《高血壓課件》ppt課件

1、1. 掌握高血壓判別規(guī)范，原發(fā)性高血壓高血壓病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原那么2. 熟習(xí)較常見的繼發(fā)性高血壓；降壓藥物種類及特點(diǎn)；降壓藥物的選擇和結(jié)合用藥3. 了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制，高血壓病的幾種特殊臨床類型；高血壓急癥的治療目的和要求人群血壓分布概 述高血壓的規(guī)范：高血壓的規(guī)范： 收縮壓收縮壓Systolic pressure 140mmHg和和/或或 舒張壓舒張壓Diastolic pressure) 90mmHg95%以上高血壓病因不明，稱原發(fā)性高血以上高血壓病因不明，稱原發(fā)性高血壓或高血壓病。壓或高血壓病。 5%的病人，高血壓是繼的病人，高血壓是繼發(fā)于某種疾病，稱繼發(fā)性高血

2、壓。發(fā)于某種疾病，稱繼發(fā)性高血壓。血壓丈量技術(shù)落后血壓丈量技術(shù)落后 ，不規(guī)范的血壓丈量錯(cuò)，不規(guī)范的血壓丈量錯(cuò)誤：誤：1袖帶大小不適宜袖帶大小不適宜,如上肢粗大者運(yùn)如上肢粗大者運(yùn)用了普通袖帶；用了普通袖帶；2袖帶置于有彈性阻力的袖帶置于有彈性阻力的衣服外面；衣服外面；3放氣速度過快；放氣速度過快；4聽診器聽診器胸件置于袖帶內(nèi)；胸件置于袖帶內(nèi)；5在聽診器胸件上向下在聽診器胸件上向下用力較大。而丈量前未靜坐、血壓計(jì)袖帶用力較大。而丈量前未靜坐、血壓計(jì)袖帶過小是假性高血壓中最常見的緣由。過小是假性高血壓中最常見的緣由。 高血壓是指以體循環(huán)收縮壓高血壓是指以體循環(huán)收縮壓140mmHg 和和/或舒張壓或舒

3、張壓90mmHg為為主要臨床表現(xiàn)的進(jìn)展性的心血管綜合主要臨床表現(xiàn)的進(jìn)展性的心血管綜合征，常伴有心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器征，常伴有心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改動(dòng)的全身性疾病。官功能性或器質(zhì)性改動(dòng)的全身性疾病。發(fā)病率及患病率總體情況：發(fā)病率及患病率總體情況： 國家地域差別：工業(yè)化國家開展中國國家地域差別：工業(yè)化國家開展中國家家 種族差別：美國黑人白人種族差別：美國黑人白人 年齡差別：老年人最為常見年齡差別：老年人最為常見正常時(shí)血壓下肢上肢；右左遺傳要素：遺傳要素： 能夠存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)能夠存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳遺傳 環(huán)境要素：環(huán)境要素： 飲食飲食攝鹽過多所致

4、高血壓主要見于鹽敏感的人群；攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)以為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；多數(shù)以為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。 精神應(yīng)激精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于膂力勞動(dòng)者；腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于膂力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。噪聲。其他要素：其他要素： 體重體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。 交感神經(jīng)活性亢進(jìn)交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高

5、小動(dòng)脈阻力添加高血壓各種病因腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為防止組織過度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力添加高血壓腎素血管緊張素醛固酮腎素血管緊張素醛固酮RAAS系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素腎素血管緊張素ACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性加強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓胰島素抵抗胰島素抵抗insulin resisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓 大動(dòng)脈彈性減退是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制。 總之，高血壓是一組異質(zhì)

6、性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡一樣，一些細(xì)節(jié)問題尚須進(jìn)一步研討。小動(dòng)脈小動(dòng)脈 中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 ； 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。 心臟心臟 左心室肥厚擴(kuò)展高血壓心臟病，心衰。左心室肥厚擴(kuò)展高血壓心臟病，心衰。 腦腦 腦出血、腦血栓、腔隙腦出血、腦血栓、腔隙 性腦堵塞。性腦堵塞。 腎臟腎臟 腎小球纖維化、萎縮；腎腎小球纖維化、萎縮；腎 小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性 內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。 終致腎衰。終致腎衰。 視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。頭水腫。病

