胸部腫瘤的外科診療策略

1、.胸部腫瘤的外科診療策略胸部腫瘤的外科診療策略山西省人民醫(yī)院胸外科山西省人民醫(yī)院胸外科 白曉鳴白曉鳴.我院胸外科手術病人構成比我院胸外科手術病人構成比（1987-2005） 腫瘤性病變腫瘤性病變 60-70% 感染性病變感染性病變 10-15% 結構性病變結構性病變 8-10% 創(chuàng)傷性病變創(chuàng)傷性病變 6-8% 先天性病變先天性病變 3-5% 功能性病變功能性病變 2-4%. 胸外科的專業(yè)特點胸外科的專業(yè)特點： 疾病譜窄疾病譜窄 腫瘤為主腫瘤為主 惡性腫瘤惡性腫瘤90%以上以上結論：結論：胸外科已發(fā)展成為胸部腫瘤科胸外科已發(fā)展成為胸部腫瘤科 腫瘤治療已成為今后工作重點腫瘤治療已成為今后工作重點

2、了解和掌握腫瘤治療原則了解和掌握腫瘤治療原則 和外科診療和外科診療 策略策略 是我們每一位胸外科醫(yī)師無法回是我們每一位胸外科醫(yī)師無法回 避和必須面對的現(xiàn)實與挑戰(zhàn)避和必須面對的現(xiàn)實與挑戰(zhàn) 胸外科醫(yī)師同時也應是腫瘤專家胸外科醫(yī)師同時也應是腫瘤專家 .胸部腫瘤外科診療策略胸部腫瘤外科診療策略 腫瘤治療原則腫瘤治療原則 腫瘤多學科綜合治療腫瘤多學科綜合治療 腫瘤的標準化治療腫瘤的標準化治療 吳一龍吳一龍 根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結合細胞分子生物學的改變，展趨向，結合細胞分子生物學的改變，

3、有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的多學科各有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的多學科各種有效治療手段，以最適當?shù)慕?jīng)濟費用種有效治療手段，以最適當?shù)慕?jīng)濟費用取得最好的治療效果，同時最大限度地取得最好的治療效果，同時最大限度地改善病人的生活質量。改善病人的生活質量。. 胸部腫瘤外科診療策略胸部腫瘤外科診療策略 必要性必要性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、演進、預后是一個多階段、腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、演進、預后是一個多階段、多環(huán)節(jié)、多因素、多機制的復雜生物過程多環(huán)節(jié)、多因素、多機制的復雜生物過程腫瘤的治療效果是以預后做為終點目標，而個腫瘤的治療效果是以預后做為終點目標，而個體的治療預后是不確定的，預后的不確定性導體的治療預后是不確定的

4、，預后的不確定性導致治療選擇的復雜性致治療選擇的復雜性外科治療貫穿整個腫瘤過程，外科醫(yī)生在腫瘤外科治療貫穿整個腫瘤過程，外科醫(yī)生在腫瘤診療的各個環(huán)節(jié)都起著無可替代的重要作用診療的各個環(huán)節(jié)都起著無可替代的重要作用胸部腫瘤的外科治療創(chuàng)傷大，臟器功能缺失嚴胸部腫瘤的外科治療創(chuàng)傷大，臟器功能缺失嚴重，生理心理擾亂重，患者耐受有限重，生理心理擾亂重，患者耐受有限面對的是日益成熟理性的患者群面對的是日益成熟理性的患者群. 胸部腫瘤外科診療策略胸部腫瘤外科診療策略 必要性必要性腫瘤生物學的復雜性、預后的不確定性、腫瘤生物學的復雜性、預后的不確定性、治療的綜合性，手術的風險性，患者的治療的綜合性，手術的風險性

5、，患者的耐受性，要求我們胸外科醫(yī)生能夠從錯耐受性，要求我們胸外科醫(yī)生能夠從錯綜復雜的眾多因素中理出頭緒，為病人綜復雜的眾多因素中理出頭緒，為病人制定出科學規(guī)范制定出科學規(guī)范 循證合理的診療策略循證合理的診療策略 明確的診療流程明確的診療流程 合理的預后分析合理的預后分析 規(guī)范的質量控制規(guī)范的質量控制 嚴密的隨訪觀察嚴密的隨訪觀察.胸部腫瘤外科診療策略胸部腫瘤外科診療策略 診療關系診療關系診斷與治療密不可分，診斷是治療的開始，診診斷與治療密不可分，診斷是治療的開始，診斷是治療的基礎，診斷是治療的保障斷是治療的基礎，診斷是治療的保障診斷決定預后，預后指導治療診斷決定預后，預后指導治療腫瘤病變的預后

