連載五醫(yī)院并購改制策略初探——醫(yī)院分類改制維與改制內(nèi)容

1、【連載五】醫(yī)院并購改制策略初探醫(yī)院分類、改制維度與改制內(nèi)容作者：海森醫(yī)院管理研究院專家 馮健男（卷首語： 醫(yī)院改制過程中首先需要明晰醫(yī)院類型，以政策為導(dǎo)向選擇相應(yīng)的改制維度。操作層面上涉及確定改制目標(biāo)和改制原則，主輔分離，輔業(yè)改制，體制、機(jī)制和所有制變動等。）1. 醫(yī)院分類及概念醫(yī)院分類劃分方法醫(yī)院類型按收治范圍綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、職業(yè)病醫(yī)院按特定任務(wù)軍隊醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院按經(jīng)營性質(zhì)政府辦醫(yī)院、非營利性醫(yī)院、營利性醫(yī)院按地區(qū)城市醫(yī)院（市、區(qū)、街道醫(yī)院）、農(nóng)村醫(yī)院（縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)院）按所有制全民所有制醫(yī)院、集體所有制醫(yī)院、混合所有制醫(yī)院、個體所有制醫(yī)院、中外合資醫(yī)院按產(chǎn)權(quán)歸

2、屬公立醫(yī)院、國有企業(yè)醫(yī)院、私立醫(yī)院、股份制醫(yī)院、股份合作制醫(yī)院、中外合資醫(yī)院按衛(wèi)生部分級管理制度一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院1.1公立醫(yī)院公立醫(yī)院包括政府辦、部隊辦醫(yī)院，隸屬于衛(wèi)生主管部門和國有資產(chǎn)監(jiān)督部門，主要提供基本醫(yī)療服務(wù)并完成政府交辦的其他任務(wù)（對口支援、交流培訓(xùn)等），同時獲得一定的政府補(bǔ)貼。公立醫(yī)院中的三甲醫(yī)院，經(jīng)營狀況普遍良好，一般無明顯融資需求；二級醫(yī)院有融資需求，但多運(yùn)營困難。公立醫(yī)院改制不得改變非營利性的性質(zhì)，因?yàn)橐坏┽t(yī)院獲得了獨(dú)立的市場主體身份，則可能會削弱政府主管部門的權(quán)力。1.2國有企業(yè)醫(yī)院國有企業(yè)舉辦的醫(yī)院，設(shè)立的初衷，主要為國有企業(yè)的職工提供醫(yī)療、預(yù)防和保健服務(wù)，比

3、如冶金、機(jī)械、郵電、交通、煤礦、水利、石油、電力系統(tǒng)的企業(yè)醫(yī)院。國有企業(yè)舉辦的醫(yī)院可改制為營利性，但需履行國有資產(chǎn)處置的相關(guān)程序。中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2015數(shù)據(jù)顯示，全國企業(yè)醫(yī)院有3000家左右，僅76家央企所辦醫(yī)院就有1235家（其中三級醫(yī)院34家、二級醫(yī)院266家），而同期政府辦公立醫(yī)院數(shù)量為9668所，是企業(yè)醫(yī)院數(shù)量的3倍。1.3混合所有制醫(yī)院混合所有制醫(yī)院是指財產(chǎn)權(quán)分屬不同性質(zhì)所有者，由公有資本（包括國有資本和集體資本）與社會資本（包括私人資本和外國資本），共同出資建設(shè)和運(yùn)營的醫(yī)院?；旌纤兄漆t(yī)院既包括公有制經(jīng)濟(jì)成分，也包括非公有制經(jīng)濟(jì)成分。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營分類來看，混合所有制

4、醫(yī)院可以是非營利性的，也可以是營利性的。1.4股份制醫(yī)院股份制醫(yī)院是注冊資金由等額股份構(gòu)成，通過向社會發(fā)行股權(quán)證籌集資金，醫(yī)院以其全部資產(chǎn)對醫(yī)院債務(wù)承擔(dān)有限責(zé)任的醫(yī)院法人。其收益分配是按股計算紅利，職工是醫(yī)院的雇員，其勞動不參與醫(yī)院收益分配。股份制醫(yī)院一般有4種形式：政府（或企業(yè)）參股、政府（或企業(yè)）控股、企業(yè)內(nèi)部職工持股、民營或境外企業(yè)控股。從資產(chǎn)的組織運(yùn)營方式來看，混合所有制醫(yī)院是股份制醫(yī)院的一種類型，但混合所有制醫(yī)院不等同于股份制醫(yī)院。股份制醫(yī)院一般為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1.5股份合作制醫(yī)院股份合作制醫(yī)院是醫(yī)院內(nèi)部職工的勞動聯(lián)合與資本聯(lián)合組建的，不向社會公開吸收股金，收益分配實(shí)行按勞分配和按