7、癥病癥 大多無明顯病癥；大多無明顯病癥； 可有頭暈、頭痛、視力模糊；可有頭暈、頭痛、視力模糊； 疲勞；疲勞； 心悸；心悸； 鼻出血等。鼻出血等。病癥與血壓增高程度不一致。病癥與血壓增高程度不一致。體征：體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、心情等要素有較大動(dòng)搖血壓隨季節(jié)、晝夜、心情等要素有較大動(dòng)搖聽診時(shí)可有自動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)聽診時(shí)可有自動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 收縮期雜音收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音多數(shù)患者起病和病程進(jìn)展緩慢，稱緩進(jìn)型高血壓，多數(shù)患者起病和病程進(jìn)展緩慢，稱緩進(jìn)型高血壓，也有一部分患者表現(xiàn)為急進(jìn)型高血壓。也有一部分患者表現(xiàn)為急進(jìn)型高血壓。急進(jìn)性高血壓

8、急進(jìn)性高血壓 病情進(jìn)展急驟；病情進(jìn)展急驟； 舒張壓繼續(xù)舒張壓繼續(xù)130mmHg； 腎臟損害突出；腎臟損害突出； 進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。腦損害：急性腦血管痙攣，血管通透性增高，腦損害：急性腦血管痙攣，血管通透性增高，腦水腫構(gòu)成，顱內(nèi)壓增高。腦水腫構(gòu)成，顱內(nèi)壓增高。 臨床：頭痛、惡心、嘔吐，即為高血壓腦病。臨床：頭痛、惡心、嘔吐，即為高血壓腦病。 腦小動(dòng)脈粥樣硬化，構(gòu)成小動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦腦小動(dòng)脈粥樣硬化，構(gòu)成小動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血或腦血栓構(gòu)成。出血或腦血栓構(gòu)成。 心臟：左室肥厚擴(kuò)展，高心?。盒募馓e樣搏動(dòng)，心臟：左室肥厚擴(kuò)展，高心病：心尖抬舉樣搏動(dòng)

9、，心界向左下擴(kuò)展，心界向左下擴(kuò)展，A2亢進(jìn)或呈金屬音?？哼M(jìn)或呈金屬音。當(dāng)發(fā)生左心衰時(shí)：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、當(dāng)發(fā)生左心衰時(shí)：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰。夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰。高血壓引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：心絞痛、心梗。高血壓引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：心絞痛、心梗。 腎：部分腎小球纖維化、硬化，部分腎小球腎：部分腎小球纖維化、硬化，部分腎小球代償肥大，構(gòu)成顆粒固縮腎。導(dǎo)致多尿、代償肥大，構(gòu)成顆粒固縮腎。導(dǎo)致多尿、夜尿增多，最后少尿，腎衰。夜尿增多，最后少尿，腎衰。自動(dòng)脈夾層：高血壓是自動(dòng)脈夾層的主要緣自動(dòng)脈夾層：高血壓是自動(dòng)脈夾層的主要緣由。表現(xiàn)

10、為突發(fā)胸部劇痛，向上、向下傳由。表現(xiàn)為突發(fā)胸部劇痛，向上、向下傳導(dǎo)。導(dǎo)。惡性高血壓：惡性高血壓：青中年多見，起病、進(jìn)展急驟。青中年多見，起病、進(jìn)展急驟。舒張壓繼續(xù)舒張壓繼續(xù)130mmHg；乳頭水腫，病理上以腎小動(dòng)脈纖；乳頭水腫，病理上以腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死為特征維素樣壞死為特征 ，腎臟損害突出；，腎臟損害突出； 進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。真題真題男，男，30歲，發(fā)現(xiàn)血壓增高歲，發(fā)現(xiàn)血壓增高3年。近年。近1年血壓繼續(xù)為年血壓繼續(xù)為170200130140mmHg，近，近1周頭痛、視力模糊。眼底檢查發(fā)周頭痛、視力模糊。眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，最能夠

