腫瘤放射治療學-中山大學腫瘤醫(yī)院蔡玲

1、腫瘤放射治療學腫瘤放射治療學-總論總論中山大學腫瘤醫(yī)院中山大學腫瘤醫(yī)院蔡玲蔡玲Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61:6990惡性腫瘤全球統(tǒng)計 新發(fā)病例 新發(fā)死亡 (百萬) (百萬) 男性 6.6 4.2 女性 6.0 3.4 總計 12.7 7.6Bentzen SM, et al., Radiother Oncol 2005; 75: 355365Delaney G, et al. Cancer 2005; 104: 11291137什么是放射治療？與放射學的關系？腫瘤放射治療學Radiation Oncology腫瘤放射治療放射物理放射生物放療

2、臨床放療技術 12/22/1895放射治療學 放射物理學：研究各種放射源的性能和特點， 治療劑量學和防護； 放射生物學：研究機體正常組織及腫瘤組織 對射線反應以及如何改變這些反應的質和量問題； 放療技術學：研究具體運用各種放射源或設 備治療病人，射野設置 定位技術 擺位技術； 臨床腫瘤學：腫瘤病因學，病理組織學，診斷學以及治療方案的選擇，各種療法的配合。 一、電離輻射的概念LET(liner energy transfer):在組織中沿著次級粒子徑跡上的線性能量傳遞電磁輻射（光子線-低LET射線）：頻率1016/m2,波長10-7；（1）放射能（X線）：X線治療機，各類加速器產生；（2）放射性

3、物質（Y射線）：人工或天然放射性核素產生。粒子輻射高LET射線：由快中子，質子，負介子及氮，碳，氧，氖等重金屬粒子產生；高LET射線相對低LET射線不同點：（1）形成電離吸收峰Bragg peak;（2）相對生物效應大，對含氧狀態(tài)依賴小，利于殺傷乏氧細胞；（3）細胞周期不同相放射敏感性差異?。唬?）主要為致死性損傷。光子與物質的作用方式二、放射源和放射治療設備二、放射源和放射治療設備 放射源的種類 放射性核素蛻變產生的、射線，主要是射線 X線治療機和各類型加速器產生不同能量的X射線 各類加速器產生的電子束，質子束，中子束等 放射治療方式 外照射（遠距離照射） 近距離照射 內用同位素治療 外照射

4、常用的治療機 普通X線機， 60Co機 各類加速器高能電子束臨床劑量學特點高能電子束臨床劑量學特點 射程與能量成正比 一定深度內劑量分布較均，超過一定深度后劑量迅速下降 骨、脂肪、肌肉對電子線吸收差別不顯著 可用單野作淺表或偏心部位腫瘤的照射通通常常的的 X 線線機機鈷鈷60 機機加加速速器器機機型型接觸 X 線機（1016KV）中淺層 X 線機（60160KV）深部 X 線機（180400KV）固定型旋轉型電子感應加速器電子感應加速器電子感應加速器射射線線X 線線X 線、線能能量量10400KV34MV（1.25Mev）450Mev物物理理學學皮膚量大,百分深度量小,半影小皮膚量小,百分深度

5、量小,有半影皮膚量小,百分深度量量,半影小組組織織反反應應皮膚反應重,各類組織吸收差異明顯各類組織吸收差異不明顯,皮膚反應輕各類組織吸收差異不明顯,皮膚反應輕(低能線皮膚反應稍大)使使用用方方面面只能做等距治療,結構相對簡單,關機時無射線,防護相對簡單可做等中心治療結構相對復雜，關機時有射線，廢鈷源需妥善處理可做等中心治療，關機時無射線，結構復雜，工作環(huán)境（水電,空調）要求高，成本昂貴,需專業(yè)人員維護、檢測常用放療設備比較常用放療設備比較放射治療物理手段生物效應放射生物的基礎 放射線殺滅腫瘤的依據：放射線殺滅腫瘤的依據：放射線進入人體后所產生的電離輻射通過直接或間接作用可以引起一系列生物學反應

