腦中風與冠心病

1、目錄CONTENTS腦中風冠心病腦中風 腦中風就是腦卒中，是由于腦中風就是腦卒中，是由于大腦里面的血管突然發(fā)生破裂出大腦里面的血管突然發(fā)生破裂出血或因血管堵塞造成大腦缺血、血或因血管堵塞造成大腦缺血、缺氧所致的急性疾病。缺氧所致的急性疾病。什么是腦中風？腦血管病經(jīng)濟負擔沉重！全國每年用于腦血管病的直接治療費用 100億每年因腦血管病的支出 200億F 高額的醫(yī)療費用F 高致殘率卒中后抑郁人群卒中后抑郁人群 1/3缺血性中風缺血性中風(占占85%）出血性中風出血性中風堵堵 塞塞 ！破裂破裂！腦中風的類型60-70%30-40%腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血出血性腦血栓腦栓塞短暫型缺血性腦卒中腦梗塞缺 血

2、性腦中風的類型腦卒中的危險因素不可干預危險因素 年齡 性別 種族 家族遺傳性可干預危險因素F 吸煙、酗酒吸煙、酗酒F 其他不良生活方式其他不良生活方式F 高血壓高血壓F 心臟病心臟病F 糖尿病糖尿病F 高血脂高血脂F(xiàn) 頸動脈狹窄頸動脈狹窄腦卒中腦卒中顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血未分類卒中未分類卒中北京北京上海上海各型卒中發(fā)病情況各型卒中發(fā)病情況（每（每10萬人年）萬人年）缺血性腦卒中約占全部腦血管病的缺血性腦卒中約占全部腦血管病的 60%80%缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。中風的前兆在中風發(fā)生前的周左右，中風發(fā)作有一些前兆:臉

3、部、手臂或腿部麻木，尤其是身體單側(cè)麻木。說話困難或理解困難。不明原因的劇烈頭痛，呈持續(xù)性。單眼或雙眼視力出現(xiàn)問題，看不清物體。行走困難，原因不明跌跤,頭暈眼花，失去平衡或協(xié)調(diào)能力差。 中風的前兆6、哈欠不斷如果無疲倦、睡眠不足等原因，出現(xiàn)連續(xù)的打哈欠，這可能是由于腦動脈硬化、缺血，引起腦組織慢性缺血缺氧的表現(xiàn)7、精神改變?nèi)缡人?，中老年人一旦出現(xiàn)原因不明困倦嗜睡現(xiàn)象，性格一反常態(tài)，如變得沉默寡言，或多語急躁，或出現(xiàn)短暫智力衰退8、流鼻血中老年人排除外傷、炎癥因素，高血壓病人在反復鼻出血,可能會發(fā)生腦溢血。鼻出血不少是由血壓不穩(wěn)定引起的，不加預防則會增加中風的機會?？焖僮R別腦中風FAST原則 腦梗

4、死是一種嚴重威脅人類生命健康的疾病，其往往造成患者的生命危險或永久殘疾。1 1 溶栓治療溶栓治療（1 1）藥物溶栓）藥物溶栓 常用溶栓藥物有：尿激酶：是國內(nèi)常用的一種溶栓藥物，入血后直接作用于纖溶酶原，通過溶解血栓中的纖維蛋白而發(fā)揮作用，溶栓時間窗為6h。鏈激酶： 因其較高的出血危險及具有抗原性，現(xiàn)很少用于缺血性腦血管病。（2 2）機械溶栓）機械溶栓 是一種新興的技術，利用導管將血栓破壞裝置直接送入血栓栓子處，其具有在數(shù)分鐘內(nèi)即能破壞血栓的優(yōu)點。早期的臨床試驗表明此方法治療急性腦梗死是可行的。缺血性腦卒中急性期的治療（腦梗死）缺血性腦卒中急性期的治療（腦梗死） 2 抗凝及降纖治療2.1 抗凝治

5、療 抗凝治療不能溶栓，只能防止血栓的進展與防止栓子的再次形成，沒有使血管再通的功能。2.2 降纖治療 主要是應用蛇毒制劑中的類凝血酶成分降解纖維蛋白原，抑制血栓成分。3 抗血小板聚集治療通過減少血小板粘附力，減少血小板聚集及減少血小板活化物質(zhì)的釋放而用于腦梗死的治療及預防，常用藥物有阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁等。腦卒中后48h內(nèi)給予阿司匹林可降低病死率并使復發(fā)率降至最低，但如已計劃進行溶栓治療，則不應給予阿司匹林，溶栓治療后24h可考慮給予阿司匹林。出血性中風 出血性中風一般是指因腦出血(腦溢血)所引起的昏迷和癱瘓，多見于40歲以上的高血壓患者。 常發(fā)生于 出血性中風病人清醒活動時，