6、及對機體的影響，由其空間效腫瘤病變的預后及對機體的影響，由其空間效應和時間效應決定應和時間效應決定惡性腫瘤不受機體控制的無限自主性增殖（空惡性腫瘤不受機體控制的無限自主性增殖（空間效應）與演進（時間效應），如無治療干預，間效應）與演進（時間效應），如無治療干預，其自然預后必然是死亡其自然預后必然是死亡良性腫瘤的預后及治療取決于其空間占位效應良性腫瘤的預后及治療取決于其空間占位效應和時間發(fā)展效應對生命和機體功能的影響程度和時間發(fā)展效應對生命和機體功能的影響程度 . 診斷診斷 預后分析預后分析 治療治療根據(jù)預后分析、病變性質及治療目的，根據(jù)預后分析、病變性質及治療目的，所有疾病的外科治療可以分為三

7、級所有疾病的外科治療可以分為三級 I級：挽救機體生命，延長生存（生命需求）級：挽救機體生命，延長生存（生命需求） II級：改善生理機能，解除癥狀（生理需求）級：改善生理機能，解除癥狀（生理需求）III級：提高生活質量，滿足心理（心理需求）級：提高生活質量，滿足心理（心理需求）外科治療分級為不同期別不同階段腫瘤的外科外科治療分級為不同期別不同階段腫瘤的外科介入提供了依據(jù)和明確了目的介入提供了依據(jù)和明確了目的胸部腫瘤外科診療策略胸部腫瘤外科診療策略 診療關系診療關系. 胸部腫瘤的外科診斷策略胸部腫瘤的外科診斷策略 診斷的的分級診斷的的分級一級診斷：病史、癥狀、體征一級診斷：病史、癥狀、體征 敏感性

8、高敏感性高 特異性低特異性低 如如 咯血咯血 進行性吞咽困難進行性吞咽困難二級診斷二級診斷: 實驗室實驗室 腫瘤標記物腫瘤標記物 特異性低，僅為腫瘤相關性標記物而非特異性，特異性低，僅為腫瘤相關性標記物而非特異性， 需聯(lián)合應用需聯(lián)合應用 如如 SCLC：CEA ACTH NSE CA50 NSCLC：CYFRA21-1 CEA SCC 三級診斷：三級診斷：X線線/CT、MRI、PET、ECT 、B超、內鏡超、內鏡 定有定位診斷準確率較高定有定位診斷準確率較高 定量定性診斷準確率較低定量定性診斷準確率較低 四級診斷：細胞、組織學診斷四級診斷：細胞、組織學診斷 腫瘤定性診斷的金標準腫瘤定性診斷的金

9、標準 五級診斷：分子生物學診斷五級診斷：分子生物學診斷 是今后的發(fā)展方向是今后的發(fā)展方向 從分之水平揭示腫瘤發(fā)生、發(fā)展、預后的本從分之水平揭示腫瘤發(fā)生、發(fā)展、預后的本 質質 . 胸部腫瘤的外科診斷策略胸部腫瘤的外科診斷策略 外科診斷與內科診斷外科診斷與內科診斷腫瘤外科診斷的方法與內科診斷有所不腫瘤外科診斷的方法與內科診斷有所不 同，是為腫瘤外科治療方案的制定提供同，是為腫瘤外科治療方案的制定提供依據(jù)依據(jù)腫瘤外科治療的有創(chuàng)性和局限性決定了腫瘤外科治療的有創(chuàng)性和局限性決定了腫瘤外科診斷包涵的內容遠較內科診斷腫瘤外科診斷包涵的內容遠較內科診斷豐富和全面豐富和全面. 胸部腫瘤的外科診斷策略胸部腫瘤的外