6、，導致細胞的損傷和死亡。DNA鏈斷裂 正常組織和腫瘤組織對放射線作用存在著不同的修復能力，正常組織的修復能力明顯強于腫瘤，因此通過分次放療利用正常組織和腫瘤細胞對放射線修復能力的差異，可以達到提高腫瘤殺滅和降低正常組織放射損傷的治療增益效果 。射線直接直接作用射線產生的間接作用細胞對射線的反應時相 氧濃度富氧乏氧壞死增殖的腫瘤細胞 分次放療后正常組織和腫瘤組織的恢復及生長差異-放療的簡單基本原理 正常組織放療后細胞增殖周期恢復較腫瘤細胞快 腫瘤組織的再增殖速度比不上正常組織為填補損傷而出現的加速增殖 腫瘤組織細胞群內生長比例較正常組織大，受照射損傷死亡較正常組織多，丟失比率大 組織的活躍性和分

7、化程度 Bergonie-Tribondeu定律(B-T定律):組織的放射敏感性與分裂活性成正比,與分化程度成反比。 與氧有關的因素 氧固定假說 臨床上與氧有關的因素 照射劑量和照射劑量率 其他人為因素的影響 射線的選擇，分次照射時間的改變，放射防護劑，熱療等射線對正常射線對正常組織組織的放射反應的放射反應 放射線對正常組織的影響(受照面積越大反應越大) (1)早反應組織 ：急性反應：皮膚，造血系統(tǒng) (2)晚反應組織：纖維化修復：肺、骨髓、腦、腎組織 分次劑量加大，晚期并發(fā)癥增加；總劑量加大，急性反應增加 (3)正常耐受量: A,最小耐受量最小耐受量(TD5/5) B,最大耐受量最大耐受量(T

8、D50/5) 正常組織和器官放射耐受劑量 皮膚：5500cCy 100cm2口腔粘膜 ：6000cCy 50cm2胃：4500cCy 小腸：5000cCy 直腸：6000cCy 肝臟：2500cCy腎臟：2000cCy 膀胱：6000cCy睪丸：100cCy 卵巢：200-300cCy眼：5500cCy 甲狀腺：4500cCy脊髓：4500cC大血管：8000cCy 腫瘤治療量 精原細胞瘤：25-30Gy 何杰金氏淋巴瘤：45-50Gy 非何杰金氏淋巴瘤：50-60Gy 鱗癌：60-66Gy 腺癌：66-70Gy 肉瘤：70Gy 亞臨床腫瘤：50Gy 臨床應用 （一）放射治療的適應證和禁忌證

9、適應證：凡是放射線能起適宜效應的疾患，即能達到根治目的或姑息目的者均可作放射治療，放療包括單純放療或放療是綜合治療的一部分根治性放療：姑息性放療綜合治療為主的輔助放療根治性放療鼻咽癌放療前鼻咽癌放療前鼻咽癌放療后鼻咽癌放療后2M根治性放療左肺中央型肺癌放療前左肺中央型肺癌放療前左肺中央型肺癌左肺中央型肺癌放療后放療后根治性放療腦瘤治療前腦瘤治療前腦瘤治療后腦瘤治療后姑息性放療 姑息性放療姑息性放療是指應用放療方法治療晚期腫瘤的復發(fā)和轉移病灶，以達到改善癥狀的目的。有時將姑息性放療稱為減癥放療，用于下列情況：1、止痛 如腫瘤骨轉移及軟組織浸潤等所引起的疼痛。緩解壓迫 如腫瘤引起的消化道、呼吸道、

