本科水電酸堿失衡

1、2021/3/272021/3/27孕育了生命生命離不開水2021/3/272021/3/27內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 與與水、電解質(zhì)和酸堿平衡水、電解質(zhì)和酸堿平衡體液容量體液容量電解質(zhì)成份電解質(zhì)成份電解質(zhì)濃度電解質(zhì)濃度滲透壓滲透壓水、電解水、電解質(zhì)平衡質(zhì)平衡內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定酸堿平衡酸堿平衡酸堿度酸堿度2021/3/27Disturbances of Water, Electrolyte and Acid-base Balance第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院急救科第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院急救科 俞康龍俞康龍2021/3/27水、電解質(zhì)和酸堿平水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的臨床地位衡失調(diào)的臨床地位 是臨床各科的

2、共性問題是臨床各科的共性問題 是外科病人的常見問題是外科病人的常見問題 是危重病人的必有問題是危重病人的必有問題2021/3/27本次課內(nèi)容本次課內(nèi)容4水和電解質(zhì)平衡失調(diào)水和電解質(zhì)平衡失調(diào)4酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)4液體治療液體治療4各型脫水各型脫水4低鉀和高鉀血癥低鉀和高鉀血癥4單純型酸堿失衡的診斷與治療單純型酸堿失衡的診斷與治療4各型酸堿失衡的判斷各型酸堿失衡的判斷內(nèi)容內(nèi)容:重點重點:難點難點:2021/3/27人體內(nèi)體液的分布人體內(nèi)體液的分布體重體重60%40% 45%2021/3/27正常人水平衡的維持正常人水平衡的維持2424小時攝入量小時攝入量飲水飲水 100010001500ml

3、1500ml食物中水食物中水 700ml700ml代謝產(chǎn)水代謝產(chǎn)水 300ml300ml總量總量 200020003000ml3000ml2424小時排出量小時排出量尿尿 100010001500ml1500ml糞糞 150ml150ml體表蒸發(fā)體表蒸發(fā) 600ml600ml呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā) 350ml350ml總量總量 200020002500ml2500ml2021/3/27脫水脫水按細胞外液滲透壓分型按細胞外液滲透壓分型等滲性等滲性 280280310 mOsm/kg H310 mOsm/kg H2 2O O低滲性低滲性 280 mOsm/kg H280 mOsm/kg H2 2O O高

4、滲性高滲性 310 mOsm/kg H310 mOsm/kg H2 2O O2021/3/27等滲性脫水等滲性脫水概念概念 指水和鈉成比例喪失指水和鈉成比例喪失, , 而血鈉和細胞外液滲透壓維而血鈉和細胞外液滲透壓維 持在正常范圍持在正常范圍病因病因 消化液急性喪失消化液急性喪失 體液進入第三間隙體液進入第三間隙病生病生 細胞外液、循環(huán)血量、細胞外液、循環(huán)血量、 細胞內(nèi)液均減少細胞內(nèi)液均減少 2021/3/27等滲性脫水等滲性脫水臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 缺水癥狀缺水癥狀 口渴、尿少等口渴、尿少等缺鈉癥狀缺鈉癥狀 厭食、惡心、無力等厭食、惡心、無力等血容量不足、休克表現(xiàn)血容量不足、休克表現(xiàn)診斷診斷 病

5、史、臨床表現(xiàn)、化驗指標病史、臨床表現(xiàn)、化驗指標血液濃縮血液濃縮 HbHb、RBCRBC、HctHct血清血清NaNa+ +、ClCl- -、滲透壓基本正常、滲透壓基本正常酸堿失衡酸堿失衡 代酸、代堿代酸、代堿2021/3/27 HctHct測定值正常值測定值正常值 失液量失液量(L)(L) 體重體重(kg)(kg)0.20.2 Hct Hct測定值測定值治療原則治療原則 補等滲鹽水補等滲鹽水補液量計算補液量計算等滲性脫水等滲性脫水4鹽水氯過高鹽水氯過高4擴容與補充膠體擴容與補充膠體4糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡4補鉀補鉀注意事項注意事項急救措施急救措施 快速靜滴平衡液快速靜滴平衡液3000ml(3

