危重病人早期識別及應對策略概要課件

1、危重病人早期識別及應對策略概要危重病人早期識別與應對危重病人早期識別與應對(yngdu)策略策略 重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學科 岳茂奎岳茂奎第一頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要病情判斷(pndun)-病情分級 級級 級級 級級 級級生理功能指標生理功能指標正常且穩(wěn)定，正常且穩(wěn)定，無需經常觀察無需經常觀察(gunch)病病情，也不需作情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)任何有創(chuàng)性監(jiān)測者。測者。指病人的生理指病人的生理功能雖然基本功能雖然基本穩(wěn)定穩(wěn)定(wndng)，為了防止意外為了防止意外發(fā)生，需要嚴發(fā)生，需要嚴密監(jiān)測者。密監(jiān)測者。指目前病人的生指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定理功能尚未穩(wěn)定，隨時有可能發(fā)，

2、隨時有可能發(fā)生突發(fā)性危險，生突發(fā)性危險，必須進行監(jiān)測加必須進行監(jiān)測加強護理者。強護理者。病情嚴重程病情嚴重程度已達到必度已達到必須進行有針須進行有針對性的或較對性的或較復雜的監(jiān)測復雜的監(jiān)測和特殊治療和特殊治療第二頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要病例(bngl)一 患者女性，65歲，有糖尿病、膽石癥和反復(fnf)發(fā)作的胰腺炎病史，實施了腹腔鏡下膽囊切除術。術后第三天出現氣急，作為會診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題？需要獲得哪些重要的病史？體格檢查的哪些方面是需要重點關注的？還需要進行哪些檢查？第三頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要病例(bngl)二 患者男性，75歲，有冠心

3、病、心功能不全病史多年，因反復發(fā)作憋喘住院治療，住院某天夜間憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血壓140/95mmHg，SPO2 80%左右(zuyu)，聽診雙肺聞及干濕性啰音。下一步作何處理？第四頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要霧里看花霧里看花(w l kn hu)那那 英英第五頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要主要(zhyo)內容 早期識別重癥病人重要性 如何早期識別危重病人 危重病人應對策略 重癥反應(fnyng)小組第六頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要早期(zoq)識別的重要性 院內患者不良事件發(fā)生率高 2004年加拿大的一項研究表明，院內患

4、者不良事件發(fā)生率為7.5%。降低院內不良反應發(fā)生率，對改善患者預后和減少住院費用具有重要意義。 生理指標(zhbio)惡化常被忽視 普通住院患者病情急劇變化并非毫無征兆，多數情況下在病情變化數小時前即已存在生理指標惡化。 第七頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要早期(zoq)識別的重要性 早期監(jiān)測危重指標具有重要臨床價值 休克、嚴重感染、器官功能衰竭等均為臨床常見急危重癥，早期發(fā)現、積極干預能明顯改善患者預后。 早期識別預警可改善患者預后 2000年澳大利亞住院患者猝死(c s)率為2.41000，早期干預、識別后住院患者猝死率以每年24%的速度下降，2005年年猝死率降至0.661

5、000。第八頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要院內呼吸(hx)心跳驟停生理惡化先于呼吸心跳驟停數小時 多數患者在猝死前有疲勞、胸痛或情緒改變等。有研究(ynji)顯示，23的患者在心臟停搏前6小時會出現心率異常、呼吸頻速及呼吸節(jié)律改變等警告信號，但這些信號卻往往被忽視，僅1/4會被護士察覺、重視并匯報給醫(yī)生。第九頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要院內呼吸(hx)心跳驟停 早期干預能減少心肺復蘇、減少入住ICU以及其它相關事件的發(fā)生 一項研究發(fā)現，猝死患者從心臟驟停發(fā)生到接受(jishu)除顫心肺復蘇的時間越短，存活機會越大，3分鐘內得到心肺復蘇約74%的患者存活，3分鐘

6、后患者存活率下降至49%。 第十頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要識別高危(o wi)患者 患者極少會出現突然惡化，即使臨床醫(yī)生認為這種惡化是突然的。 突然發(fā)生與突然發(fā)現突然發(fā)生與突然發(fā)現 存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現癥狀和體征。 免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現出強烈、明顯的臨床炎癥(ynzhng)反應。 心律失常反應了病情的突然改變。 需要評估他們的健康背景，當時的疾病進程和生理狀態(tài)。第十一頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要危重病患者(hunzh)的初期評估 階段1 初級調查 初時的接觸最初的數分鐘內 主要的生理(shngl)問題是什么？第十二頁，共三十二