10、科診斷策略 外科診斷方法及意義外科診斷方法及意義定有診斷定有診斷 判定腫瘤的存在與否判定腫瘤的存在與否 T0-TN定性診斷定性診斷 明確腫瘤的性質明確腫瘤的性質 良性良性/惡性惡性 決定外科治療決定外科治療 的目的：生命需求的目的：生命需求/生理需求生理需求定量診斷定量診斷 CTNM分期診斷決定治療模性質：根治分期診斷決定治療模性質：根治/姑息姑息, 評估能否達到生物學意義上的根治評估能否達到生物學意義上的根治 定位診斷定位診斷 制定手術方法制定手術方法/判定手術的安全性判定手術的安全性/決定手決定手術性質：評估能否達到解剖學意義上的根治術性質：評估能否達到解剖學意義上的根治 . 胸部腫瘤的外

11、科診斷策略胸部腫瘤的外科診斷策略 外科診斷方法及意義外科診斷方法及意義外科診斷外科診斷 穿刺活檢穿刺活檢/手術活檢手術活檢/ 縱隔鏡縱隔鏡/ 胸腔鏡胸腔鏡 /開胸開胸 探查探查 /進進 一步明確腫瘤的性質和進展程度一步明確腫瘤的性質和進展程度 ，完善和補，完善和補充定量診斷充定量診斷內科診斷內科診斷 了解病人的內科疾病體質狀況判定手術的了解病人的內科疾病體質狀況判定手術的 耐受性耐受性術中診斷術中診斷 術中通過直視、外科探查、冰凍病理對定術中通過直視、外科探查、冰凍病理對定 性性/定量定量/定位診斷做一個全面重新評估，進一步判定手定位診斷做一個全面重新評估，進一步判定手術的安全性、根治性（生物

12、學術的安全性、根治性（生物學/解剖學）、可行性、必解剖學）、可行性、必要性，進而決定手術性質的取向和進程要性，進而決定手術性質的取向和進程術后診斷術后診斷 PTNM診斷通過分析細胞類型和分化程度、診斷通過分析細胞類型和分化程度、淋巴結轉移數(shù)和轉移度、切緣的殘留情況和安全性、淋巴結轉移數(shù)和轉移度、切緣的殘留情況和安全性、潛在遠處轉移和局部復發(fā)的危險度，從而制定術后輔潛在遠處轉移和局部復發(fā)的危險度，從而制定術后輔助治療方案和隨訪計劃助治療方案和隨訪計劃. 胸部腫瘤的外科診斷策略胸部腫瘤的外科診斷策略 判定外科手術治療的條件判定外科手術治療的條件 至少具備三級以上診斷標準至少具備三級以上診斷標準:定

13、有診斷，定性定有診斷，定性 診斷診斷 定量診斷（分期診斷定量診斷（分期診斷/外科診斷）確定為局限外科診斷）確定為局限 期病變，有生物學根治的可能性期病變，有生物學根治的可能性 如確實無法獲得定性診斷或定量診斷不明如確實無法獲得定性診斷或定量診斷不明 確者，經(jīng)定位診斷證實無重要臟器結構受侵，確者，經(jīng)定位診斷證實無重要臟器結構受侵， 手術安全性手術安全性/腫瘤解剖根治性腫瘤解剖根治性/臟器功能性有臟器功能性有 保障者，可直接手術否則經(jīng)外科診斷方法獲保障者，可直接手術否則經(jīng)外科診斷方法獲 取病理診斷決定治療方案取病理診斷決定治療方案 內科診斷無嚴重基礎疾病，內科診斷無嚴重基礎疾病，PS評分評分2，

14、病人對手術的耐受性和依從性好病人對手術的耐受性和依從性好 病人的選擇意愿病人的選擇意愿 . 胸部腫瘤的外科診斷流程胸部腫瘤的外科診斷流程. 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療腫瘤地位外科治療腫瘤地位眾多臨床試驗從循證醫(yī)學的角度證實，外科治眾多臨床試驗從循證醫(yī)學的角度證實，外科治療在惡性腫瘤多學科綜合治療中占有極其重要療在惡性腫瘤多學科綜合治療中占有極其重要的地位的地位Tubiana在在1998年的報告中指出，年的報告中指出，45%的惡性的惡性腫瘤是可以治愈的，其中腫瘤是可以治愈的，其中22%是以手術為主治是以手術為主治愈的，愈的，18%是以放療為主治愈的，是以放療為主治愈的，5

