mg/g)胰島素胰島素口服降糖藥口服降糖藥磺脲類(lèi)磺脲類(lèi)雙胍類(lèi)雙胍類(lèi)-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)格列奈類(lèi)格列奈類(lèi)藥藥物物治治療療 糖尿教育糖尿教育 合理飲食合理飲食 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 降糖藥物降糖藥物 病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè) 治療原則治療原則 治 療認(rèn)識(shí)糖尿病及其

21、后果認(rèn)識(shí)糖尿病及其后果 學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)血、尿糖學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)血、尿糖 掌握飲食治療與運(yùn)動(dòng)治療的要求掌握飲食治療與運(yùn)動(dòng)治療的要求 正確應(yīng)用降糖藥物正確應(yīng)用降糖藥物 養(yǎng)成良好生活習(xí)慣養(yǎng)成良好生活習(xí)慣糖尿病教育糖尿病教育（病人、家屬（病人、家屬）治 療制訂總熱量制訂總熱量食物成分及分配食物成分及分配飲食計(jì)算法飲食計(jì)算法三餐熱量分配三餐熱量分配纖維素纖維素脂肪脂肪碳水化合碳水化合物物蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)飲食治療飲食治療治 療 有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。高血壓以及減少降血糖藥物劑量。 合理控制總?cè)樟亢侠砜刂瓶側(cè)樟科胶馍攀称胶馍攀成倭慷嗖蜕倭?/p>

22、多餐飲食治療飲食治療治 療熱能熱能 來(lái)源來(lái)源 產(chǎn)熱產(chǎn)熱（kcal/gkcal/g）蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 動(dòng)植物動(dòng)植物 4 4脂肪脂肪 油料、脂肪油料、脂肪 9 9碳水化合物碳水化合物 糖、單雙多糖糖、單雙多糖 4 4飲食治療飲食治療治 療運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療治 療血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)治 療尿糖尿糖血糖血糖 三餐前后三餐前后 睡前睡前 0AM 3AM 0AM 3AM HbA1c 2HbA1c 23 3月月GA 3GA 3周周 每年每年1 12 2次全面復(fù)查，包括血脂水平、心、次全面復(fù)查，包括血脂水平、心、腎、腎、 神經(jīng)、眼底情況神經(jīng)、眼底情況作用于作用于ATPATP敏感型鉀通道，促進(jìn)胰島素釋放敏感型鉀通道，促進(jìn)

23、胰島素釋放加強(qiáng)胰島素與受體親和力，改善受體和受體加強(qiáng)胰島素與受體親和力，改善受體和受體后缺陷，增加胰島素敏感性后缺陷，增加胰島素敏感性抑制肝糖原異生，減少肝糖輸出抑制肝糖原異生，減少肝糖輸出增加外周組織對(duì)胰島素的攝取和利用增加外周組織對(duì)胰島素的攝取和利用作用機(jī)制作用機(jī)制磺脲類(lèi)磺脲類(lèi)治 療（1 1）中年以上）中年以上2 2型型DMDM經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)等基本治療不能經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)等基本治療不能控制者控制者（2 2）未用過(guò)胰島素或胰島素日用量在）未用過(guò)胰島素或胰島素日用量在202030U30U以下以下（3 3）體重正?；蜉p度肥胖的）體重正?；蜉p度肥胖的2 2型型DMDM（4 4）可適當(dāng)與胰島素或雙胍類(lèi)等降