6、可能有情緒激動及使勁用力等導致血壓突然升高等誘因 。 出血性中風造成腦部持續(xù)供血不足，這可造成部分腦細胞停止工作。而大量血液淤積于腦組織中可破壞大腦功能。 出血性腦中風癥狀 常見的癥狀有頭暈、頭痛、嘔吐、突然昏迷、常見的癥狀有頭暈、頭痛、嘔吐、突然昏迷、偏癱、大小便失禁，發(fā)熱等，昏迷是腦出血的偏癱、大小便失禁，發(fā)熱等，昏迷是腦出血的主要癥狀，昏迷的程度與出血量和出血部位有主要癥狀，昏迷的程度與出血量和出血部位有關，多為深昏迷，瞳孔早期縮小而后擴大，兩關，多為深昏迷，瞳孔早期縮小而后擴大，兩側(cè)瞳孔大小不等，對光反應減弱或消失。側(cè)瞳孔大小不等，對光反應減弱或消失。 典型的典型的“三偏三偏”癥狀癥狀

7、( (即即偏癱偏癱、偏盲、偏身感覺障礙偏盲、偏身感覺障礙) ) 腦出血早期信號“5突然”什么是二級預防？缺血性腦卒中的二級預防是指發(fā)病初期缺血性腦卒中的二級預防是指發(fā)病初期就盡可能的早期診斷、早期治療就盡可能的早期診斷、早期治療,以阻以阻止或延緩病程的進展止或延緩病程的進展,預防復發(fā)預防復發(fā) 早期診斷早期發(fā)現(xiàn)早期治療防止卒中復發(fā)是二級預防的主要目的卒中復發(fā)卒中復發(fā)神經(jīng)功能障礙加重神經(jīng)功能障礙加重死亡率明顯增加死亡率明顯增加首次卒中后首次卒中后6個月內(nèi)是卒中復發(fā)危險性個月內(nèi)是卒中復發(fā)危險性最高的階段，所以在卒中首次發(fā)病后最高的階段，所以在卒中首次發(fā)病后必須盡早開展二級預防工作必須盡早開展二級預防

8、工作不良生活方式增加腦卒中風險吸煙、酗酒吸煙、酗酒缺乏運動缺乏運動太油！太油！太咸！太咸！不健康飲食不健康飲食腦卒中發(fā)病率腦卒中發(fā)病率缺乏體育鍛煉者的干預治療建議每天每天 30分鐘的適度體力活動分鐘的適度體力活動C 適度的運動：如散步、慢跑、騎腳踏車，或者 其他有氧代謝健身活動C 制訂高危患者（如冠心?。┑尼t(yī)療監(jiān)督方案和 適合于個人身體狀況的鍛煉方案不健康飲食的調(diào)整建議C 控制飲食，使能量的攝入和需要達到平衡C 多吃蔬菜、水果、谷類、牛奶、魚、豆類、禽和瘦肉C 減少飽和脂肪和膽固醇的攝入C 食鹽 6g/d高血壓是腦卒中最重要的危險因素老年腦卒中的獨立危險因素：老年腦卒中的獨立危險因素：收縮壓收

9、縮壓160mmHg，舒張壓，舒張壓90mmHg收縮壓每上升收縮壓每上升10mmHg舒張壓每上升舒張壓每上升 5 mmHg腦梗死相對危險度腦梗死相對危險度 增加增加49%46%高血脂癥的危害高血脂動脈粥樣硬化冠心病/腦中風/腎功能不全/周圍血管病變致殘或死亡視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變中風、心衰心腦血管疾病心腦血管疾病心絞痛腎病變腎病變下肢浮腫腎功能不全、腎衰下肢血管病變下肢血管病變間歇性跛行 下肢缺血性潰瘍足潰瘍/壞疽、截肢糖尿病足糖尿病足腹瀉或便秘 四肢麻木神經(jīng)病變神經(jīng)病變感覺喪失/過敏二級預防措施 首次卒中發(fā)病機制的正確評估 卒中后的血壓管理 抗血小板治療 抗凝治療 血脂與血糖的管理 頸動脈狹窄的