11、的診斷為現(xiàn)視乳頭水腫，最能夠的診斷為A.急性視乳頭病變急性視乳頭病變B.腦出血腦出血C.惡性高血壓惡性高血壓D.腦梗死腦梗死E.高血壓腦病高血壓腦病中、青年，眼，腎+舒張壓130 并發(fā)癥并發(fā)癥 1、高血壓危象、高血壓危象Crisis of hypertension 機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力周阻力 忽然上升。忽然上升。 病癥：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心病癥：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。絞痛，左心衰或高血壓腦病。 l 并發(fā)癥并發(fā)癥l 2、高血壓腦病、高血壓腦病Hypertensive br

12、ain diseasel 機(jī)制：血壓忽然明顯升高，突破腦血管的本身調(diào)機(jī)制：血壓忽然明顯升高，突破腦血管的本身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過多，呵斥腦組織液構(gòu)成過解機(jī)制，腦血流灌注過多，呵斥腦組織液構(gòu)成過多而引起腦水腫。多而引起腦水腫。l 病癥：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。病癥：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。l 3.腦血管?。耗X出血、腦血栓構(gòu)成、腔隙性腦堵塞、短暫性腦缺血發(fā)作4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.自動(dòng)脈夾層：血液滲入自動(dòng)脈壁中層構(gòu)成的夾層血腫，并沿著自動(dòng)脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一l 其他心血管病危險(xiǎn)要素其他心血管病危險(xiǎn)要素l 男性男性55歲、女性歲、女性65歲；歲；l 吸煙；

13、血膽固醇吸煙；血膽固醇 5.72mmol/L；l 糖尿病；糖尿?。籰 早發(fā)心血管疾病家族史發(fā)病年齡早發(fā)心血管疾病家族史發(fā)病年齡 女女65歲歲 男男55歲，女性歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇?xì)q；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史發(fā)病年齡女性糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史發(fā)病年齡女性65歲，男性歲，男性55歲歲 靶器官損害：左心室肥厚靶器官損害：左心室肥厚ECG或超聲心動(dòng)圖；蛋白尿和或超聲心動(dòng)圖；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高或血肌酐輕度升高106-177 mol/L；超聲或；超聲或X線證明有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄線證明有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹

14、窄 并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾??；腎臟疾?。谎芗膊?；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾?。荒I臟疾病；血管疾?。恢囟雀哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變 真題 A.高血壓病1級(jí) B.高血壓病2級(jí) C.高血壓病3期 D.高血壓病危象E.高血壓腦病 1.血壓繼續(xù)在21.3/12.6kPa160/95mmhg以上，眼底動(dòng)脈普遍狹窄，屬于 正確答案B 2.血壓驟然升高，猛烈頭痛，嘔吐，認(rèn)識(shí)模糊抽搐屬于 正確答案E 3.血壓繼續(xù)升高，合并心臟擴(kuò)展，心力衰竭 正確答案C 4.男，33歲，血壓200mmHg，以下哪項(xiàng)可以作為腎血管性高血壓的主要診斷根據(jù) A.無高血壓家族史 B.右上腹延續(xù)性高調(diào)血管雜音 C.近期

15、發(fā)生的高血壓 D.血漿腎素程度增高 E.氮質(zhì)血癥常見繼發(fā)高血壓特點(diǎn)：常見繼發(fā)高血壓特點(diǎn)：腎本質(zhì)病變：病史、腎功能損害、尿檢查改動(dòng)腎本質(zhì)病變：病史、腎功能損害、尿檢查改動(dòng)腎動(dòng)脈狹窄：血管雜音腎動(dòng)脈狹窄：血管雜音嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)血壓升高、心動(dòng)過速、嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)血壓升高、心動(dòng)過速、 慘白、出汗等慘白、出汗等“頭痛、心悸、出汗頭痛、心悸、出汗三聯(lián)三聯(lián)征。尿征。尿 VMA 香草扁桃酸是腎上腺素與去甲香草扁桃酸是腎上腺素與去甲腎上腺素的最終代謝產(chǎn)物。腎上腺素的最終代謝產(chǎn)物。 CT或或MRI 原發(fā)性醛固酮增多癥：低血鉀原發(fā)性醛固酮增多癥：低血鉀庫欣綜合癥：肥胖庫欣綜合癥：肥胖自動(dòng)脈縮窄：上肢血壓高、下肢