7、頁。危重病人早期識別及應對策略概要病史(bn sh)對診斷貢獻最大 急診入院（信息受限）高齡（限制性儲備能力）嚴重的共存的慢性疾?。ㄏ拗菩詢淠芰?，限制性的治療觀念）嚴重的生理異常（限制性儲備能力，治療耐受）需要或近期經歷較大的外科手術，尤其是急診情況。嚴重的出血或需要大量輸血。惡化( hu)或沒有改善免疫不全上述問題的結合第十三頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要評估(pn )嚴重性 是臨床醫(yī)生應該回答的最重要的問題 需要生命體征的監(jiān)測數據和其它特定的生理變量(binling) 心率：重視基礎心率和影響因素 血壓：高估低血壓，低估高血壓 呼吸頻率：危重病人的單個最重要的征象 氧合：

8、正常值真的正常嗎？ 體溫：正常體溫的潛在風險與低體溫的嚴重性 尿量 ：評估容量狀態(tài) 意識狀態(tài)：煩躁、緊張不安，往往提示休克早期第十四頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要 正常范圍內生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆 生理(shngl)異常可以是多種因素作用的結果 （如發(fā)熱、低心排）引起的心動過速會因為疼痛和焦慮加劇，也可能會因為患者存在的傳導異?；蛞蚍檬荏w阻滯劑而被抑制。 量化疾病發(fā)展的嚴重程度 ：動態(tài)地監(jiān)測第十五頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要體格檢查 視，觸，叩，聽 氣道 呼吸(hx)和氧合 循環(huán) 意識水平 各系統(tǒng)逐個檢查 呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 腹部和泌尿生殖系

9、 中樞神經(zhngshshnjng)和肌肉骨骼系統(tǒng) 內分泌和血液系統(tǒng)第十六頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要 呼吸呼吸(hx)異常異常在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。呼吸異常是最敏感的生命指征 這是由于肺毛細血管內皮細胞占居全身最大數量，在炎癥反應過程中，與炎癥介質及細胞因子的反應最強。呼吸呼吸(hx)異異常常第十七頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要輔助(fzh)檢查 血氣分析(fnx)（如果獲取動脈血困難，可用靜脈血） 乳酸 血糖 血樣檢查 影像(yn xin)檢查 心電圖 微生物學檢查第十八頁，共三十二頁。危重病人早期識別

10、及應對策略概要 危重癥的指標(zhbio)呼吸呼吸(hx)急促通常是最重要的預示指急促通常是最重要的預示指標標代謝性酸中毒是最重要代謝性酸中毒是最重要(zhngyo)的的實驗室指標實驗室指標第十九頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要病例(bngl)一 患者(hunzh)女性，65歲，有糖尿病、膽石癥和反復發(fā)作的胰腺炎病史，實施了腹腔鏡下膽囊切除術。術后第三天出現氣急。 追問病史：尿量偏少 查體：心率130次/分，血壓150/95mmHg，SPO2 92%，聽診雙肺聞及少量濕性啰音。 乳酸：7.3mmol/L第二十頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要病例(bngl)二 患者男

11、性，75歲，有冠心病、心功能不全病史多年，因反復發(fā)作憋喘住院治療，住院某天夜間憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血壓140/95mmHg，SPO2 80%左右，聽診雙肺聞及干濕性啰音。 應用無創(chuàng)通氣(tng q)后啰音消失，但SPO2降至75%左右，此時心率130次/分，血壓110/70mmHg 容量負荷試驗：15-30分鐘內進250ml膠體或500ml晶體液，觀察病人的血流動力學狀態(tài)，來判斷病人是否存在容量問題。第二十一頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要應對(yngdu)策略 將信息轉變?yōu)橛行У闹委?首先確保病人的生命安全，然后再針對病因進行處理治療。 如果病人情況惡化或診斷