6、000ml(成人成人) )治療治療 2021/3/27三種脫水的比較三種脫水的比較類型類型 等滲性脫水等滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 高滲性脫水高滲性脫水 概念概念 失水失水失鹽失鹽 失水失鹽失水失鹽 失水失鹽失水失鹽 原因原因 消化液急性丟失消化液急性丟失 繼發(fā)于等滲性脫水繼發(fā)于等滲性脫水 攝水不足攝水不足 體液進入第三間隙體液進入第三間隙 大創(chuàng)面慢性滲液大創(chuàng)面慢性滲液 失水過多失水過多 腎臟失鹽過多腎臟失鹽過多 病生特征病生特征: : 血滲透壓血滲透壓 280280310mOsm310mOsmL L 280mOsm280mOsmL L 310mOsm310mOsmL L 血清鈉血清鈉 1

7、30130150mmol150mmolL L 130mmol130mmolL L 150mmol150mmolL L 體液改變體液改變 細胞外液減少細胞外液減少 細胞外液和細胞外液和 細胞外液和細胞外液和 血容量減少血容量減少 血容量減少為主血容量減少為主 血容量減少不明顯血容量減少不明顯 最后細胞內(nèi)液減少最后細胞內(nèi)液減少 細胞內(nèi)液減少不明顯細胞內(nèi)液減少不明顯 細胞內(nèi)液減少為主細胞內(nèi)液減少為主 2021/3/27三種脫水的比較三種脫水的比較類型類型 等滲性脫水等滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 高滲性脫水高滲性脫水 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 缺水缺水: :口渴、尿少口渴、尿少 輕度輕度: :缺鈉缺鈉 輕

8、度：缺水輕度：缺水 缺鈉：厭食、惡心缺鈉：厭食、惡心 中度：缺鈉中度：缺鈉+ +低容量低容量 中度：明顯缺水中度：明顯缺水 低容量低容量( (重度時重度時) )： 重度：缺鈉重度：缺鈉+ +休克休克+ +腦水腫腦水腫 重度：嚴重缺水重度：嚴重缺水 脈細數(shù)、脈壓小脈細數(shù)、脈壓小 細胞功能障礙細胞功能障礙 甚至休克甚至休克 甚至休克甚至休克化驗檢查化驗檢查 血液濃縮血液濃縮:Hb:Hb、HctHct 尿液稀釋尿液稀釋: :尿鈉尿鈉或消失或消失 尿液濃縮尿液濃縮 血血NaNa+ +、ClCl- -正常正常 尿滲尿滲 尿比重尿比重 血液高滲血液高滲 酸堿失衡可能酸堿失衡可能 血血NaNa+ +血滲血滲

9、 血液濃縮血液濃縮 氮質(zhì)血癥、代酸氮質(zhì)血癥、代酸 氮質(zhì)血癥、代酸氮質(zhì)血癥、代酸治療治療 原則原則 補水補鹽補水補鹽 補鹽為主補鹽為主 補水為主補水為主 補液量補液量 Hct/HctHct/HctWBWB0.20.2 按臨床程度估算按臨床程度估算 NaNa+ +/Na/Na+ +WBWB0.60.6 急救急救 平衡液平衡液3000ml3000ml 5 5氯化鈉氯化鈉200200300ml300ml 5 5葡萄糖葡萄糖2000ml2000ml 膠體液膠體液 等滲鹽水等滲鹽水 2021/3/27低鉀血癥低鉀血癥1.1.概念概念 血清血清K+K+3.5mmol/l3.5mmol/l2.2.病因病因攝入

