《查房病歷》ppt課件

1、病歷摘要神內(nèi)4-癲癇組 患者男性，48歲，主因“發(fā)作性四肢抽搐3年，加重1月余門診以“病毒性腦炎于 2021-06-27收治入院 既往史：高血壓病史10余年,血壓最高150/100mmHg,平?？诜渚战祲浩?、厄貝沙坦氫氯塞嗪片?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 患者于3年前出現(xiàn)發(fā)作性四肢抽搐，表現(xiàn)為首先出現(xiàn)咂嘴，隨之出現(xiàn)頭歪向右側(cè)，雙眼向右側(cè)凝視，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，四肢抽搐，呼之不應(yīng)，伴小便失禁，繼續(xù)約半小時(shí)緩解。對(duì)發(fā)作時(shí)表現(xiàn)不能回想。 以后出現(xiàn)發(fā)作性咂嘴，雙眼瞪視，無(wú)肢體抽搐，無(wú)小便失禁。繼續(xù)約35分鐘緩解，每月發(fā)作56次。曾查頭顱CT未見異?！，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 入院前1月余患者出現(xiàn)四肢抽搐，頭歪向

2、右側(cè)，雙眼向右側(cè)凝視，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，四肢抽搐，伴有舌咬傷、小便失禁，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對(duì)癥治療，繼續(xù)約3小時(shí)緩解，緩解后自覺(jué)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5度，逐漸出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，不認(rèn)識(shí)家人，記憶力、計(jì)算力減退。 外院查腰穿示:腦脊液常規(guī):白細(xì)胞3x106/L，生化：腦脊液總蛋白615mg/L。查頭顱MRI：左丘腦異常信號(hào)，炎癥能夠。給予“更昔洛韋、控制癲癇及對(duì)癥治療，患者肢體抽搐仍反復(fù)發(fā)作7次左右，現(xiàn)口服“卡馬西平，早50mg，午50mg，晚100mg。查體：查體： 神情語(yǔ)利，定向力、記憶力、計(jì)算力明顯減退，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反響靈敏，眼動(dòng)充分無(wú)眼震，額面紋對(duì)稱，伸舌示齒

3、居中，面部針刺覺(jué)對(duì)稱存在，懸雍垂居中，咽反射存在，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射對(duì)稱存在，淺深覺(jué)得及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，頸軟無(wú)抵抗，腦膜刺激征陰性。 血常規(guī)：正常。生化全項(xiàng)：脂代謝紊亂。Sebia：a2球蛋白 Alpha2 6.8,余正常，無(wú)明顯臨床意義。尿常規(guī)、便常規(guī)、血沉、抗鏈0、類風(fēng)濕因子正常。凝血象：纖維蛋白原 Fbg 1.79 g/L，余正常，復(fù)查。腰穿(2021-06-28,本院)：壓力210mmH2O.腦脊液常規(guī)：腦脊液潘氏實(shí)驗(yàn) PandyT ，腦脊液白細(xì)胞數(shù)12 /ul，余正常。腦脊液生化未見異常。 24h/IgG：腦脊液白蛋白 CSF-ALB 0.31 mg/ml，腦脊液

4、IgG CSF-IgG 0.046 mg/ml，余正常。腦脊液蛋白電泳 CSF-OB 陽(yáng)性 。甲狀腺功能：超敏促甲狀腺激素 TSH 0.001 uIu/mL，游離T3 ：6.79 pmol/L，余正常。胸片：右上肺與右側(cè)第1肋骨重疊處投影區(qū)高密度，體外偽影？胸CT：前縱隔密度增高：殘留胸腺能夠；輕度脂肪肝不除外；左側(cè)腎上腺豐滿甲狀腺B超: 甲狀腺?gòu)浡愿膭?dòng)請(qǐng)結(jié)合甲狀腺功能,甲狀腺多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，建議察看經(jīng)過(guò).甲狀腺左側(cè)葉小囊腫.頭顱MRI(2021-07-01)：左側(cè)丘腦近中線異常信號(hào)：脫髓鞘改動(dòng)？空蝶鞍.腹部B超：脂肪肝，膽囊息肉樣病變。泌尿系超聲：前列腺增大，未訴不適，予以繼續(xù)察看。血壓Holter：血壓169-96/99-60mmHg。心電圖：竇性心律，心電軸左偏，T波改動(dòng)。心電Holter：竇性心律，陣發(fā)T波改動(dòng)。肌電圖：未見明顯異常。腦電圖：左側(cè)繼續(xù)尖慢波。腦電圖：重度異常腦電圖，雙側(cè)半球1.52Hz慢波、多相尖波周期性繼