16、不高、血自動(dòng)脈縮窄：上肢血壓高、下肢不高、血 管雜音管雜音鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓 重點(diǎn)小結(jié)重點(diǎn)小結(jié) 腎性高血壓腎性高血壓 腎血管：腹部雜音；腎血管：腹部雜音； 腎本質(zhì)：尿檢異常腎本質(zhì)：尿檢異常 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 陣發(fā)，心悸，陣發(fā)，心悸，VMA，酚妥拉明實(shí)驗(yàn)，酚妥拉明實(shí)驗(yàn) 原醛原醛 低鉀，安體舒通低鉀，安體舒通/螺內(nèi)酯實(shí)驗(yàn)螺內(nèi)酯實(shí)驗(yàn) 皮質(zhì)醇增多皮質(zhì)醇增多 特殊容貌，地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)特殊容貌，地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)檢查病人及全面評(píng)價(jià)其總危險(xiǎn)譜后檢查病人及全面評(píng)價(jià)其總危險(xiǎn)譜后:高危及很高危病人：必需立刻開場對(duì)高血壓及并高危及很高危病人：必需立刻開場對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)要素和臨床情

17、況進(jìn)展藥物治療；存的危險(xiǎn)要素和臨床情況進(jìn)展藥物治療；中危病人：先察看患者的血壓及其他危險(xiǎn)要素?cái)?shù)中危病人：先察看患者的血壓及其他危險(xiǎn)要素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決議能否開場藥物周，進(jìn)一步了解情況，然后決議能否開場藥物治療。治療。低危病人：察看患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決議能低危病人：察看患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決議能否開場藥物治療。否開場藥物治療。 降壓治療的目的值降壓治療的目的值 普通普通 主張控制血壓主張控制血壓140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓合并高血壓控制血壓130/80mmHg; 老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，

18、但不低于，但不低于6570mmHg。 2021執(zhí)業(yè)真題 21、糖尿病合并高血壓的患者，血壓控制目的值應(yīng)小于： A. 130/80mmHg B. 150/90mmHg C. 140/80mmHg D. 130/90mmHg E. 140/90mmHg改善生活行為改善生活行為 適用于：一切高血壓患者適用于：一切高血壓患者 減輕體重；減輕體重； 減少鈉鹽攝入；減少鈉鹽攝入； 補(bǔ)充鈣鉀；補(bǔ)充鈣鉀； 減少脂肪攝入；減少脂肪攝入； 限制飲酒；限制飲酒； 添加運(yùn)動(dòng)。添加運(yùn)動(dòng)。降壓藥物治療降壓藥物治療 適用于：適用于：高血壓高血壓2級(jí)及以上級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或曾經(jīng)有心、腦、腎靶器官高血壓合并糖尿病，或

19、曾經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥損害和并發(fā)癥血壓繼續(xù)升高血壓繼續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制未獲得有效控制高危和極高?；颊吒呶：蜆O高危患者l 降壓藥物降壓藥物5類一線藥物類一線藥物l 1、利尿劑、利尿劑l 機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。阻力。l 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。l 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。l 噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，

20、因此引薦小影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此引薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用劑量，痛風(fēng)患者禁用l 利尿劑利尿劑 順應(yīng)證：降壓作用緩和，適用于輕、中度高血壓，尤其適用于老順應(yīng)證：降壓作用緩和，適用于輕、中度高血壓，尤其適用于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。鹽敏感型高血壓；年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎和并肥胖或糖尿?。桓昶谂院屠夏耆?。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。功不全時(shí)。 忌諱證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與忌諱證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、合用、腎功不全者禁用。腎功不全