10、不足攝入不足丟失過多丟失過多分布異常分布異常3.3.病理生理和臨床表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉應激性減退的表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉應激性減退的表現(xiàn)平滑肌張力減低的表現(xiàn)平滑肌張力減低的表現(xiàn)心肌興奮性增加和心血管系統(tǒng)張力心肌興奮性增加和心血管系統(tǒng)張力 減低的表現(xiàn)減低的表現(xiàn)2021/3/27低鉀血癥低鉀血癥4.4.診斷診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血鉀測定血鉀測定心電圖特征心電圖特征 U U波增高并超過波增高并超過T T波波 T-UT-U融合融合, ,Q-TQ-T延長延長 S-TS-T下降下降, ,T T波降低至倒置波降低至倒置 出現(xiàn)各種興奮性增加的心律失常出現(xiàn)各種興奮性增加的心律失常2021/3/27低鉀血癥低鉀

11、血癥5.5.治療治療補鉀原則補鉀原則見尿補鉀見尿補鉀 最后補鉀最后補鉀盡量口服盡量口服 逐日追加逐日追加慎重用藥慎重用藥 鎂氯兼抓鎂氯兼抓緊急補鉀緊急補鉀 監(jiān)護毋差監(jiān)護毋差 2021/3/27低鉀血癥低鉀血癥5.5.治療治療靜脈補鉀要求靜脈補鉀要求前提前提 尿量尿量800ml/d(30ml/h)800ml/d(30ml/h)濃度濃度 KClKCl0.4%(40mmol/L)0.4%(95%PaCO2二氧化碳分壓二氧化碳分壓 3545mmHgpHpH值值7.357.45HCO3-碳酸氫根碳酸氫根 2227mmol/LBE堿剩余堿剩余-3+3mmol/L氣氣 體體 交交 換換 指指 標標 酸酸 堿

12、堿 平平 衡衡 指指 標標2021/3/27陰離子隙的概念與意義陰離子隙的概念與意義陰離子隙陰離子隙( (其他陰離子其他陰離子) )( (其他陽離子其他陽離子) )NaNa+ + ( Cl( Cl- - HCOHCO3 3- - ) )124 mmol/L 其他其他 陽離子陽離子 其他其他 陰離子陰離子 Na+ Cl- HCO3-陽離子陽離子 陰離子陰離子2021/3/27體內(nèi)酸堿平衡調(diào)節(jié)機制體內(nèi)酸堿平衡調(diào)節(jié)機制O2消耗消耗Hamderson-HasselbalchHamderson-Hasselbalch方程方程 HCOHCO3 3- - HCO HCO3 3- - pH pHpKapKal

13、g lg 6.16.1lg lg H H2 2COCO3 3 0.03 0.03PCOPCO2 2O2消耗消耗2021/3/27代謝性酸堿失衡代償規(guī)律代謝性酸堿失衡代償規(guī)律肺肺2021/3/27呼吸性酸堿失衡代償規(guī)律呼吸性酸堿失衡代償規(guī)律腎腎2021/3/27酸堿失衡代償值預計公式酸堿失衡代償值預計公式 原發(fā)失衡原發(fā)失衡 代代 償償 值值 預預 計計 公公 式式 代償時限代償時限 代償極限代償極限 代代 酸酸 預計預計PaCOPaCO2 2=40=40(24(24HCOHCO3 3- - ) )1.21.22 2 121224h24h 12mmHg12mmHg代代 堿堿 預計預計PaCOPaC

14、O2 2=40=40(HCO(HCO3 3- -24)24)0.90.95 5 121224h24h 55mmHg55mmHg呼酸呼酸 急性急性 預計預計HCOHCO3 3- -=24=24(PaCO(PaCO2 240)40)0.070.071.51.5 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 32mmol/L 32mmol/L 慢性慢性 預計預計HCOHCO3 3- -=24=24(PaCO(PaCO2 240)40)0.40.43 3 3 35 5天天 45mmol/L45mmol/L呼堿呼堿 急性急性 預計預計HCOHCO3 3- - =24=24(40(40PaCOPaCO2 2 ) )0.20.22.52.

