外科病人營(yíng)養(yǎng)

1、1 重度顱腦損傷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病例2入院概況入院概況 女，62歲， 身高165cm，體重70kg，BMI 25.2 車(chē)禍外傷3小時(shí)，昏迷2014-9-3急診入院 入院診斷： 硬膜下血腫 腦挫傷（額顳，左） 顱骨骨折（頂枕，右） 顱底骨折（前，中，右） 既往：體健。3診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò) 急診手術(shù)： 左額顳開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù) 術(shù)中失血1000ml 2014-9-4 1:00 術(shù)畢，麻醉未醒，帶經(jīng)口氣管插管轉(zhuǎn)入ICU，泵入NE 0.20.3ug/kg/min T35RR 15次次/分分HR120bpmBP 130150 / 5070mmHgGCS 4分分ICP2025mmHg 查體：- 雙瞳孔等

2、大等圓,D：2mm，光反射弱，雙側(cè)Babinski sign(+)。 雙肺清，無(wú)啰音。腹平軟，腸鳴音消失。 4診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò) 術(shù)后診斷： 顱內(nèi)血腫清除，去骨瓣減壓術(shù)后 低血容量休克 神經(jīng)源性休克 術(shù)后24小時(shí)初期目標(biāo)： 糾正休克，容量復(fù)蘇 機(jī)械通氣：SaPO2 100% 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，減低腦耗氧 甘露醇、激素，脫水減輕水腫 抗感染 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍5營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（NRS2002NRS2002）年齡62病區(qū)ICU身高（m）1.65體重（kg）70體重指數(shù)（BMI）25.2 (1818)蛋白質(zhì)（g/L）34 (3030)臨床診斷重度顱腦損傷，去骨瓣減壓術(shù)后重度顱腦損傷，去骨瓣減壓術(shù)后疾

3、病狀態(tài)疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)若“是”請(qǐng)打鉤骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患（APACHE10分）3營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）分?jǐn)?shù)若“是”請(qǐng)打鉤正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)03個(gè)月內(nèi)體重減輕5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少20%50%12個(gè)月內(nèi)體重減輕5%或BMI18.520.5或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%75%21個(gè)月內(nèi)體重減輕5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少70%1

4、00%3年齡年齡70歲加算歲加算1分分1總分總分3.0：患者有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需營(yíng)養(yǎng)支持治療患者有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分3Clin Nutrition 2003；22：415-4216AGI AGI 分級(jí)分級(jí)評(píng)估評(píng)估 創(chuàng)傷應(yīng)激 開(kāi)顱手術(shù) 休克 腸鳴音消失 AGIAGI級(jí)級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)） AGIAGI級(jí)級(jí)（胃腸功能障礙） AGI AGI 級(jí)級(jí)（胃腸功能衰竭） AGI AGI 級(jí)級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）7營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī) AGIAGI級(jí)級(jí)的的處理：處理： 1、建議損傷后24-48小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (1B)(1B)

5、。 2、盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類(lèi)藥物）的使用 (1C) (1C)。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì) （ESICM）2012推薦意見(jiàn)Intensive Care Med.2012 Mar; 38(3): 384-943、如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩成年危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南（2009）美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：175717618術(shù)后第一天術(shù)后第一天(09-05)(09-05)09-03術(shù)前09-05術(shù)后第一天9術(shù)后第一天（術(shù)后第一天（09-0509-05） 神志：GCS 46分，IC

6、P 16-20mmHg 循環(huán)：HR 80-90bpm，BP130-140/60-70mmHg（NE 0.020.05ug/kg/min） 呼吸：PSV 10/5cmH2O，血?dú)庹＃鹾现笖?shù)300mmHg10胃動(dòng)力評(píng)價(jià)胃動(dòng)力評(píng)價(jià) 床旁B超：改良胃竇單切面法 胃竇收縮頻率（ACF）：2分鐘胃竇收縮次數(shù) 胃竇收縮幅度（ACA）：S/S舒張 胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)（MI）：ACFACA舒張期舒張期收縮期收縮期11營(yíng)養(yǎng)支持方案營(yíng)養(yǎng)支持方案 首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 通路：鼻胃管 目標(biāo)喂養(yǎng)量： 急性期：能量 2025kcal/kg/d；蛋白 1.2g/kg/d 70kg ，能量 14001750kcal/d；蛋白 84g/d