21、者禁用。 真題 男性，69歲，測血壓經(jīng)常為170/120mmHg，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖為8.9mmol/L，血膽固醇7.2mmol/L.以下何種藥物不宜運(yùn)用 A.阿替洛爾 B.卡托普利 C.哌唑嗪 D.甲基多巴 E.尼群地平 2、受體阻滯劑受體阻滯劑 機(jī)理：抑制中樞和周圍的機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。；降低心排量。 分類：分類：1受體阻滯劑、非選擇性受體阻滯劑、非選擇性 1 與與2受體阻滯劑、兼有受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯作用的受體阻滯受體阻滯劑。劑。 代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。 受體阻滯劑受體阻滯劑 順應(yīng)證：各種程度高血壓

22、，尤其是心率快的中順應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。壓急劇升高。 忌諱證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇忌諱證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。尿病患者慎用。慢，喘，衰 真題 男性，39歲，陳舊性心肌梗死3年，高血壓病史4年，體檢：BP 150/95mmHg，心率95/分，降壓治療宜首選 A.受體阻滯劑 B.受體阻滯劑 C.利尿劑 D.二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑 E.神經(jīng)節(jié)阻斷劑 3、鈣通道阻滯劑 機(jī)理

23、：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反響；減輕A和受體的縮血管效應(yīng)。 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 順應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；順應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并運(yùn)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和和并運(yùn)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。并糖尿病、冠心病、外周血管病。 忌諱證：非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和忌諱證：非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合傳導(dǎo)性，禁

24、用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。征、心臟傳導(dǎo)阻滯。 二氫吡啶類開場治療階段可反射性交感活性加強(qiáng)，二氫吡啶類開場治療階段可反射性交感活性加強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫頭痛、下肢水腫 真題 合并冠狀動(dòng)脈變異型心絞痛的高血壓患者宜首選 A.受體阻滯劑 B.利尿劑 C.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 D.鈣通道阻滯劑 E.受體阻滯劑4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機(jī)理：抑制周圍和組織的機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。生成減少；抑制激肽酶

25、，使緩激肽降解減少。 分類：巰基、羧基、磷?；?。分類：巰基、羧基、磷?；?代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。起效緩慢，起效緩慢，34周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或結(jié)周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或結(jié)合運(yùn)用利尿劑可起效迅速和作用加強(qiáng)合運(yùn)用利尿劑可起效迅速和作用加強(qiáng)不良反響：刺激性干咳和血管性水腫不良反響：刺激性干咳和血管性水腫 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 順應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受順應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭

26、、心肌堵塞后、糖耐量減低或用于伴有心力衰竭、心肌堵塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。糖尿病腎病的高血壓患者。 忌諱證：高鉀血癥忌諱證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超越肌酐超越 3mg /dl者慎用。者慎用。腎，糖，衰記憶竅門：雙側(cè)腎動(dòng)脈-血管緊張素、血管對(duì)應(yīng)血管 5、血管緊張素、血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑 機(jī)理：阻滯血管緊張素機(jī)理：阻滯血管緊張素受體亞型受體亞型 AT1，充分阻，充分阻斷血管緊張素?cái)嘌芫o張素；阻滯；阻滯AT1 負(fù)反響引起血管緊張負(fù)反響引起血管緊張素素添加，可激活添加，可激活A(yù)T2 ，能進(jìn)一步拮抗，能進(jìn)一步拮抗 AT1 的生的生

27、物學(xué)效應(yīng)。物學(xué)效應(yīng)。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 順應(yīng)證、忌諱證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，順應(yīng)證、忌諱證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。但不引起干咳。 真題 男性，65歲，患有高血壓，同時(shí)伴有2型糖尿病，尿蛋白+ + ，選擇最正確降壓藥物為 A.利尿劑 B.鈣拮抗劑 C.ACEI D.受體阻滯劑 E.受體阻滯劑l 降壓治療方案及原那么降壓治療方案及原那么l 無合并癥及并發(fā)癥：單獨(dú)或結(jié)合運(yùn)用無合并癥及并發(fā)癥：單獨(dú)或結(jié)合運(yùn)用5類一線藥類一線藥物；物；l 有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；l 由效劑量開場，逐漸遞

