循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測資料

1、急診搶救中的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 急診搶救培訓 主要內容1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的概念與臨床意義2.一般檢測3.特殊循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測4.導管技術急診搶救培訓 1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的概念與臨床意義概念 ： 血流動力學監(jiān)測：是指依據(jù)物理學的定律，結合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量地、動態(tài)的測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導。急診搶救培訓 1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的概念與臨床意義概念 ： 血流動力學：或稱血液動力學，是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況。急診搶救培訓 1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的概念與臨床意

2、義血流動力學監(jiān)測的臨床應用 ：維持最佳氧輸送，保證組織灌注是血流動力學監(jiān)測的主要目的。 根據(jù)血流動力學的特點把循環(huán)系統(tǒng)分為：阻力血管、毛細血管、容量血管、血容量和心臟五個部分。 急診搶救培訓 1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的概念與臨床意義血流動力學監(jiān)測的臨床應用 ：在這五個部分當中，心臟作為動力源，維持著血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動。所以，血流動力學的基本原理多是從心臟的角度出發(fā)，觀察并研究五個部分的相互影響。 急診搶救培訓 主要內容1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的概念與臨床意義2.一般檢測3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測4.導管技術急診搶救培訓 2.一般檢測精神狀態(tài) 皮膚溫度、色澤 血壓 脈率 尿量 急診搶救培訓 2.一般檢測：精神狀態(tài)

3、是腦組織血液灌流和全身物質循環(huán)狀況的 反映。例如病人神志清楚，對外界的刺激能正常反應，說明病人循環(huán)血量已基本足夠；相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。 急診搶救培訓 2.一般檢測：皮膚溫度、色澤是體表灌流情況的標志。如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉為正常，表明末梢循環(huán)已恢復、休克好轉；反之則說明休克情況仍存在。 急診搶救培訓 2.一般檢測：血壓 收縮壓(SBP) 主要由心肌收縮性和心排血量決定，其重要性在于克服各臟器的臨界關壓； 舒張壓(DBP) 其重要性是維持冠狀動脈灌注壓(CCP),因為CPP=DBP-

4、LVEDP（左室舒張末壓）； 脈壓：即SBP-DBP。正常3040mmHg。 平均動脈壓:是指心動周期的平均血壓，與心排血量和循環(huán)血力.MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)。急診搶救培訓 2.一般檢測：血壓維持穩(wěn)定的血壓在休克治療中十分重要。 但是，血壓并不是反映休克程度最敏感的指標。例如心排出量已有明顯下降時，血壓的下降常滯后約40分鐘；通常認為收縮壓90mnHg、脈壓1.0-1.5有休克；2.0為嚴重休克。急診搶救培訓 2.一般檢測：尿量是反映腎血液灌注情況的有用指標：尿少通常是早期休克和休克復蘇不完全的表現(xiàn)。 尿量4g/L，白血病及其他惡性腫瘤則低于1.8gL ，肝病20mg/L，肝

5、病時FDP60mg/L ，或D-Di水平升高或陽性； 5、血涂片中破碎紅細胞超過2等。急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：胃腸粘膜內PH值監(jiān)測 根據(jù)休克時胃腸道較早便處于缺血、缺氧狀態(tài)，因而易于引起細菌移位、誘發(fā)膿毒癥和MODS；而全身血液動力學檢測常不能反映缺血嚴重器官組織的實際情況。測胃粘膜pHi，不但能反映該組織局部灌注和供氧的情況，也可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。phi測定是用間接方法。 pHi的正常范圍為7.357.45。急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：無創(chuàng)傷性血流動力學檢測 是應用對機體組織沒有機械損傷方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關心血管功能的各項參數(shù)，其特點是安全、無或很少并發(fā)癥

6、。方法有心電圖(ECG)、自動化無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(NIBP)等急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測 是指經(jīng)體表插入各種導管或監(jiān)測裝置直接測定各項生理參數(shù)，其特點有時可產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥 方法有：中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測、創(chuàng)傷動脈壓監(jiān)測(IBP)等 急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測動脈壓力檢測 動脈壓是臨床麻醉、重病監(jiān)測的基本指標之一 與心排血量、血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性和血液粘度等因素有關急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測動脈壓力檢測動脈穿刺插管直接測壓法急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測動脈壓力檢測動脈