24、糖藥聯(lián)合應(yīng)用）可適當(dāng)與胰島素或雙胍類(lèi)等降糖藥聯(lián)合應(yīng)用 適應(yīng)證適應(yīng)證治 療（1 1） DKA DKA、NHDCNHDC（2 2）嚴(yán)重感染、高熱、大手術(shù)或創(chuàng)傷、妊娠、分娩，）嚴(yán)重感染、高熱、大手術(shù)或創(chuàng)傷、妊娠、分娩，嚴(yán)重心、肝、腎、腦和血液等急、慢性病變者嚴(yán)重心、肝、腎、腦和血液等急、慢性病變者 （3 3）對(duì)硫脲類(lèi)有過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)者）對(duì)硫脲類(lèi)有過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)者（4 4） 1 1型型DMDM 禁忌證禁忌證治 療（1 1）低血糖）低血糖（2 2）消化道）消化道 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、ALTALT升高升高（3 3）皮膚瘙癢、皮疹、光敏性皮炎）皮膚瘙癢

25、、皮疹、光敏性皮炎（4 4）血液系統(tǒng)）血液系統(tǒng) 溶貧、再障、溶貧、再障、WBCWBC減少減少（5 5）其他）其他 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 治 療也作用于胰島也作用于胰島B B細(xì)胞膜上的細(xì)胞膜上的KATPKATP，模擬生理性胰，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖島素分泌，主要用于控制餐后高血糖 種類(lèi)瑞格列奈、那格列奈種類(lèi)瑞格列奈、那格列奈適應(yīng)證適應(yīng)證 2 2型糖尿病型糖尿病 孕婦忌用孕婦忌用 格列奈類(lèi)格列奈類(lèi) 非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑（餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑）非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑（餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑）作用機(jī)制作用機(jī)制治 療促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生及糖原分解抑制肝糖異生及糖原分

26、解延緩葡萄糖在胃腸道吸收延緩葡萄糖在胃腸道吸收改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性 雙胍類(lèi)雙胍類(lèi)作用機(jī)制作用機(jī)制種類(lèi) 二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)治 療（1 1） 肥胖或超重的肥胖或超重的2 2型糖尿病型糖尿?。? 2）可與磺脲類(lèi)合用于）可與磺脲類(lèi)合用于2 2型型（3 3）1 1型血糖波動(dòng)大者型血糖波動(dòng)大者 胰島素胰島素+ +雙胍類(lèi)雙胍類(lèi)（4 4）糖耐量異常者）糖耐量異常者 適應(yīng)證適應(yīng)證治 療（）（）1 1型或型重度糖尿病，必須用胰島素治療者型或型重度糖尿病，必須用胰島素治療者 （2 2）糖尿病合并）糖尿病合并DKADKA或高滲昏迷，或其他重度合并癥及應(yīng)或高滲昏迷，或其他重度合并癥及應(yīng)激狀態(tài)激狀

27、態(tài) （）糖尿病合并腎臟、眼底、心腦血管等器質(zhì)性病變者（）糖尿病合并腎臟、眼底、心腦血管等器質(zhì)性病變者 （）高齡患者慎用（）高齡患者慎用禁忌證禁忌證治 療不良反應(yīng)不良反應(yīng)（）胃腸道反應(yīng)（）胃腸道反應(yīng)（）乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休（）乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克誘發(fā)）克誘發(fā)）治 療作用于作用于ATPATP敏感型鉀通道，促進(jìn)胰島素釋放敏感型鉀通道，促進(jìn)胰島素釋放加強(qiáng)胰島素與受體親和力，改善受體和受體加強(qiáng)胰島素與受體親和力，改善受體和受體后缺陷，增加胰島素敏感性后缺陷，增加胰島素敏感性抑制肝糖原異生，減少肝糖輸出抑制肝糖原異生，減少肝糖輸出增加外周組織對(duì)胰島素的攝取和利用增加外