10、干預 其他心臟病的干預 健康宣教及行為危險因素的干預冠心病 冠心病是指由于心臟本身的供血血管冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化導致心臟供血不足所致。 簡言之，冠心病就是發(fā)生在心臟的“交通堵塞”。左冠狀動脈分支血管堵塞前壁心梗心臟的大小和本人的拳頭相當心臟的大小和本人的拳頭相當 23在身體正中線的左側(cè)在身體正中線的左側(cè) 13在正中線的右側(cè)在正中線的右側(cè)前面是胸骨前面是胸骨后面為食管、大血管和脊椎骨后面為食管、大血管和脊椎骨兩旁是肺兩旁是肺 心臟的內(nèi)部構造較為復雜。分成心臟的內(nèi)部構造較為復雜。分成左心和右心兩部分。左心和右心兩部分。 左心壁稍厚些；右心壁較薄。左左心壁稍厚些；右心壁較薄。左右心又各為一道像花辨一

11、樣的薄膜右心又各為一道像花辨一樣的薄膜( (稱為瓣膜稱為瓣膜) )隔成上下兩半，隔成上下兩半，上為心房，下為心室。 左心房與左心室之間的瓣膜，由左心房與左心室之間的瓣膜，由兩片組成，叫二尖瓣。右心房與右心兩片組成，叫二尖瓣。右心房與右心室之間的瓣膜，由三片組成，稱三尖室之間的瓣膜，由三片組成，稱三尖瓣。瓣。 血液在心臟中按一定方向流動，周血液在心臟中按一定方向流動，周而復始，稱為而復始，稱為血液循環(huán)。 心臟是血液循環(huán)的動力裝置，通過心臟是血液循環(huán)的動力裝置，通過晝夜不停地有節(jié)奏地收縮和舒張，推動晝夜不停地有節(jié)奏地收縮和舒張，推動血液在全身血管系統(tǒng)中不停地流動，從血液在全身血管系統(tǒng)中不停地流動，

12、從而維持著人體的生命活動。而維持著人體的生命活動。冠狀動脈是供應心肌血液的動脈，是供應心肌血液的動脈，在心臟表面行走，并分出許多小支在心臟表面行走，并分出許多小支由心外膜進入心肌，在心肌纖維間由心外膜進入心肌，在心肌纖維間形成豐富的毛細血管網(wǎng)，供給心肌形成豐富的毛細血管網(wǎng)，供給心肌血液。它保證了心臟有足夠的養(yǎng)料血液。它保證了心臟有足夠的養(yǎng)料和氧氣維持有力地晝夜不停地跳動。和氧氣維持有力地晝夜不停地跳動。冠心病 從十幾歲開始從十幾歲開始從30歲開始從40歲開始主要為脂肪積聚主要為脂肪積聚穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊模式圖模式圖纖維帽纖維帽( (平滑肌細胞和基質(zhì)平滑肌細胞和基質(zhì))

13、)脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞內(nèi)膜平滑肌細胞( (修復型修復型) )中層平滑肌細胞中層平滑肌細胞( (收縮型收縮型) )外膜斑塊破裂、血栓形斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔成并擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊模式圖模式圖外膜p 無癥狀性心肌缺血型無癥狀性心肌缺血型p 缺血性心肌病型缺血性心肌病型p 心絞痛型p 心肌梗死型p 猝死猝死 型型穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型動脈硬化不穩(wěn)定型動脈硬化冠心病的危險因素冠心病的危險因素 可以改變可以改變/控制的因素控制的因素高血高血壓壓飲食飲食口味口味重重缺

14、乏運缺乏運動動糖尿糖尿病病冠心病的危險因素冠心病的危險因素 不能改變的因素不能改變的因素 性別性別 年齡年齡遺傳遺傳 穩(wěn)定型心絞痛是在穩(wěn)定型心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎上冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加，由于心肌負荷的增加而引起心肌而引起心肌急劇的、暫急劇的、暫時的時的缺血與缺氧的臨床缺血與缺氧的臨床綜合征。綜合征。發(fā)病機制發(fā)病機制 不能滿足心肌代謝的需求不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧一過性缺血缺氧供求之間矛盾加深導致心絞痛供求之間矛盾加深導致心絞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”減少減少 p 勞累勞累p 情緒激動情緒激動p 飽餐飽餐p 寒冷刺