5、股分紅相結(jié)合。股份合作制一般為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1.6營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院營利性醫(yī)院與非營利醫(yī)院比較 機(jī)構(gòu) 目錄非營利性醫(yī)院營利性醫(yī)療醫(yī)院資產(chǎn)權(quán)利投資者不保留或者享有任何財產(chǎn)權(quán)利投資者可占有和處分醫(yī)院資產(chǎn)和收益經(jīng)營目的以社會效益為主獲取經(jīng)濟(jì)利益，追求利潤最大化業(yè)務(wù)主管部門衛(wèi)生行政主管部門衛(wèi)生行政主管部門財政主管部門（國有出資）其他主管部門物價局、環(huán)保局、稅務(wù)局、消防局、藥監(jiān)局、發(fā)改委、社保局等登記機(jī)關(guān)民營非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織形式一般登記為民辦非企業(yè)單位，登記機(jī)關(guān)為民政局。組織形式一般登記為公司，登記單位為工商行政管理局。國有資本舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般登記為事業(yè)單位法人，登記機(jī)關(guān)為事業(yè)單

6、位登記管理局。產(chǎn)品以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主提供特需醫(yī)療服務(wù)為主，服務(wù)多樣化定價不能自主設(shè)立服務(wù)項(xiàng)目、價格可自主自主確定服務(wù)項(xiàng)目和價格利潤分配收支結(jié)余不得用于分紅或變相分紅。利潤可在股東之間進(jìn)行分配。個別地方的投資人可收回合理回報。土地獲取可使用劃撥土地。不可抵押融資。改制后醫(yī)院土地為劃撥土地的，只需每年繳納劃撥地使用費(fèi)，仍不具備抵押融資質(zhì)。備注：如果國企正在使用的某地塊屬于劃撥用地，則其上的建筑物也是不能取得房產(chǎn)證的。通過招拍掛方式獲得，可抵押融資。通常醫(yī)療用地價格（根據(jù)地方政府的指導(dǎo)性地價）<工業(yè)用地價格<商業(yè)用地價格。改制后醫(yī)院土地為劃撥土地的，需要以出讓的方式繳納土地使用費(fèi)，不

7、可抵押融資，一般不能使用劃撥土地。稅收所得稅經(jīng)稅收機(jī)關(guān)核準(zhǔn)后，部分收入（如獲得捐贈的收入、政府補(bǔ)助收入）可免征企業(yè)所得稅，資格核定期限為5年。 25%企業(yè)所得稅。營業(yè)稅提供醫(yī)療服務(wù)部分免征營業(yè)稅。增值稅自產(chǎn)自銷的制劑免收增值稅。自產(chǎn)自銷的制劑3年內(nèi)免收增值稅。其他自登記之日起對自用房產(chǎn)、土地、車船免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅和車船使用稅。自登記之日起3年內(nèi)對自用房產(chǎn)、土地、車船免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅和車船使用稅。水電等價格標(biāo)準(zhǔn)與公立醫(yī)院相同。按照商業(yè)價格。性質(zhì)轉(zhuǎn)變原則上不能轉(zhuǎn)為營利性醫(yī)院。可以轉(zhuǎn)為非營利性醫(yī)院。政府補(bǔ)貼通過政府購買服務(wù)方式獲得補(bǔ)貼?；緵]有。安徽省、江蘇省、云南省、浙江、湖南

8、等相關(guān)規(guī)定，投資人可收回合理回報。如溫州、湖南等地方政府提出將非營利性醫(yī)院收支結(jié)余按一定比例獎勵（如銀行同期利息的兩倍，12%左右）給舉辦人，在政策上給予一定支持。如果這種特殊政策能滿足一些財務(wù)指標(biāo)以及合并報表，那么就可以納入至上市集團(tuán)。在營利性質(zhì)上，民營醫(yī)院投資人始終面臨著營利性和非營利性兩種抉擇。非營利性質(zhì)所帶來的土地、稅收等政策優(yōu)勢以及在機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、醫(yī)保等方面的優(yōu)厚待遇不言而喻，但其在資產(chǎn)權(quán)屬上的法律界定不清以及無法向舉辦人分配紅利和剩余資產(chǎn)等限制，給大多投資人尤其是資本市場參與主體造成了巨大困擾。2. 非營利醫(yī)院改制的兩個維度第一個維度是非營利屬性不變但所有制發(fā)生變化： 如公立醫(yī)院通過混

9、合所有制改革，轉(zhuǎn)制為混合所有制非營利性醫(yī)院；第二個維度是非營利轉(zhuǎn)制為營利醫(yī)院： 如企事業(yè)附屬醫(yī)院改制為民營或混合所有制營利性醫(yī)院。2.1非營利性轉(zhuǎn)營利性的政策規(guī)定關(guān)于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在國家層面的規(guī)定僅有需經(jīng)批準(zhǔn)的要求，尚未出臺操作性規(guī)則。各地關(guān)于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定則也不盡相同，有的相對較為原則，有的則較為具體。國家政策北京市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)若干政策的通知（京政辦發(fā)201235號）、河南省衛(wèi)生廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)轉(zhuǎn)換管理的通知（豫衛(wèi)醫(yī)20121號）以及河南省人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善社會辦醫(yī)支持政策的意見均