15、%是以化是以化療為主治愈的療為主治愈的具備外科治療條件的胸部腫瘤原則上應以手術具備外科治療條件的胸部腫瘤原則上應以手術治療為首選治療為首選外科治療腫瘤的重要地位不容置疑外科治療腫瘤的重要地位不容置疑. 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療腫瘤發(fā)展外科治療腫瘤發(fā)展外科手術切除腫瘤，是腫瘤治療最古老的方法外科手術切除腫瘤，是腫瘤治療最古老的方法之一，現(xiàn)代外科手術切除腫瘤始于之一，現(xiàn)代外科手術切除腫瘤始于1809年，年，McDowell為一婦女切除了為一婦女切除了10.2公斤重的卵巢腫公斤重的卵巢腫瘤，術后病人生存了瘤，術后病人生存了30年。從腫瘤外科發(fā)展史年。從腫瘤外科發(fā)展史中，不難

16、看出，在今后相當長的一段時間內，中，不難看出，在今后相當長的一段時間內，外科手術仍是最常用最為有效的實體腫瘤的治外科手術仍是最常用最為有效的實體腫瘤的治療手段之一療手段之一 大約三分之一的腫瘤患者接受外科手術后獲得大約三分之一的腫瘤患者接受外科手術后獲得長期生存。長期生存。 .胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療腫瘤機制外科治療腫瘤機制通過有創(chuàng)的手術切口，在直視下必要時結合病通過有創(chuàng)的手術切口，在直視下必要時結合病理檢查，通過外科技術，完整準確的切除腫瘤理檢查，通過外科技術，完整準確的切除腫瘤及周圍受侵的組織結構和臟器，徹底清除腫瘤及周圍受侵的組織結構和臟器，徹底清除腫瘤引流區(qū)域

17、的淋巴結和周圍脈管組織，最大限度引流區(qū)域的淋巴結和周圍脈管組織，最大限度的保留正常組織和臟器，使得手術切緣（橫向的保留正常組織和臟器，使得手術切緣（橫向與縱向）盡可能無鏡下殘留（與縱向）盡可能無鏡下殘留（R0），以達到腫），以達到腫瘤的解剖性根治，解除腫瘤的空間效應，為最瘤的解剖性根治，解除腫瘤的空間效應，為最終達到腫瘤生物學治愈創(chuàng)造條件和機會。終達到腫瘤生物學治愈創(chuàng)造條件和機會。與放化療相比具有更高的精確性和適型度，是與放化療相比具有更高的精確性和適型度，是一種最為有效的腫瘤局部清除手段。一種最為有效的腫瘤局部清除手段。.胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療與病期的關系外科治療

18、與病期的關系病期病期誘發(fā)期誘發(fā)期原位期原位期浸潤期浸潤期擴散期擴散期時間時間15-30年年5-10年年1-5年年1-5年年治療方法治療方法局部切除可預防局部切除可預防/根治根治廣泛切除廣泛切除可能根治可能根治喪失根治喪失根治手術機會手術機會腫瘤發(fā)展與外科治療的關系腫瘤發(fā)展與外科治療的關系. 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則根治性最大限度的切除腫瘤，最小的功能障礙、最小根治性最大限度的切除腫瘤，最小的功能障礙、最小的殘缺畸形，提高生存率、提高生存質量，是可根治的殘缺畸形，提高生存率、提高生存質量，是可根治性腫瘤（性腫瘤（NSCLC：I-IIIa非非N

19、2；食管癌：；食管癌：I-IIa)外科外科治療的基本原則治療的基本原則根治性切除是腫瘤的標準化外科治療，是手術選擇和根治性切除是腫瘤的標準化外科治療，是手術選擇和手術效果評判的金標準手術效果評判的金標準 腫瘤自主性無限增殖的生物特性，決定了根治性是外腫瘤自主性無限增殖的生物特性，決定了根治性是外科治療腫瘤的根本科治療腫瘤的根本腫瘤播散是腫瘤存在的必然事件，腫瘤局部控制是腫腫瘤播散是腫瘤存在的必然事件，腫瘤局部控制是腫瘤可能治愈的必須條件和保障瘤可能治愈的必須條件和保障根治性切除與否對治療效果有著顯著差異，術后補救根治性切除與否對治療效果有著顯著差異，術后補救性治療并不能改善這種差異性治療并不能