15、激寒冷刺激p 急性循環(huán)衰竭急性循環(huán)衰竭心絞痛常見誘因 主要在胸骨體主要在胸骨體上段上段或中段或中段之后可波及心前之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。頸、咽或下頜部。 心絞痛的主要部位 壓迫、發(fā)悶壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼、緊縮、燒灼感，但不尖銳感，但不尖銳 不象針刺或刀割樣痛，偶不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感伴瀕死感 發(fā)作時病人常不自覺地停發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動止原來的活動 主要癥狀特點：特點： 1、疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，35min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)內(nèi)逐

16、漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。一天內(nèi)多次發(fā)作。2、休息或含服硝酸甘油可緩、休息或含服硝酸甘油可緩解。解。 急性心肌梗死急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。病病 理：理： 冠狀動脈病變 + 閉塞性血栓（ 96% ）先兆及區(qū)分先兆及區(qū)分發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較、性質(zhì)

17、較劇、劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差誘發(fā)因素不明顯。 要特別警惕冠心病的急性發(fā)作u 當血管突然發(fā)生堵塞時，冠心病就會急性發(fā)作，臨床上把它稱為“急性冠脈綜合征（ACS）”，病人死亡率高u急性冠脈綜合征是包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、猝死等在內(nèi)的一大類冠心病的總稱，發(fā)病時情況緊急，需要引起高度重視！纖維帽中層管腔管腔脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛破裂出血破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓閉塞性血栓不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 血栓急性心絞痛短暫胸痛、胸悶，一般持續(xù)數(shù)分鐘有時疼痛會放射到左肩及上臂心肌梗

18、死胸痛劇烈，持續(xù)時間更長呼吸困難、惡心、心慌、大汗等猝死一旦出現(xiàn)以上發(fā)作征兆， 一定要及時到醫(yī)院治療。冠心病急性發(fā)作時會有哪些征兆？住院期間的治療過程是怎樣的？藥物治療為主藥物+介入治療冠脈搭橋術(外科治療)因急性冠脈綜合征入院繼續(xù)藥物治療以穩(wěn)定病情出院前復查部分指標，并再次評估病情出院后長期康復治療入院基本檢查，幫助評估病情危險度低危者中/高危者因各種原因未能進行介入治療支架留在血管內(nèi)什么是介入治療？血管狹窄，血流堵塞狹窄血管被撐開，血流暢通u 常見的是經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI術），是一種微創(chuàng)治療，可以直接用支架將血管撐開，恢復血流。左冠狀動脈分支血管堵塞前壁心梗心臟支架術單個國產(chǎn)支架一次

19、手術費用單個國產(chǎn)支架一次手術費用2-3萬萬冠脈搭橋術 冠脈搭橋術也稱為冠狀動脈旁路移植術，是取病人本身的血管（如胸廓內(nèi)動脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠端和主動脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達缺血的部位，改善心肌血液供應，進而達到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能的目的。 這種手術是在充滿動脈血的主動脈根部和缺血心主動脈根部和缺血心肌之間肌之間建立起一條暢通的路徑，因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了“橋梁”，俗稱“搭橋術搭橋術”。心臟搭橋手術總費用5-6萬，高齡費用會增加1-2萬或更多。住院期間的治療過程是怎樣的？藥物治療為主藥物+介入治療冠脈搭橋術(外科治療)因急

20、性冠脈綜合征入院繼續(xù)藥物治療以穩(wěn)定病情出院前復查部分指標，并再次評估病情出院后長期康復治療入院基本檢查，幫助評估病情危險度低危者中/高危者因各種原因未能進行介入治療u急性冠脈綜合征的診斷一旦明確，急性期需要共同服用多種藥物來加強治療效果。u推薦的規(guī)范治療藥物：急性期需要用哪些藥物治療？抗血栓形成控制危險因素改善心肌缺血藥降血壓藥調(diào)血脂藥降血糖藥抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷抗凝藥物肝素低分子肝素距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，35251619010203040012346712溶栓開始溶栓開始 (h)個個/1000例次溶栓例次溶栓時間就是生命！時間就是生命！起病時間起病時間1212小時，小時，最佳時間最佳時間6 6小時小時溶栓時間越早，冠溶栓時間越早，冠脈再通率越高！脈再通率越高！溶栓窗口期溶栓窗口期出院了，就萬事大吉了嗎出院后仍要堅持長期康復治療冠心病出院后一定不能疏忽大意：動脈粥樣硬化是一個不斷進展的過程，現(xiàn)在暢通的血管可能有再次堵塞的可能，有復發(fā)風險治療的成功不在于一時的恢復，保障血管的長期暢通才是目標要堅持長期康復治療：堅持長期服藥積極生活調(diào)理定期復查為