28、周組織對(duì)胰島素的攝取和利用作用機(jī)制作用機(jī)制磺脲類(lèi)磺脲類(lèi)治 療（1 1）中年以上）中年以上2 2型型DMDM經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)等基本治療不能經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)等基本治療不能控制者控制者（2 2）未用過(guò)胰島素或胰島素日用量在）未用過(guò)胰島素或胰島素日用量在202030U30U以下以下（3 3）體重正常或輕度肥胖的）體重正?；蜉p度肥胖的2 2型型DMDM（4 4）可適當(dāng)與胰島素或雙胍類(lèi)等降糖藥聯(lián)合應(yīng)用）可適當(dāng)與胰島素或雙胍類(lèi)等降糖藥聯(lián)合應(yīng)用 適應(yīng)證適應(yīng)證治 療（1 1） DKA DKA、NHDCNHDC（2 2）嚴(yán)重感染、高熱、大手術(shù)或創(chuàng)傷、妊娠、分娩，）嚴(yán)重感染、高熱、大手術(shù)或創(chuàng)傷、妊娠、分娩，嚴(yán)重心、肝、腎、

29、腦和血液等急、慢性病變者嚴(yán)重心、肝、腎、腦和血液等急、慢性病變者 （3 3）對(duì)硫脲類(lèi)有過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)者）對(duì)硫脲類(lèi)有過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)者（4 4） 1 1型型DMDM 禁忌證禁忌證治 療（1 1）低血糖）低血糖（2 2）消化道）消化道 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、ALTALT升高升高（3 3）皮膚瘙癢、皮疹、光敏性皮炎）皮膚瘙癢、皮疹、光敏性皮炎（4 4）血液系統(tǒng)）血液系統(tǒng) 溶貧、再障、溶貧、再障、WBCWBC減少減少（5 5）其他）其他 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 治 療促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生及糖原分解抑制肝糖異生及糖原分解延

30、緩葡萄糖在胃腸道吸收延緩葡萄糖在胃腸道吸收改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性 雙胍類(lèi)雙胍類(lèi)作用機(jī)制作用機(jī)制種類(lèi) 二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)治 療（1）肥胖或超重的肥胖或超重的2 2型糖尿病型糖尿?。? 2）可與磺脲類(lèi)合用于）可與磺脲類(lèi)合用于2 2型型（3 3）1 1型血糖波動(dòng)大者型血糖波動(dòng)大者 胰島素胰島素+ +雙胍類(lèi)雙胍類(lèi)（4 4）糖耐量異常者）糖耐量異常者 適應(yīng)證適應(yīng)證治 療（）（）1 1型或型重度糖尿病，必須用胰島素治療者型或型重度糖尿病，必須用胰島素治療者 （2 2）糖尿病合并）糖尿病合并DKADKA或高滲昏迷，或其他重度合并癥及應(yīng)或高滲昏迷，或其他重度合并癥及應(yīng)激狀態(tài)激狀態(tài) （）糖

31、尿病合并腎臟、眼底、心腦血管等器質(zhì)性病變者（）糖尿病合并腎臟、眼底、心腦血管等器質(zhì)性病變者 （）高齡患者慎用（）高齡患者慎用禁忌證禁忌證治 療抑制抑制 - -葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖降低餐后高血糖 種類(lèi)種類(lèi) 阿卡波糖、伏格列波糖阿卡波糖、伏格列波糖-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制作用機(jī)制治 療（）（） 1 1型型DM, DM, 與胰島素合用與胰島素合用 （）（）2 2型型DMDM，單用或與其他降糖藥合用，單用或與其他降糖藥合用 （）反應(yīng)性低血糖（）反應(yīng)性低血糖 適應(yīng)證適應(yīng)證治 療（1 1）不能作為型糖尿病的主要治療）不能作為型

32、糖尿病的主要治療（2 2）胃腸功能障礙者胃腸功能障礙者（3 3）孕婦、哺乳期婦女）孕婦、哺乳期婦女（4 4）嚴(yán)重肝、腎功能不全）嚴(yán)重肝、腎功能不全禁忌證禁忌證治 療不良反應(yīng)不良反應(yīng)（1 1）胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)（2 2）加重磺脲類(lèi)或胰島素的低血糖加重磺脲類(lèi)或胰島素的低血糖治 療 作用于作用于PPAR, PPAR, 從細(xì)胞轉(zhuǎn)錄水平增強(qiáng)胰島素從細(xì)胞轉(zhuǎn)錄水平增強(qiáng)胰島素的作用，提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性，被視的作用，提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性，被視為胰島素增敏劑為胰島素增敏劑種類(lèi)種類(lèi) 羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾?。┝_格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾?。┼邕蛲槎?lèi)噻唑烷二酮類(lèi)作用機(jī)制作用機(jī)制治