7、 營(yíng)養(yǎng)制劑選擇： 重度顱腦損傷，AGI 級(jí) 前期選用短肽配方：百普力12喂養(yǎng)耐受性喂養(yǎng)耐受性日期9-59-69-79-89-9目標(biāo)喂養(yǎng)量kcal百普力1000kcal百普力1500kcal瑞素1500kcal瑞素1500kcal瑞素1500kcal實(shí)際喂養(yǎng)量kcal百普力750kcal百普力1250kcal瑞素1500kcal瑞素1500kcal瑞素1500kcal喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)%47.679.495.295.295.29-69-79-89-99-1047.679.495.295.295.2020406080100喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)%目目標(biāo)標(biāo)喂喂養(yǎng)養(yǎng)量量50%13喂養(yǎng)效果評(píng)估喂養(yǎng)效果評(píng)估9-49-59

8、-69-79-89-9ALB(g/L) 20g/L37g/L39g/LPAB(g/L)16g/L19.2g/L白蛋白20g/d iv手術(shù)創(chuàng)傷急性期手術(shù)創(chuàng)傷急性期1409-09術(shù)后第五天術(shù)后術(shù)后第五天（第五天（09-0909-09）09-05術(shù)后第一天15術(shù)后第五天（術(shù)后第五天（09-0909-09） 專(zhuān)科拔除腦室引流，凌晨寒戰(zhàn)、高熱39， GCS 64分 次日（09-10）床旁腦室穿刺置入引流管 引流血性、混濁腦脊液16顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染日期日期葡萄糖葡萄糖（mmol/l）總總蛋白蛋白（mg/dl）9-102.17268.19-110.4323.39-122.6875.39-13

9、1.786717細(xì)菌學(xué)細(xì)菌學(xué)腦脊液腦脊液陰性陰性泛耐藥鮑曼泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌痰痰外周血外周血導(dǎo)管血導(dǎo)管血尿尿CVCCVC導(dǎo)管尖導(dǎo)管尖端端18顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染抗生素抗生素羅氏芬羅氏芬美平美平+萬(wàn)谷萬(wàn)谷舒普深舒普深高熱細(xì)菌學(xué)顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染炎癥指標(biāo)炎癥指標(biāo)持續(xù)腦室引流20顱內(nèi)感染，感染性休克顱內(nèi)感染，感染性休克顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染多次腦脊液培養(yǎng)：泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌腹脹，伴隨胃腸功能下降胃殘余量增加，GRV200ml21持續(xù)顱內(nèi)感染持續(xù)顱內(nèi)感染AGIAGI級(jí)級(jí)22 AGI AGI級(jí)級(jí)的的處理：處理： 恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥 (1C) 鹽酸甲氧氯普胺 10mg Q8h IV 針灸刺激治療

10、有可能促進(jìn)神經(jīng)外科ICU患者胃排空的恢復(fù) (2B)。 胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無(wú)效時(shí)，考慮給予幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng) (2D)。 留置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管（09-15） 開(kāi)始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (2D) 調(diào)整喂養(yǎng)方案歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì) （ESICMESICM）20122012推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)Intensive Care Med.2012 Mar; 38(3): 384-9423思考思考 嚴(yán)重顱內(nèi)感染高分解代謝，消耗增加，負(fù)氮平衡 處理：增加蛋白量 感染導(dǎo)致胃腸動(dòng)力及消化吸收功能下降，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)利用差低蛋白血癥，高胃殘余量 處理：

11、調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型24不同營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的胃排空速度不同營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的胃排空速度 胃排空速度：碳水化合物 蛋白質(zhì) 脂肪 蛋白質(zhì)：短肽/氨基酸 整蛋白 脂肪：低脂肪 高脂肪 膳食纖維：無(wú)膳食纖維制劑排空快短肽型預(yù)消化配方短肽型預(yù)消化配方胃排空快，減少腹脹、反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)胃排空快，減少腹脹、反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)有效維護(hù)腸屏障有效維護(hù)腸屏障，降低腸源性感染發(fā)生率降低腸源性感染發(fā)生率消化吸收利用率高，補(bǔ)充蛋白質(zhì)速度快消化吸收利用率高，補(bǔ)充蛋白質(zhì)速度快滿足滿足胃腸胃腸損傷損傷患者患者對(duì)對(duì)ENEN制劑制劑的需的需求求26調(diào)整方案調(diào)整方案 通路： 鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管 目標(biāo)喂養(yǎng)量：能量：20-25kcal/kg/d，14001750kcal/d蛋白質(zhì)： 1.5g/kg/d 營(yíng)養(yǎng)制劑選擇： 重度顱腦損傷，顱內(nèi)感染，高胃殘余量，AGI 級(jí) 選用短肽配方：百普力27ENEN耐受性評(píng)估耐受性評(píng)估日期日期喂養(yǎng)途徑喂養(yǎng)途徑營(yíng)養(yǎng)制劑營(yíng)養(yǎng)制劑喂養(yǎng)量喂養(yǎng)量kcal蛋白蛋白g/kg/d殘余量殘余量ml9-109-15鼻胃管百普力15001.320-809-169-20鼻腸管百普力20001.5喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率：喂