10、規(guī)定，原則上不允許非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；確需轉(zhuǎn)變的，須經(jīng)原審批部門批準(zhǔn)并辦理相關(guān)手續(xù)。浙江省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省發(fā)改委省衛(wèi)生廳等部門關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施意見的通知（浙政辦發(fā)201169號）則規(guī)定：“完善非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更經(jīng)營性質(zhì)的相關(guān)政策。社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不得轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。確需轉(zhuǎn)變的，應(yīng)注銷后進(jìn)行清算，再重新申辦，并根據(jù)其經(jīng)營性質(zhì)，報經(jīng)原審批部門批準(zhǔn)并依法辦理相關(guān)手續(xù)。社會資本舉辦的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可提出申請并依法辦理變更手續(xù)。變更后，按規(guī)定分別執(zhí)行國家有關(guān)價格和稅收政策?！备鶕?jù)浙江省等地方層面有較為詳細(xì)

11、規(guī)定的，社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)確需轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)采用先清算并注銷，其后原出資人再以清算所得資產(chǎn)新設(shè)公司的路徑操作。2.2非營利性變更為營利性的一般流程改制方案內(nèi)部決策部門審批領(lǐng)取執(zhí)照許可證變清算注銷資格繼承非營利性轉(zhuǎn)營利性的具體步驟1改制方案醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行清算厘清資產(chǎn)、聘請中介機(jī)構(gòu)對醫(yī)院資產(chǎn)進(jìn)行審計和評估，形成內(nèi)部改制的方案。2內(nèi)部決策醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部決策機(jī)構(gòu)召開會議（例如理事會），同意經(jīng)營性質(zhì)變更為營利性、民辦非企業(yè)單位改為公司。如果涉及國有資產(chǎn)處置、職工安置等，還需要召開職工代表大會進(jìn)行表決。3主管部門審批行業(yè)主管部門，即衛(wèi)生主管部門。三級及以上的醫(yī)院，通常為省級以上衛(wèi)生主管

12、部門；其他醫(yī)院為地方衛(wèi)生主管部門；國有企業(yè)醫(yī)院，因涉及國有資產(chǎn)處置，還需要經(jīng)財政主管部門批準(zhǔn)，確保國有資產(chǎn)不流失。4登記領(lǐng)照至工商行政主管部門辦理設(shè)立登記手續(xù)，領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照。5許可證變更完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)變更手續(xù)，新設(shè)立的公司主體換領(lǐng)營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，辦理各項(xiàng)經(jīng)營資質(zhì)、許可證的變更。6清算注銷民政部門批準(zhǔn)民辦非企業(yè)單位清算注銷。部分地方要求先注銷民辦非企業(yè)單位再成立公司，此時本步驟應(yīng)于許可證變更之前進(jìn)行。7資格繼承辦理社會保險定點(diǎn)資格承繼等手續(xù)。需要注意的是非營利性醫(yī)院改為營利性醫(yī)院過程中剩余資產(chǎn)的處理問題，一般需要投資者補(bǔ)繳巨額的企業(yè)所得稅。3. 改制內(nèi)容3.1改制目標(biāo)通過醫(yī)院改制，優(yōu)

13、化醫(yī)療產(chǎn)業(yè)格局，一方面提高醫(yī)院的專業(yè)化管理效率，改善硬件設(shè)施建設(shè)，使醫(yī)院在成本控制、流程再造、財務(wù)管理、物資管理、人力資源管理和人員意識等方面向企業(yè)精細(xì)化管理模式靠攏；使醫(yī)院獲得更大的人、才、物自主權(quán)；實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的融資和權(quán)責(zé)劃分，建立起“產(chǎn)權(quán)清晰，責(zé)任明確”的現(xiàn)代企業(yè)制度。另一方面有助于促進(jìn)社會資本積極參與醫(yī)院改制，最終實(shí)現(xiàn)雙方互贏互利。3.2改制原則以各級政府的相關(guān)政策為導(dǎo)向，全面系統(tǒng)地調(diào)研醫(yī)院實(shí)際情況，綜合平衡政府、員工、投資人等各方利益，研究設(shè)計改制方案。3.3體制、機(jī)制和所有制的改變體制改變，包括所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)兩權(quán)的分離，主要體現(xiàn)在組織治理結(jié)構(gòu)、運(yùn)營管理體制的改變；機(jī)制改變，包括公益型、準(zhǔn)公益型、經(jīng)營型的運(yùn)行機(jī)制的改變和監(jiān)管機(jī)制的改變；所有制改變，即公有制向非公有制的改變，體現(xiàn)在產(chǎn)權(quán)的轉(zhuǎn)讓和交易。3.4主輔分離、輔業(yè)改制主輔分離、輔業(yè)改制是根據(jù)中央有