28、增劑量；長期堅(jiān)持；由效劑量開場，逐漸遞增劑量；長期堅(jiān)持；l 2級(jí)高血壓開場時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；級(jí)高血壓開場時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；l 最好運(yùn)用一天一次給藥而有繼續(xù)最好運(yùn)用一天一次給藥而有繼續(xù)24 小時(shí)作用的小時(shí)作用的藥物；藥物；l 較小的有效劑量以獲得能夠有的療效而較小的有效劑量以獲得能夠有的療效而 使不良使不良反響最小。反響最小。l 合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 ;利尿劑利尿劑 ACEI /ARB ; 二氫吡啶類鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑 受體阻受體阻滯劑滯劑 ；鈣拮抗劑；鈣拮抗劑 ACEI /ARB 。 3種降壓藥物

29、聯(lián)用除非有忌諱證，否那么必需包含利尿劑；種降壓藥物聯(lián)用除非有忌諱證，否那么必需包含利尿劑； 血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥； 搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測血壓。搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測血壓。 老年高血壓：多為純收縮期高血壓老年高血壓：多為純收縮期高血壓用藥劑量宜小，降壓速度宜慢用藥劑量宜小，降壓速度宜慢選用藥物：利尿劑，鈣拮抗劑、選用藥物：利尿劑，鈣拮抗劑、ACEIu高血壓并心絞痛：高血壓并心絞痛：u選用選用受體阻滯劑、鈣拮抗劑受體阻滯劑、鈣拮抗劑u高血壓并既往心梗：高血壓并既往心梗：u選用選用受體阻滯劑和受體阻滯劑和ACEIACEI，醛固酮，醛

30、固酮u高血壓并心衰：高血壓并心衰：u宜用利尿劑、宜用利尿劑、ACEIACEI、ARBsARBsu可用可用受體阻滯劑心功能穩(wěn)定時(shí)受體阻滯劑心功能穩(wěn)定時(shí)u高血壓并糖尿病高血壓并糖尿病u選用選用ACEIACEI或或ARBsARBsu可用鈣拮抗劑，可用鈣拮抗劑，受體阻滯劑、利尿受體阻滯劑、利尿劑劑u高血壓并高血脂癥高血壓并高血脂癥: :u可用鈣拮抗劑、可用鈣拮抗劑、 ACEI ACEIu不用不用受體阻滯劑、利尿劑受體阻滯劑、利尿劑u高血壓并腎功能不全：高血壓并腎功能不全：u宜用鈣拮抗劑、利尿劑宜用鈣拮抗劑、利尿劑u可用可用ACEISACEIS，ARBsARBsu普通不用普通不用受體阻滯劑受體阻滯劑u高

31、血壓并腦血管?。焊哐獕翰⒛X血管?。簎宜用鈣拮抗宜用鈣拮抗u可用利尿劑、可用利尿劑、ACEIACEIu高血壓并妊娠：高血壓并妊娠：u拉貝洛爾、甲基多巴、拉貝洛爾、甲基多巴、CCBsCCBs頑固性高血壓的治療頑固性高血壓的治療 概念：同時(shí)服用概念：同時(shí)服用3種不同作用機(jī)制的降壓藥種不同作用機(jī)制的降壓藥最好包括一種利尿劑，且一切藥物應(yīng)運(yùn)用最最好包括一種利尿劑，且一切藥物應(yīng)運(yùn)用最正確劑量，患者診室血壓仍不達(dá)標(biāo)正確劑量，患者診室血壓仍不達(dá)標(biāo)140/90 mmHg，糖尿病或慢性腎病者，糖尿病或慢性腎病者130/80mmHg)；或者患者診室血壓到達(dá)目的程度或者患者診室血壓到達(dá)目的程度,但需服用但需服用4種降

32、種降壓藥物。壓藥物。 治療原那么：尋覓緣由，更具病因詳細(xì)治療。治療原那么：尋覓緣由，更具病因詳細(xì)治療。首選指南所引薦優(yōu)化的結(jié)合降壓方案，可加用鹽首選指南所引薦優(yōu)化的結(jié)合降壓方案，可加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，如螺內(nèi)酯、阿米洛利等。皮質(zhì)激素受體拮抗劑，如螺內(nèi)酯、阿米洛利等。2021年年Lancet雜志發(fā)表了射頻消融腎臟交感神經(jīng)雜志發(fā)表了射頻消融腎臟交感神經(jīng)治療頑固性高血壓治療頑固性高血壓 常見緣由：常見緣由：血壓丈量錯(cuò)誤：血壓丈量方法不規(guī)范；白大血壓丈量錯(cuò)誤：血壓丈量方法不規(guī)范；白大衣效應(yīng)等引起的假性高血壓。衣效應(yīng)等引起的假性高血壓。治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；治療方案不合理：不合理聯(lián)