33、 療（1 1） 2 2型型DMDM，尤肥胖和超重者，尤肥胖和超重者 （2 2） 2 2型型DMDM伴高胰島素血癥或胰島素伴高胰島素血癥或胰島素抵抗明顯者抵抗明顯者 （3 3）與磺脲類(lèi)、二甲雙胍或與磺脲類(lèi)、二甲雙胍或胰島素聯(lián)合應(yīng)用胰島素聯(lián)合應(yīng)用 適應(yīng)證適應(yīng)證不良反應(yīng)不良反應(yīng)貧血、水腫損害、肝功能貧血、水腫損害、肝功能治 療（）對(duì)該藥過(guò)敏者對(duì)該藥過(guò)敏者（）（）糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥（）（） 1 1型糖尿病型糖尿?。ǎǎ┯忻黠@肝功能損害、心功能不全者有明顯肝功能損害、心功能不全者（）（）孕婦、哺乳期婦女、孕婦、哺乳期婦女、1818歲以下病人歲以下病人 禁忌證治 療胰島素治療胰島素治療治

34、療胰島素的歷史胰島素的歷史l19211921年年: :加拿大科學(xué)家加拿大科學(xué)家BantingBanting、BestBest、MacLeodMacLeod和和CollipCollip發(fā)現(xiàn)并提純胰島素。發(fā)現(xiàn)并提純胰島素。l19221922年年: :胰島素首次應(yīng)用于人類(lèi)糖尿病的治療。胰島素首次應(yīng)用于人類(lèi)糖尿病的治療。l19231923年年: :胰島素上市。胰島素上市。BantingBantingBesBest第第1 1位應(yīng)用胰島素的糖尿病患者位應(yīng)用胰島素的糖尿病患者l19221922年年1 1月月1111日日, ,胰島素被應(yīng)用于第胰島素被應(yīng)用于第1 1例糖尿病患例糖尿病患者者1414歲的男孩歲的男

35、孩Leonard ThompsonLeonard Thompson胰島素制劑類(lèi)型胰島素制劑類(lèi)型按結(jié)構(gòu)分類(lèi)按結(jié)構(gòu)分類(lèi)a. a. 動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素 豬胰島素豬胰島素 牛胰島素牛胰島素 b. b. 人胰島素人胰島素 半生物合成人胰島素半生物合成人胰島素 基因重組基因重組人胰人胰島島素素 c. c. 胰島素類(lèi)似物胰島素類(lèi)似物胰島素制劑類(lèi)型胰島素制劑類(lèi)型按作用時(shí)間按作用時(shí)間a. a. 超短效超短效速效速效胰島素類(lèi)似物胰島素類(lèi)似物 b. b. 短效胰島素短效胰島素可溶性胰島素可溶性胰島素 c. c. 中等起效中等起效魚(yú)精蛋白懸濁液魚(yú)精蛋白懸濁液（NPHNPH） d.d.預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 e.e.長(zhǎng)

36、效胰島素長(zhǎng)效胰島素鋅懸濁液鋅懸濁液（PZIPZI）長(zhǎng)效長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物胰島素類(lèi)似物 作用類(lèi)別 制劑 皮下注射作用時(shí)間（h） 開(kāi)始 高峰 持續(xù)l速效 普通胰島素 （RI) 0.5 24 68l中效 低精蛋白鋅胰島素(NPH) 13 612 1826l長(zhǎng)效 精蛋白鋅胰島素 (PZI) 38 1424 2836各種胰島素制劑的特點(diǎn)短效胰島控制1餐飯后高血糖，中效胰島素主要控制第2餐飯后為主，長(zhǎng)效胰島素提供基礎(chǔ)胰島素水平 胰島素類(lèi)似物：門(mén)冬胰島素甘精胰島素 胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用 胰島素的結(jié)構(gòu) 胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用 人、豬、牛胰島素結(jié)構(gòu)區(qū)別 B30 A8 A10 人 蘇氨酸蘇氨酸蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸

37、異亮氨酸 豬豬 丙氨酸丙氨酸蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸異亮氨酸 牛牛 丙氨酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸 頡氨酸頡氨酸胰島素類(lèi)似物速效類(lèi)似物1.賴(lài)脯胰島素 將B鏈28、29位脯氨酸、賴(lài)氨酸次序顛倒2.Aspart（諾和銳）將28位脯氨酸置換為天門(mén)冬氨酸 15min起效，3070min達(dá)高峰，維持25h特慢類(lèi)似物1.甘精胰島素 B鏈增加個(gè)精氨酸,A鏈21位天冬氨酸置換為甘氨酸1.52h起效，維持24h，無(wú)峰值2.Detemir 在B鏈29位上增加C14脂肪酸的側(cè)鏈，去掉B鏈30位蘇氨酸，與血液或靶組織中的白蛋白結(jié)合，延長(zhǎng)半衰期ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuA

38、laGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp速效胰島素類(lèi)似物諾和銳（門(mén)冬胰島素）甘精胰島素的結(jié)構(gòu)1. Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.lA21A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代位的天冬

39、氨酸被甘氨酸所取代lB B鏈的鏈的C C端加了兩個(gè)精氨酸端加了兩個(gè)精氨酸l因此稱(chēng)為因此稱(chēng)為“甘精胰島素甘精胰島素”真正的真正的2424小時(shí)基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物小時(shí)基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物1.1型糖尿病2.2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳3.急性并發(fā)癥，如DKA、NHDC伴高血糖者4.合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重并發(fā)癥、重要臟器功能損害5.創(chuàng)傷、大手術(shù)、妊娠6.胰腺切除后的繼發(fā)性糖尿病7.新診斷的2型糖尿病患者伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療胰島素治療胰島素治療 適應(yīng)證適應(yīng)證治 療 監(jiān)測(cè)三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖 尿糖定性 24小時(shí)尿糖定量 在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素 個(gè)體化原則 根據(jù)血糖、胖瘦、

40、有無(wú)胰島素抵抗因素等決定初始劑量 使用原則使用原則劑量調(diào)節(jié)劑量調(diào)節(jié)治 療正常胰腺l正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的 l 變化而增減。血漿血漿胰島素胰島素（ U/mL）早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐0 02525505075754:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:0024:0024:0028:0028:00 小時(shí)小時(shí)PolonskyKSetal,N Engl J Med1996.生理性胰島素分泌與血糖關(guān)系1501005007 8 9101112 123 4 56 78 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLun

41、chSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的變化而增減。理想胰島素治療：模擬生理性胰島素分泌胰島素水平胰島素水平 (mU/L)時(shí)間時(shí)間(h)餐時(shí)餐時(shí)餐時(shí)餐時(shí) 餐時(shí)餐時(shí) 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素 胰島素治療胰島素治療01020304050024681012141618202224方案符合：胰島素分泌的生理模式方案符合：胰島素分泌的生理模式劑型符合：生理性胰島素分泌的比例劑型符合：生理性胰島素分泌的比例三次注射法：R，R，R早餐早餐 午餐午餐 晚

42、餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐上午上午 下午下午 夜間夜間R R R 胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定l按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要4050單位； l 多數(shù)病人可從每日1824單位開(kāi)始。l國(guó)外主張 l1型病人按0.50.8u/Kg體重,不超過(guò)1.0；l2型初始劑量按0.30.8u/Kg體重三次注射法：R，R，R，長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間 R R R Glargine三次注射法：R，R，R+ N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐上午上午 下午下午 夜間夜間R R R