7、穿刺插管直接測壓法：適應癥1.外科危重病人和復雜的大手術，如腦膜瘤和嗜鉻細胞瘤摘除術，以及有大量出血的手術2. 體外循環(huán)心內直視手術3. 低溫和控制性降壓4. 嚴重高血壓和心肌梗死5. 各類重癥休克6. 呼吸心跳停止復蘇后等急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測動脈壓力檢測動脈穿刺插管直接測壓法：測壓途徑1.橈動脈 為首選途徑，因穿刺和管理方便。2.股動脈 橈動脈穿刺困難時可選用，但應注意預防污染3.足背動脈4. 耾動脈、腋動脈很少使用急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測動脈壓力檢測動脈穿刺插管直接測壓法：測壓方法及注意事項1.儀器和器材(略)2.動脈穿刺

8、插管術(略)3.Allen,s試驗急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測動脈壓力檢測動脈穿刺插管直接測壓法：Allen,s試驗正常15秒系血供不足Allen,s試驗報告估計來自尺動脈的掌淺弓血流7秒為Allen,s試驗陽性，不宜選用撓動脈穿刺插管急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測動脈壓力檢測動脈穿刺插管直接測壓法：并發(fā)癥及防治1.并發(fā)癥有血栓形成、栓塞、局部血腫形成動脈瘤等2.動脈插管后血栓形成與下列因素有關：（1）置管時間（2）導管粗細和材料（3）病情和用藥（4）測壓部位（5）其他急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測動脈壓力檢測動脈

9、穿刺插管直接測壓法：預防常規(guī)行Allen,s試驗注意無菌操作減少動脈損傷經(jīng)常用肝素稀稀釋液沖洗發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)欠佳應及時處理 急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測中心靜脈穿刺插管和測壓 經(jīng)皮穿刺中心靜脈，主要經(jīng)頸內靜脈或鎖骨下靜脈，將導管插入上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈用較長導管插入至下腔靜脈，可以測量中心靜脈壓（CVP）。急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測中心靜脈穿刺插管和測壓 中心靜脈由四種成分組成1.右心室充盈壓2.靜脈內壁壓即靜脈內血容量3.作用于靜脈外壁的壓力4.靜脈毛細血管壓急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測中心靜脈穿刺插管和測

10、壓 中心靜脈臨床意義： 中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。 中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測中心靜脈穿刺插管和測壓影響中心靜脈壓的因素：病理因素：張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內高壓等能使中心

11、靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素：交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測中心靜脈穿刺插管和測壓影響中心靜脈壓的因素： 藥物因素：測壓時或測壓前應用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。 其他因素：零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓

12、通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高。急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測肺動脈壓檢測漂浮導管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈, 通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈（PAP）在肺小動脈的嵌入部位測得的壓力稱為肺小動脈嵌壓（PAWP或PCWP）兩者反映左心前負荷與右心后負荷，當病人存在有左心功能不全時，進行監(jiān)測很有必要。急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測肺動脈壓檢測適應癥：ARDS患者的診治低血容量休克患者的擴容監(jiān)測指導與評價血管活性藥物治療時的效果急性心肌梗死區(qū)別心源性和非心源性肺水腫急

13、診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測肺動脈壓檢測并發(fā)癥與防治：心律失常氣囊破例肺動脈出血和破例其他并發(fā)癥 感染、肺栓塞、導管打結急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測心排血量檢測CO是指一側心室每分鐘射出的總血量，正常人左右心室排血量基本相等。CO是反映心臟排血功能的重要指標對評價病人心功能具有重要意義。急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測心排血量檢測測量方法：溫度稀釋發(fā)連續(xù)心排出血量測定（CCO）心阻抗血流圖多普勒心排血量監(jiān)測急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測心排血量檢測CO有關的血流動力學指標的正常值：CO 48

14、L/min（心輸出量）CI 2.84.2L/min/ m2(心臟指數(shù))SV 60-70ml/beat（每分鐘搏出量）SI 41-51ml/m2（心搏指數(shù)）急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測心排血量檢測無創(chuàng)心排血量：生物阻抗法（TEB）超聲多普勒法 二氧化碳無創(chuàng)性CO測定法急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測心排血量檢測無創(chuàng)心排血量：生物阻抗法（thoracic electrial bioimpedance, TEB)超聲多普勒法 二氧化碳無創(chuàng)性CO測定法急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測心排血量檢測超聲多普勒法 ：食道超聲：通過測

15、定紅細胞移動的速度推算降主動脈的血流；其M型探頭可直接測量降主動脈直徑大小，從而提高了測量結果的準確性計算公式為：CO降主動脈血流降主動脈橫截面積70急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測心排血量檢測超聲多普勒法 ： 主要用于心臟病人的圍術期血流動力學監(jiān)測，以指導臨床治療。除了測定CO以外，血流波形還能提供心肌收縮、前負荷、后負荷等左心功能信息。 不足之處是經(jīng)食道導管定位較難，易受手術操作及電刀干擾，不適用于食管疾病，主動脈球囊反搏及主動脈嚴重縮窄病人。急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測心排血量檢測肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、心排血量監(jiān)測：肺動脈壓、肺楔嵌