33、用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反響的藥物，選用了對(duì)某些患者有明顯不良反響的藥物，導(dǎo)致劑量無法添加合不依從治療。導(dǎo)致劑量無法添加合不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物NSAIDs；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；減肥藥，促紅素；避孕抑郁藥；環(huán)孢素；減肥藥，促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。臨床運(yùn)用甘草的景象較藥；糖皮質(zhì)激素。臨床運(yùn)用甘草的景象較普遍，可經(jīng)過抑制皮質(zhì)醇的代謝刺激鹽皮普遍，可經(jīng)過抑制皮質(zhì)醇的代謝刺激鹽皮質(zhì)激素受體而致血壓升高。質(zhì)激素受體而致血壓升高。 容量超負(fù)荷：水鈉攝入過多；采用未包括利容量超負(fù)荷：

34、水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的結(jié)合用藥。尿劑的結(jié)合用藥。l 胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。劑并積極減輕體重。l 繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。l 其他：阻塞性睡眠呼吸暫停其他：阻塞性睡眠呼吸暫停OSA、過多飲酒和重度吸、過多飲酒和重度吸煙。煙。 焦慮、抑郁及驚慌等精精神心思要素焦慮、抑郁及驚慌等精精神心思要素 真題 A.卡托普利B.硝苯地平 C.氫氯噻嗪 D.氨甲蝶啶 E.美托洛爾 可引起心動(dòng)過緩的降壓藥 【正確答案】E 常致反射性心動(dòng)過速 【正確答案】B 常

35、見的副反響是干咳 【正確答案】A 可引起低血鉀 【正確答案】C高血壓急癥高血壓急癥 概念：指短期內(nèi)數(shù)小時(shí)或數(shù)天血壓重度升概念：指短期內(nèi)數(shù)小時(shí)或數(shù)天血壓重度升高，舒張壓高，舒張壓130mmHg合或收縮壓合或收縮壓200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能妨礙或不可逆損害。動(dòng)脈的嚴(yán)重功能妨礙或不可逆損害。 治療原那么：治療原那么：迅速降低血壓迅速降低血壓l 控制性降壓：控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)血壓降低小時(shí)內(nèi)血壓降低2025，48小時(shí)內(nèi)血小時(shí)內(nèi)血壓不低于壓不低于160/100mmHg。l 合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間到達(dá)最大作用，合理選用降壓

36、藥物：選用起效迅速，短時(shí)間到達(dá)最大作用，繼續(xù)時(shí)間短，不良反響少的降壓藥物。繼續(xù)時(shí)間短，不良反響少的降壓藥物。l 防止運(yùn)用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。防止運(yùn)用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。 降壓藥物選擇與運(yùn)用降壓藥物選擇與運(yùn)用硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥作用迅速消逝。不良反響細(xì)微。效，停藥作用迅速消逝。不良反響細(xì)微。硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。高血壓急癥。地爾硫卓地爾硫卓拉貝洛

37、爾拉貝洛爾硝普鈉-擴(kuò)動(dòng)靜脈-靜脈滴注，避光。強(qiáng)效首選 幾種常見高血壓急癥的處置原那么幾種常見高血壓急癥的處置原那么腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高200/130mmHg時(shí)才思索嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)展降壓治療，目的時(shí)才思索嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)展降壓治療，目的值不能低于值不能低于160/100 mmHg。腦梗死：普通不做降壓處置。腦梗死：普通不做降壓處置。l 急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服口服受體阻滯劑和受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目的是疼痛消逝，舒，血壓控制目的是疼痛消逝，舒張壓張壓100mmHg。l 急性左心衰