20、改善這種差異. 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則腫瘤性病變內科治療的基本原則是沒有病理，沒有治腫瘤性病變內科治療的基本原則是沒有病理，沒有治療療(NO meat NO treatment)， 外科治療的基本原則是，外科治療的基本原則是，沒有腫塊，沒有治療沒有腫塊，沒有治療(NO mass NO treatment) 原發(fā)腫瘤（原發(fā)腫瘤（T）的存在和存在形式的定性）的存在和存在形式的定性/定量定量/定位診定位診斷是決定外科手術方式、手術安全性、手術性質和能斷是決定外科手術方式、手術安全性、手術性質和能否達到解剖學根治的重要因素否達到解剖學根治的重要因

21、素淋巴結轉移（淋巴結轉移（N）和遠處播散（）和遠處播散（M）的存在和存在形式）的存在和存在形式的定性的定性/定量定量/定位診斷是決定治療性質和能否達到生物定位診斷是決定治療性質和能否達到生物學根治的重要因素學根治的重要因素生物學根治是適合外科治療腫瘤性病變的終點目標，生物學根治是適合外科治療腫瘤性病變的終點目標，解剖學根治是達到生物學根治的前提和重要手段解剖學根治是達到生物學根治的前提和重要手段腫瘤能否生物學治愈是由多因素決定的：腫瘤的生物腫瘤能否生物學治愈是由多因素決定的：腫瘤的生物學特性、細胞的分化程度、學特性、細胞的分化程度、TNM分期、手術的性質、分期、手術的性質、術前術后的輔助治療、

22、病人的年齡、體質狀況等術前術后的輔助治療、病人的年齡、體質狀況等.胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則現(xiàn)有診斷技術和條件的局限性導致診斷不明確腫瘤性現(xiàn)有診斷技術和條件的局限性導致診斷不明確腫瘤性病變（以細胞增殖為主）的客觀存在，主要為定性病變（以細胞增殖為主）的客觀存在，主要為定性（病理）診斷、定量（分期）診斷不明確（病理）診斷、定量（分期）診斷不明確由于技術、設備、條件、病人等各種原因導致定性由于技術、設備、條件、病人等各種原因導致定性/定定量診斷確不能明確者不應輕易放棄外科治療，需進一量診斷確不能明確者不應輕易放棄外科治療，需進一步定位診斷后做出選

23、擇步定位診斷后做出選擇定位診斷確認手術可安全完整切除者，直接選擇外科定位診斷確認手術可安全完整切除者，直接選擇外科治療。定位診斷難以判定手術安全性和根治性者，可治療。定位診斷難以判定手術安全性和根治性者，可外科探查外科探查+術中病理。定位診斷判定手術安全性和根治術中病理。定位診斷判定手術安全性和根治性無保障者，可采用外科診斷性無保障者，可采用外科診斷目前外科治療腫瘤仍是一種最為有效的手段和方法，目前外科治療腫瘤仍是一種最為有效的手段和方法，我們有責任和義務為病人創(chuàng)造和提供外科治療的機會我們有責任和義務為病人創(chuàng)造和提供外科治療的機會尊重病人的選擇意愿，建立良好的醫(yī)患溝通尊重病人的選擇意愿，建立良

24、好的醫(yī)患溝通. 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則手術的安全性對于病人和術者而言都是至關重手術的安全性對于病人和術者而言都是至關重要的要的主要取決于施術者的主體因素，是由手術醫(yī)生主要取決于施術者的主體因素，是由手術醫(yī)生對腫瘤病期的認知判斷能力、技術技巧水平、對腫瘤病期的認知判斷能力、技術技巧水平、手術閱歷積累、應變突發(fā)事件等綜合能力決定手術閱歷積累、應變突發(fā)事件等綜合能力決定術前對手術安全性的客觀正確的評估和術中精術前對手術安全性的客觀正確的評估和術中精確適度的操作，是術者綜合素質（理論與技能）確適度的操作，是術者綜合素質（理論與技能）和對病人責任感