16、壓與心排血指數(shù)監(jiān)測前負荷反映心功能。左心室舒張終末壓力與左心房壓力相等，基本上也與肺靜脈壓力相近，當將帶有氣囊導管送入肺動脈分支并將氣囊充氣使肺小動脈暫時嵌閉，這時導管頂管所受壓力基本接近肺靜脈和平均左心房壓力 。氣囊漂浮導管(Swan Ganz catheter)進行右心導管監(jiān)測右側心腔和肺動脈壓、肺動脈嵌壓(Pcwp)和心排血指數(shù)等心腔血流動力學功能指標 。急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測心排血量檢測肺動脈壓波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。數(shù)值：PAP正常值：收縮壓為1525mmHg(200一333kPa)，舒張壓為512mmHg

17、(0667-160kPa)。急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測心排血量檢測肺毛細血管楔壓正常值為512mmHg(0667160kPa) PAWP15mmHg提示容量過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險性。通過容量負荷試驗，觀察PAWP的改變，能更準確的判斷患者容量狀態(tài)。 急診搶救培訓 3.特殊循環(huán)系統(tǒng)檢測：創(chuàng)傷性血流動力學檢測心排血量檢測心排出量檢測：CO常用于低血壓的分析：CO的測定有利于低張力狀態(tài)如體循環(huán)血管阻力(SVR)低、低CO或兩者均低時的診斷。如CO降低，再測定心率(HR)有助于明確其原因是否與心率或心室實際功能有關。測量方法：溫度稀釋法 。急診搶救培訓

18、主要內容1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的概念與臨床意義2.一般檢測3.特殊循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測4.導管技術急診搶救培訓 4.導管技術Swan-Ganz導管PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測急診搶救培訓 4.導管技術Swan-Ganz導管急診搶救培訓 4.導管技術Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管監(jiān)測的目的：早期發(fā)現(xiàn)病人的血液動力學改變鑒別某些心衰、休克病人的病因指導嚴重血液動力學障礙病人的治療，判斷療效監(jiān)測血氧飽和度進行科研觀察急診搶救培訓 4.導管技術Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管監(jiān)測的指證：復雜的心肌梗塞休克呼吸衰竭心力衰竭高危病人術中或術后的監(jiān)測和處理急診搶救培訓 4.導管技術Swan-

19、Ganz導管Swan-Ganz導管監(jiān)測壓力圖形：急診搶救培訓 4.導管技術Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管監(jiān)測可測得參數(shù)：急診搶救培訓 4.導管技術Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管監(jiān)測可測得參數(shù)：急診搶救培訓 4.導管技術Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管監(jiān)測可測得參數(shù)：急診搶救培訓 4.導管技術Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管監(jiān)測可測得參數(shù)：急診搶救培訓 4.導管技術Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管監(jiān)測可測得參數(shù)：PAEDP（肺動脈舒張末壓）與PAWP:無肺疾患、心功不全時 PAEDP=PCWP=LVEDP心功能不全時 LVEDPPA

20、EDP 有相關性PAWP 12mmHg為異常 18mmHg不宜擴容 25-30mmHg發(fā)生肺淤血或肺水腫RAP（肺動脈壓）與LVEDP相關性不好急診搶救培訓 4.導管技術Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管監(jiān)測可測得參數(shù)：心排血量（CO）： 原理是通過漂浮導管在右心房上部一定的時間注入一定量的冷水，該冷水與心內的血液混合，使溫度下降，溫度下降的血流到肺動脈處，通過該處熱敏電阻監(jiān)測血溫變化。其后低溫血液被清除，血溫逐漸恢復。肺動脈處的熱敏電阻所感應的溫度變化，記錄溫度稀釋曲線。通過公式計算出CO。 成人通常在近端孔向右房上部5秒內快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分鐘重復注射1次。連續(xù)3次，取平均值。 正常值：6.02.0L/min急診搶救培訓 4.導管技術急診搶救培訓 Swan-Ganz導管PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測4.導管技術PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測PiCCO是將跨肺熱稀釋技術與動脈脈搏輪廓分析相結合的方法基本原理： 心搏量同主動脈壓力曲線的收縮面積呈正比；主動脈阻力不同，用冷稀釋動脈心排血量均值作為參考校正常數(shù)： 置入中心靜脈導管，置入帶溫度感知器的特制動脈導管，將導管與PiCCO心輸出量模塊和壓力傳感器相連，進行3次熱稀釋法測定心排血量，對脈搏輪廓心輸出量進行測定。急診搶救培訓 4.