43、NPH四次注射法： R，R，R，N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間R R R NPH四次注射法： R+N，R，R，N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間R R R NPH NPH兩次早晚餐前預(yù)混胰島素早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜間夜間 30R30R低血糖低血糖 過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)紅腫、結(jié)節(jié)、蕁麻疹屈光變化屈光變化水腫水腫胰島素抵抗胰島素抵抗脂肪營(yíng)養(yǎng)不良脂肪營(yíng)養(yǎng)不良不良反應(yīng)不良反應(yīng)治 療空腹高血糖的原因：l（1）夜間胰島

44、素作用不足l（2）黎明現(xiàn)象l（3）Somogyi現(xiàn)象注射方式：皮下注射 靜脈注射 胰島素泵（CSII ） 注射部位：上臂 大腿 腹壁 臀部胰島素給藥方法l皮下注射l胰島素泵輸注l胰島素吸入劑 口腔粘膜吸收、鼻腔粘膜吸收、 肺吸入l口服等持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）l人體的胰腺平均每8至13分鐘就分泌一次胰島素，這是設(shè)計(jì)胰島素泵的生理依據(jù)。l胰島素泵是電池驅(qū)動(dòng)，大小如BB機(jī)的胰島素輸注裝置，可以24小時(shí)佩戴，通過(guò)一個(gè)細(xì)細(xì)的小軟管將胰島素輸注到患者腹部皮下。胰島素泵的基本原理l模擬胰島細(xì)胞生理功能，24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)補(bǔ)充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量和餐前量。l基礎(chǔ)量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島

45、素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。l大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。胰島或胰腺移植胰島或胰腺移植胰島素泵胰島素泵DPP-IVDPP-IV抑制劑抑制劑抑制GLP-1降解治療l刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素l抑制胰高血糖素分泌，減少肝葡萄糖輸出l延緩胃內(nèi)容排空l(shuí)改善外周組織對(duì)胰島素敏感性l抑制食欲l并可促進(jìn)胰島細(xì)胞增殖，增加其數(shù)量，減少其凋亡GLP-1GLP-1類(lèi)似物類(lèi)似物治 療胰島或胰腺移植胰島或胰腺移植胰島素泵胰島素泵DPP-IVDPP-IV抑制劑抑制劑抑制GLP-1降解治 療手術(shù)治療手術(shù)治療糖尿病防治的新策略超越以葡萄糖為中心的治療觀念，全面防治心血管危

46、險(xiǎn)因素l控制血糖l糾正血脂異常l嚴(yán)格控制血壓l減輕體重l戒煙限酒l抗凝治療Diabetic Ketoacidosis （DKA ）糖尿病酮癥酸中毒 是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，多發(fā)生在型和型嚴(yán)重階段糖尿病酮癥酸中毒概概 述述誘誘 因因 感染、創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)、飲食不當(dāng)、妊娠分娩胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量 胰島素嚴(yán)重不足引起糖代謝紊亂加重，脂肪分解加速，血清酮體超過(guò)正常，出現(xiàn)高酮血癥，發(fā)生酸中毒 拮抗胰島素的各種激素的增多，亦在發(fā)病中起重要作用發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制糖尿病酮癥酸中毒煩渴、多飲、多尿、乏力食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛呼吸深快、爛蘋(píng)果味頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷 嚴(yán)重失水皮膚彈性差、眼球凹陷、 脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒一、尿 尿糖、尿酮強(qiáng)陽(yáng)性,可有蛋白尿二、血實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血糖 16.733.3mmol/L血酮體增高CO2結(jié)合力降低血鈉、氯常降低，鉀可正常、偏低或偏高血BUN、Cr常偏高WBC增高糖尿病酮癥酸中毒對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應(yīng)