15、5 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 18mmol/L18mmol/L 慢性慢性 預計預計HCOHCO3 3- - =24=24(40(40PaCOPaCO2 2 ) )0.50.52.52.5 2 23 3天天 12mmol/L12mmol/L2021/3/27酸堿失衡代償帶圖酸堿失衡代償帶圖Siggard-Anderson 酸堿酸堿卡卡正常正常 范圍范圍2021/3/27酸堿失衡代償帶圖酸堿失衡代償帶圖Masoro Siegel 酸堿酸堿卡卡2021/3/27 PaCO2 HCO3- 預計值預計值 “呼酸呼酸” HCO3- HCO3-預計值預計值 “呼酸并代堿呼酸并代堿” HCO3- PaCO2 預計值預計值

16、 “代酸代酸” PaCO2 PaCO2預計值預計值 “代酸并呼堿代酸并呼堿” PaCO2, HCO3- “呼酸并代酸代酸并呼酸呼酸并代酸代酸并呼酸” PaCO2 HCO3- 預計值預計值 “呼堿呼堿” HCO3- HCO3-預計值預計值 “呼堿并代酸呼堿并代酸” HCO3- PaCO2 預計值預計值 “代堿代堿” PaCO2 PaCO2預計值預計值 “代堿并呼酸代堿并呼酸” PaCO2, HCO3- “呼堿并代堿代堿并呼堿呼堿并代堿代堿并呼堿”酸堿失衡類型篩選判斷法酸堿失衡類型篩選判斷法酸酸 堿堿 失失 衡衡A:pH7.4堿堿中毒中毒“呼酸呼酸” “代酸代酸” “呼堿呼堿” “代堿代堿” 20

17、21/3/27酸堿失衡的治療原則酸堿失衡的治療原則1.1.根本治療是控制和預防基礎疾病或病因根本治療是控制和預防基礎疾病或病因2.2.治療的目標是恢復和保持正常治療的目標是恢復和保持正常pHpH值值3.3.要注意代償情況要注意代償情況, ,防止矯枉過正防止矯枉過正4.4.平衡酸堿的同時平衡酸堿的同時, ,應糾正電解質(zhì)紊亂應糾正電解質(zhì)紊亂5.5.宜在血氣監(jiān)護下進行，逐步調(diào)整宜在血氣監(jiān)護下進行，逐步調(diào)整2021/3/27代謝性酸中毒的治療代謝性酸中毒的治療 去除病因去除病因, ,對某些原因引起的代謝性酸中毒對某些原因引起的代謝性酸中毒, ,主要就主要就是對因處理，僅在十分必要時補堿是對因處理，僅在

18、十分必要時補堿 輕中度代酸，輕中度代酸，pH7.20pH7.20，不必補堿，不必補堿 嚴重代酸嚴重代酸pH7.20pH7.20，應補堿使，應補堿使pHpH上升至上升至7.207.207.307.30 碳酸氫鈉最為常用，而碳酸氫鈉最為常用，而THAMTHAM和乳酸鈉較少使用和乳酸鈉較少使用 補堿量的估計可參考下列公式補堿量的估計可參考下列公式: : 補堿量補堿量(mmol)(mmol)( (預期預期HCOHCO3 3- -測得測得HCOHCO3 3- -) )WBWB0.30.3 或或 5 5NaHCONaHCO3 3量量(ml)(ml)HCO3HCO3- -WBWB0.50.5 代酸糾正后，注

19、意糾正可能出現(xiàn)的低鉀、低鈣、高代酸糾正后，注意糾正可能出現(xiàn)的低鉀、低鈣、高鈉等電解質(zhì)紊亂鈉等電解質(zhì)紊亂2021/3/27代謝性堿中毒的治療代謝性堿中毒的治療 以病因治療為根本以病因治療為根本 氯敏感性代堿可補充氯敏感性代堿可補充NaClNaCl、KClKCl、NHNH4 4ClCl, ,重者可補酸重者可補酸 氯不敏感性代堿可補鉀氯不敏感性代堿可補鉀, ,用保鉀類利尿用保鉀類利尿劑、乙酰唑胺等，甚至透析劑、乙酰唑胺等，甚至透析 常用酸性藥物常用酸性藥物: :4鹽酸精氨酸鹽酸精氨酸(10g HCl 48mmol)4稀鹽酸稀鹽酸(50200mmol/L)4氯化銨氯化銨 堿血癥致抽搐者，可補鈣劑堿血癥