10、泌尿系統(tǒng)等的梗阻。 2、止血 如肺癌或肺轉移病灶引起的咯血等。3、促進潰瘍性癌灶控制 如伴有潰瘍的大面積皮膚癌、乳腺癌等4、改善生活質量 如通過縮小腫瘤或改善癥狀后使生活質量提高。放療在常見放療在常見惡性腫瘤治療的地位及作用惡性腫瘤治療的地位及作用1、首選根治性放療：首選根治性放療：顏面部皮膚癌、鼻咽癌、扁桃體癌、口咽癌、喉癌、精原細胞癌、何杰金氏淋巴瘤、宮頸癌。癌。2、次選根治性放療：、次選根治性放療：食管癌、非小細胞癌、乳腺癌、小細胞癌、前裂列腺癌。3、姑息性放療：姑息性放療：顱內轉移、食管阻塞、尿道/陰道出血、骨轉移。輔助性放療輔助性放療是放療作為綜合治療的一部分，應用放療與手術或化療綜

11、合治療，提高病人的治療效果。在手術或化療前后，放療可以縮小腫瘤或消除潛在的局部轉移病灶，提高治愈率，減少復發(fā)和轉移。（一.）放射治療與手術（1）術前放射治療：可提高手術的切除率，縮小手術切除范圍，保存正常功能，減少術中種植與播散。缺點是缺乏病理指導，延遲手術。（2）術中放射治療：手術不能切除或切除不徹底者，手術中一次給與大劑量照射，優(yōu)點是靶區(qū)清楚，可很好地保護正常組織。缺點是不符合分次照射原則。（3）術后放射治療：降低局部復發(fā)率，提高生存率。（4）放射治療在保持形體完整和功能維持方面的作 用輔助性放療（二.）放射治療與化學治療 化療治多為全身用藥，優(yōu)勢在于控制全身多發(fā)轉移灶及亞臨床病灶，治療后

12、常原位復發(fā)，而放射治療的優(yōu)勢在于局部病變，病變周圍亞臨床病變的控制，減少遠處轉移的發(fā)生，兩者優(yōu)勢互補可以取得很好的療效。放射治療與化學治療并用的方法：新輔助治療(先化后放）輔助治療（先放后化）同步治療（放化療同步進行）輔助性放療（三.）放射治療、手術、化學治療三結合的綜合治療 放療加化療不僅可以提高手術的切除率、減少局部的復發(fā)率，而且對于器官及功能的保護具有極大的作用。 禁忌證： 晚期病人，嚴重貧血，惡液質 曾作過放療，其皮膚或其它組織所受損傷已不容在作放療者 外周血象過低，WBC3109/L，HB60G/L，PLT 80109/L 有嚴重心臟病，腎臟病，糖尿病，肺結核或其他疾病可能隨時死亡者

13、，或可因照射而加重其他疾病而可能造成死亡之危險者 腫瘤侵犯已出現嚴重合并癥：如肺癌伴大量胸水等（二）放射治療的一般原則 明確診斷 重視首程放療 充分采用綜合治療 靶區(qū)精確，計劃符合臨床劑量學四原則 進行必要的輔助治療腦瘤放療前減壓等（三）放射治療的反應及處理 放射治療反應 全身反應全身反應：厭食、惡心、嘔吐、頭痛和全身乏力，可出現于放 療后一至數小時或1-2天 血象反應血象反應：照射范圍、脾區(qū)、骨髓、照射劑量 每周查血象， WBC3109/L，PLT80 109/L 局部反應局部反應：耐受量內一般可恢復 放射治療的處理：預防為主，精心計劃 放射性損傷：可為永久性損傷，盡量避免腫瘤放射治療新進展 6060年代電子直線加速器年代電子直線加速器 7070年代鐳療的巴黎系統(tǒng)年代鐳療的巴黎系統(tǒng) 8080年代現代近距離治療年代現代近距離治療 特別是近特別是近1010年來，由于計算機和高新技術年來，由于計算機和高新技術的引入，逐步開展了立體定向放射外科的引入，逐步開展了立體定向放射外科(X-(X-刀、伽馬刀、伽馬- -刀刀) )、三維適形放療、三維適形放療(3DCRT)(3DCRT)、調、調強放療（強放療（IMR