38、：硝普鈉、硝酸甘油是最正確選擇，必要時(shí)應(yīng)急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最正確選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。靜注袢利尿劑。 隨診間隔：根據(jù)病人的總危險(xiǎn)分層及血壓程度，由醫(yī)隨診間隔：根據(jù)病人的總危險(xiǎn)分層及血壓程度，由醫(yī)生視詳細(xì)情況而定，詳見圖生視詳細(xì)情況而定，詳見圖2 2。 假設(shè)病人血壓升高僅屬正常高值或假設(shè)病人血壓升高僅屬正常高值或1 1 級(jí)，危險(xiǎn)分層屬級(jí)，危險(xiǎn)分層屬低危者表低危者表5 5，僅服一種藥物治療，可安排每，僅服一種藥物治療，可安排每1-3 1-3 個(gè)個(gè)月隨診一次；月隨診一次； 假設(shè)為很高?；蚋呶２∪四敲疵總€(gè)月至少一次。較復(fù)假設(shè)為很高危或高危病人那么每個(gè)月至少一次。較復(fù)雜病例隨診的間隔應(yīng)

39、較短。經(jīng)治療后，血壓降低到達(dá)雜病例隨診的間隔應(yīng)較短。經(jīng)治療后，血壓降低到達(dá)目的，其他危險(xiǎn)要素得到控制，可以減少隨診次數(shù)，目的，其他危險(xiǎn)要素得到控制，可以減少隨診次數(shù)，可可 每每2-3 2-3 個(gè)月一次。個(gè)月一次。 假設(shè)治療假設(shè)治療6 6 個(gè)月，血壓仍未達(dá)目的，應(yīng)思索將病人轉(zhuǎn)個(gè)月，血壓仍未達(dá)目的，應(yīng)思索將病人轉(zhuǎn)至高血壓?？崎T診。至高血壓?？崎T診。1 1、對(duì)于高血壓病人：、對(duì)于高血壓病人： 第一：首先明確能否患有高血壓第一：首先明確能否患有高血壓 第二：查找高血壓的緣由，除外繼發(fā)第二：查找高血壓的緣由，除外繼發(fā)高血壓高血壓 第三：明確高血壓的嚴(yán)重程度，有無第三：明確高血壓的嚴(yán)重程度，有無靶器官靶器

40、官 損害損害 第四：生活方式改動(dòng)及藥物治療第四：生活方式改動(dòng)及藥物治療第一：治療療程第一：治療療程第二：降壓速度及目的值第二：降壓速度及目的值第三：藥物選擇第三：藥物選擇第四：停藥問題第四：停藥問題第一：正確的丈量方法：體位、休憩、袖第一：正確的丈量方法：體位、休憩、袖 帶、次數(shù)帶、次數(shù)第二：血壓計(jì)選擇：優(yōu)先運(yùn)用水銀柱血壓第二：血壓計(jì)選擇：優(yōu)先運(yùn)用水銀柱血壓 計(jì)計(jì)第三：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，有助于除外白大衣第三：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，有助于除外白大衣 高血壓高血壓 繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高起的血壓升高 。腎本質(zhì)性高血壓腎本質(zhì)性高血壓 病因：急、慢

41、性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。 發(fā)病機(jī)制：腎單位大量喪失，導(dǎo)致水鈉潴留和發(fā)病機(jī)制：腎單位大量喪失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量添加，以及細(xì)胞外容量添加，以及RAAS激活與排鈉激素減激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。 診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，留意與原發(fā)性高血壓伴腎臟檢查作出相應(yīng)診斷，留意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。損害相鑒別。 治療：治療：嚴(yán)厲控制鈉鹽攝

42、入，嚴(yán)厲控制鈉鹽攝入，3g /d；通常需求種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在通常需求種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；以下；結(jié)合治療方案應(yīng)包括結(jié)合治療方案應(yīng)包括ACEI或或ARB。腎血管性高血壓腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓。是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓。病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化。不良、動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或忽然加重的高血診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或忽然加重的高血壓應(yīng)疑及本病；多有舒張壓中、重度升高；上腹壓應(yīng)疑及本??；多有舒張壓中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多部