20、致抽搐者，可補鈣劑2021/3/27呼吸性酸中毒的治療呼吸性酸中毒的治療 病因治療是根本病因治療是根本, ,改善通氣是關(guān)鍵改善通氣是關(guān)鍵 原則上不宜用堿性藥物原則上不宜用堿性藥物, ,但在出現(xiàn)危及但在出現(xiàn)危及生命的酸血癥而又無機械通氣條件時生命的酸血癥而又無機械通氣條件時可補堿可補堿 寧酸毋堿，以免加重組織缺氧和抑制寧酸毋堿，以免加重組織缺氧和抑制呼吸呼吸2021/3/27呼吸性堿中毒的治療呼吸性堿中毒的治療 解除病因解除病因 重復呼吸法重復呼吸法 適當鎮(zhèn)靜適當鎮(zhèn)靜 糾正低鉀、高氯糾正低鉀、高氯2021/3/27混合型酸堿失衡治療原則混合型酸堿失衡治療原則 重在對因處理重在對因處理 抓主要矛盾

21、抓主要矛盾, ,注意注意pHpH值恢復值恢復pHpH基本正常可僅用輸液治療基本正?？蓛H用輸液治療以增加尿量以增加尿量, ,促進排泄促進排泄 一般先處理呼吸性酸堿失衡一般先處理呼吸性酸堿失衡2021/3/27處理酸堿平衡失調(diào)的處理酸堿平衡失調(diào)的臨床思維臨床思維有無酸堿失衡有無酸堿失衡? ?為哪一種失衡類型為哪一種失衡類型? ?代償情況代償情況( (急慢性、嚴重性）如何？急慢性、嚴重性）如何？是否需要酸堿藥物糾治？是否需要酸堿藥物糾治？補堿（酸）量多少？補堿（酸）量多少？ 處理以后情況怎樣？處理以后情況怎樣？2021/3/27補液原則補液原則 周密計劃周密計劃, ,統(tǒng)籌安排統(tǒng)籌安排 缺多少缺多少,

22、 ,補多少補多少 缺什么，補什么缺什么，補什么 邊治療、邊觀察、邊調(diào)整邊治療、邊觀察、邊調(diào)整2021/3/27補液計劃補液計劃補液通式補液通式 當日基礎需要量當日基礎需要量 當日額外丟失量當日額外丟失量 ) ) 已丟失量已丟失量 1/21/2 當日補液總量當日補液總量2021/3/274 水水 200020003000ml3000ml4 氯化鈉氯化鈉 4 45g5g4 氯化鉀氯化鉀 3 34g4g4 葡萄糖葡萄糖 100100150g150g4 其他其他補液計劃補液計劃 不同消化液丟失的補液比例不同消化液丟失的補液比例消化液消化液 等滲鹽水等滲鹽水 糖水糖水 等滲堿性液等滲堿性液胃胃 液液 2

23、 12 1膽膽 汁汁 2 1 2 1 胰胰 液液 1 1 1 1 腸腸 液液 2 12 1 1 1 補液總量的組成補液總量的組成日基礎需要量日基礎需要量 胃腸道丟失胃腸道丟失 溫度失水溫度失水 呼吸道失水呼吸道失水 體表失液體表失液 體腔失液體腔失液當日額外丟失量當日額外丟失量已丟失量已丟失量2021/3/27補液實施補液實施 補液速度補液速度補液途徑補液途徑補液種類補液種類 補充血容量補充血容量 提高膠體滲透壓提高膠體滲透壓 補鈉補鈉 糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡 補鉀補鉀 補充其他電解質(zhì)補充其他電解質(zhì) 補充熱量和氮質(zhì)補充熱量和氮質(zhì)補液順序補液順序2021/3/27常用治療溶液成份表常用治療溶液成份表液體名稱液體名稱 滲透壓滲透壓 NaNa+ + K+K+ CaCa2+2+ MgMg2+2+ ClCl- - HCOHCO3 3-