25、的具體體現(xiàn)和對病人責任感的具體體現(xiàn)盲目強行完成手術，無視手術的安全性是外科盲目強行完成手術，無視手術的安全性是外科醫(yī)生的大忌。醫(yī)生的大忌。. 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則病人對手術的耐受性是影響手術成功與否不容病人對手術的耐受性是影響手術成功與否不容忽視的重要客觀因素忽視的重要客觀因素術前全面準確的評估和及時糾治病人的體質狀術前全面準確的評估和及時糾治病人的體質狀況、營養(yǎng)狀態(tài)、臟器功能、內科疾病是確保手況、營養(yǎng)狀態(tài)、臟器功能、內科疾病是確保手術成功與安全必不可少的重要環(huán)節(jié)術成功與安全必不可少的重要環(huán)節(jié)如果無視病人的耐受性，盲目片面的追求手術如果

26、無視病人的耐受性，盲目片面的追求手術的成功與創(chuàng)新，是極度危險的，應引起外科醫(yī)的成功與創(chuàng)新，是極度危險的，應引起外科醫(yī)生的高度重視生的高度重視 化放療聯(lián)合治療與手術治療一樣，同屬根治性化放療聯(lián)合治療與手術治療一樣，同屬根治性治療，是不能耐受手術局限期病變的最佳選擇治療，是不能耐受手術局限期病變的最佳選擇. 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則惡性腫瘤病人對手術的依從性，包括病人術后的生活惡性腫瘤病人對手術的依從性，包括病人術后的生活質量和對術后輔助治療的耐受性質量和對術后輔助治療的耐受性現(xiàn)代醫(yī)學已發(fā)展到生物現(xiàn)代醫(yī)學已發(fā)展到生物社會社會心理模式，如有證據(jù)心

27、理模式，如有證據(jù)表明，外科手術有可能造成病人組織創(chuàng)傷過度，臟器表明，外科手術有可能造成病人組織創(chuàng)傷過度，臟器功能嚴重缺失，導致病人術后生活質量嚴重受損和后功能嚴重缺失，導致病人術后生活質量嚴重受損和后續(xù)治療難以完成，則應放棄手術而選擇其他治療模式續(xù)治療難以完成，則應放棄手術而選擇其他治療模式已有資料表明，術后生活質量和輔助治療的完成，是已有資料表明，術后生活質量和輔助治療的完成，是影響腫瘤病人預后的重要因素影響腫瘤病人預后的重要因素關注病人的手術依從性，尤其是惡性腫瘤病人，嚴格關注病人的手術依從性，尤其是惡性腫瘤病人，嚴格掌握手術適應癥，正確認識手術創(chuàng)傷性，合理選擇手掌握手術適應癥，正確認識手

28、術創(chuàng)傷性，合理選擇手術方式，牢固樹立微創(chuàng)理念，最大限度的降低手術給術方式，牢固樹立微創(chuàng)理念，最大限度的降低手術給病人造成的生理心理擾亂，最大限度的延長病人的生病人造成的生理心理擾亂，最大限度的延長病人的生存期，這是腫瘤外科治療的最終目的和真正內涵。存期，這是腫瘤外科治療的最終目的和真正內涵。 . 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 定位診斷對治療決策的影響定位診斷對治療決策的影響定位診斷是判定手術安全性、根治性的重要指定位診斷是判定手術安全性、根治性的重要指標標現(xiàn)有診斷技術和設備的局限性，導致定位診斷現(xiàn)有診斷技術和設備的局限性，導致定位診斷存在一定的假陽性和假陰性，影響了診斷的準存在一定

29、的假陽性和假陰性，影響了診斷的準確性確性外科醫(yī)生應有過硬的定位診斷技術，能夠權衡外科醫(yī)生應有過硬的定位診斷技術，能夠權衡各種因素，甄別真?zhèn)胃鞣N因素，甄別真?zhèn)渭訇幮缘陌l(fā)生率和危害性均高于假陽性，外科假陰性的發(fā)生率和危害性均高于假陽性，外科醫(yī)生應適當醫(yī)生應適當“高估高估”病情病情重要組織結構臟器受侵，是導致手術安全性、重要組織結構臟器受侵，是導致手術安全性、根治性無法保障的主要原因，應結合自身能力、根治性無法保障的主要原因，應結合自身能力、技術條件謹慎處置，切記魯莽技術條件謹慎處置，切記魯莽.胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 淋巴結腫大對外科治療的影響淋巴結腫大對外科治療的影響局部和區(qū)域淋