12、不明及不能確定明確的治療方案的時候，應請更為有經驗的醫(yī)生進行指導。 雖然(surn)將病人轉至最為合適的地方進行監(jiān)護治療受到資源及當地配置的限制，但是應考慮將病人轉至可以得到高度監(jiān)護的地方或ICU進行監(jiān)護治療。第二十二頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要應對策略(cl)之“先救人再治病”原則對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”，即： 判斷、但暫不診斷 對癥(du zhng)、但暫不對因 救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！第二十三頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要應對策略(cl)之“先救人再治病”原則病因病因(bngy

13、n)治治療療確定確定(qudng)診診斷斷搶搶 救救黃金時間黃金時間 所謂先所謂先“救人救人”、然后再然后再“治病治病”，而不遵循而不遵循“治病治病救人救人”的常規(guī)！的常規(guī)！第二十四頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要 應對策略之降階梯(jit)思維( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)5 5- -1010分鐘內給予病情評估和急救分鐘內給予病情評估和急救(jji)(jji)措施措施3030分鐘內急診檢查分鐘內急診檢查(jinch)(jinch)及急診處理及急診處理3

14、030分鐘至分鐘至1 1小時小時予急診處理予急診處理 視當時急診情視當時急診情 況適當延時診治況適當延時診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇心肺復蘇生命垂?；颊呱刮；颊咂胀卑Y患者普通急癥患者非急非急癥癥患者患者有潛在致命危險患者有潛在致命危險患者 暫無生命危險急癥者暫無生命危險急癥者第二十五頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要目前醫(yī)院共同(gngtng)存在的問題 醫(yī)護人員增長與醫(yī)院規(guī)模擴張速度不匹配 醫(yī)護比、床護比下降，使院內不良事件發(fā)生的可能性增大(zn d)，造成醫(yī)療隱患 醫(yī)院?？萍毣t(yī)師更加專業(yè)化 如何破解?？扑季S局限

15、，實現各學科協同發(fā)展，是醫(yī)院管理者需考慮的重要問題。第二十六頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要重癥快速反應小組(xioz)（CCRRT） 人員(rnyun)結構：主要由重癥醫(yī)學科醫(yī)生和護士組成，有的還包括臨床藥師、臨床麻醉師。 設備配備：必須配備多功能除顫儀( 包括除顫、心電監(jiān)護、血氧飽和度、血壓、心電圖等) 、便攜式呼吸機、吸引器、血氣分析儀、氣管插管、簡易呼吸囊或便攜式呼吸機、復蘇用藥等。第二十七頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要CCRRT啟動(qdng)標準 呼吸系統(tǒng)(h x x tn)：氣道阻塞、呼吸暫?；虺霈F喘鳴音、由于低氧和（或）氣道阻塞等任何需要氣管插管、

16、任何形式的呼吸困難、呼吸頻率8次/min、呼吸頻率25次/min、高流量吸氧條件下動脈血樣飽和度仍90%、呼吸停止。 循環(huán)系統(tǒng)：心跳驟停、脈搏40次/min、脈搏120次/min、低血壓、尿量50ml(連續(xù)4h以上)； 中樞神經系統(tǒng)：突發(fā)意識喪失、意識狀態(tài)突然改變。 第二十八頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要病例(bngl)三 患者男性，68歲，有冠心病、糖尿病、高血壓病史多年，因肺部感染、多臟器功能不全住院治療，應用機械通氣，采用有創(chuàng)血流動力學（PICCO）監(jiān)測(jin c)。住院某天輸注血漿后呼吸急促，氣道內噴出粉紅色泡沫痰，心率140次/分，血壓90/65mmHg，SPO2 70%左右，聽診雙肺滿布水泡音。 診斷：急性左心衰嗎？ 血流動力學指標：心輸出量增高、血管外肺水增加、外周血管阻力下降。 考慮過敏性休克：積極擴容、引用血管活性藥物后好轉。第二十九頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要總 結 早期發(fā)現高?；颊呤穷A防和控制重癥的基礎，重癥患者臨床表現不特異。 呼吸狀態(tài)的觀察和容量狀態(tài)的評估是重要(zhngyo)的預測手段，需要密切監(jiān)測及檢查。 先要保證復蘇和生理指標穩(wěn)定，繼而明確診斷并給以對因治療。 完善病史采集是確診及判斷患者生理儲備能力的必要環(huán)節(jié)。必須要密切監(jiān)測患者對治療的反應。 第三十頁，共三十二頁。危重病人早期識別及應對策略概要感謝(