30、巴結腫大是腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的必然局部和區(qū)域淋巴結腫大是腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的必然事件，其發(fā)生概率遠遠大于血行播散，淋巴結事件，其發(fā)生概率遠遠大于血行播散，淋巴結(N)的定的定位位/定量定量/定性診斷是決定外科治療可否達到生物性治愈定性診斷是決定外科治療可否達到生物性治愈的重要因素的重要因素局部和區(qū)域淋巴結腫大是導致遠處血行播散發(fā)生的可局部和區(qū)域淋巴結腫大是導致遠處血行播散發(fā)生的可能事件之一能事件之一腫瘤侵及細胞外基質，腫瘤細胞脫落、基質破壞必然腫瘤侵及細胞外基質，腫瘤細胞脫落、基質破壞必然形成免疫反應和腫瘤源性的炎癥反應，導致引流區(qū)域形成免疫反應和腫瘤源性的炎癥反應，導致引流區(qū)域淋巴結的反應性

31、增殖和腫大淋巴結的反應性增殖和腫大腫瘤細胞在淋巴結內進一步增殖存活形成淋巴結轉移腫瘤細胞在淋巴結內進一步增殖存活形成淋巴結轉移性病灶腫大性病灶腫大淋巴結腫大存在的可能病理形式：淋巴結反應性增殖、淋巴結腫大存在的可能病理形式：淋巴結反應性增殖、淋巴結微小轉移灶形成、淋巴結轉移性病灶形成淋巴結微小轉移灶形成、淋巴結轉移性病灶形成淋巴結腫大存在的臨床形式：單區(qū)域散在偶發(fā)性淋巴淋巴結腫大存在的臨床形式：單區(qū)域散在偶發(fā)性淋巴結腫大、多區(qū)域性淋巴結腫大、淋巴結包膜外侵潤融結腫大、多區(qū)域性淋巴結腫大、淋巴結包膜外侵潤融合形成團塊狀合形成團塊狀.胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 淋巴結腫大對外科治療的

32、影響淋巴結腫大對外科治療的影響無論何種形式的淋巴結腫大，原則上都應通過無創(chuàng)或無論何種形式的淋巴結腫大，原則上都應通過無創(chuàng)或有創(chuàng)手段明確其病理性質有創(chuàng)手段明確其病理性質如因各種原因無法明確病理性質者，應根據(jù)其存在的如因各種原因無法明確病理性質者，應根據(jù)其存在的臨床形式和可能對應的病理結果選擇治療方式臨床形式和可能對應的病理結果選擇治療方式單區(qū)域散在偶發(fā)性淋巴結腫大單區(qū)域散在偶發(fā)性淋巴結腫大偶然性淋巴結轉移，偶然性淋巴結轉移，因從生物學和外科技術角度而言都有可能達到根治性因從生物學和外科技術角度而言都有可能達到根治性切除，可直接選擇外科治療切除，可直接選擇外科治療多區(qū)域性淋巴結腫大多區(qū)域性淋巴結腫

33、大邊緣性淋巴結轉移，因從生物邊緣性淋巴結轉移，因從生物學和外科技術角度而言都很難直接達到根治性切除，學和外科技術角度而言都很難直接達到根治性切除，可先選擇輔助治療，如淋巴結明顯降期局限或消失成可先選擇輔助治療，如淋巴結明顯降期局限或消失成為偶然性淋巴結腫大可選擇外科治療，否則應放棄為偶然性淋巴結腫大可選擇外科治療，否則應放棄淋巴結包膜外侵潤融合形成團塊狀淋巴結包膜外侵潤融合形成團塊狀必然性淋巴結轉必然性淋巴結轉移，因從生物學和外科技術角度而言都很難達到根治移，因從生物學和外科技術角度而言都很難達到根治性切除，應先選擇放化療聯(lián)合治療，如病灶局限消失性切除，應先選擇放化療聯(lián)合治療，如病灶局限消失可

34、考慮外科介入，否則應放棄外科治療可考慮外科介入，否則應放棄外科治療.胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的質量控制外科治療的質量控制腫瘤無分割技術：避免醫(yī)源性種植腫瘤無分割技術：避免醫(yī)源性種植腫瘤無觸摸技術：避免醫(yī)源性播散腫瘤無觸摸技術：避免醫(yī)源性播散腫瘤無殘留技術：組織切緣鏡下陰性并達到一腫瘤無殘留技術：組織切緣鏡下陰性并達到一定的安全限度定的安全限度淋巴結廓清技術：系膜外系統(tǒng)性淋巴結廓清，淋巴結廓清技術：系膜外系統(tǒng)性淋巴結廓清，并達到一定數(shù)目方可進入術后分期評估，否則并達到一定數(shù)目方可進入術后分期評估，否則無意義（食管癌兩野清掃大于無意義（食管癌兩野清掃大于15，肺癌清掃大，

35、肺癌清掃大于于6），區(qū)域性淋巴結清掃或采樣只適宜于無），區(qū)域性淋巴結清掃或采樣只適宜于無法根治性切除的病例法根治性切除的病例.胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療對術后病理分期的重要性外科治療對術后病理分期的重要性 多學科綜合治療是惡性腫瘤的標準化治療，但并不意多學科綜合治療是惡性腫瘤的標準化治療，但并不意味著可盲目隨意組合。理想的治療方案和措施的選擇，味著可盲目隨意組合。理想的治療方案和措施的選擇，是基于病人的臨床因素和分子生物學機制而制定的個是基于病人的臨床因素和分子生物學機制而制定的個性化治療性化治療決定個性化綜合治療的主要臨床因素是腫瘤決定個性化綜合治療的主要臨床因素是腫

36、瘤TNM分期，分期，術后術后TNM病理分期是最為精確的分期診斷。規(guī)范化的病理分期是最為精確的分期診斷。規(guī)范化的外科治療是獲取準確外科治療是獲取準確TNM病理分期診斷的前提和保障病理分期診斷的前提和保障準確的準確的TNM病理分期診斷對預后的判斷，學術交流，病理分期診斷對預后的判斷，學術交流，療效觀察等有著極為重要的意義療效觀察等有著極為重要的意義外科醫(yī)生在腫瘤治療的同時，還肩負著腫瘤外科醫(yī)生在腫瘤治療的同時，還肩負著腫瘤TNM病理病理分期的重任，在腫瘤多學科綜合治療中起著至關重要分期的重任，在腫瘤多學科綜合治療中起著至關重要和無可替代的作用，為病人提供客觀準確的臨床診療和無可替代的作用，為病人提

37、供客觀準確的臨床診療依據(jù)，協(xié)同相關的專業(yè)醫(yī)生，制定最佳的多學科綜合依據(jù)，協(xié)同相關的專業(yè)醫(yī)生，制定最佳的多學科綜合治療方案，最大限度的延長患者的生存期是我們的職治療方案，最大限度的延長患者的生存期是我們的職責責.胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的局限性外科治療的局限性腫瘤區(qū)域和全身播散的生物學特點與以局部控制為主腫瘤區(qū)域和全身播散的生物學特點與以局部控制為主的外科治療之間的矛盾，導致了治療生物學上的局限的外科治療之間的矛盾，導致了治療生物學上的局限性性胸部腫瘤易侵犯重要組織結構及臟器，使得手術的安胸部腫瘤易侵犯重要組織結構及臟器，使得手術的安全性根治性受到了限制，導致了治療技術上的局限性全性根治性受到了限制，導致了治療技術上的局限性手術是以犧牲病人組織結構的完整性和臟器功能做為手術是以犧牲病人組織結構的完整性和臟器功能做為代價。外科治療的有創(chuàng)性造成了巨大的生理擾亂，導代價。外科治療的有創(chuàng)性造成了巨大的生理擾亂，導致了治療生理學上的局限性致了治療生理學上的局限性外科手術是腫瘤綜合治療過程中的一個重要根治手段外科手術是腫瘤綜合治療過程中的一個重要根治手段和環(huán)節(jié)，但不是唯一手段也不是終末環(huán)節(jié)，外科醫(yī)生和環(huán)節(jié)，但不是唯一手段也不是終末環(huán)節(jié)，外科醫(yī)生在重視外科治療的同時，也不