發(fā)熱的鑒別診斷思路 (2)

1、現在學習的是第一頁，共68頁第一部分 概 論現在學習的是第二頁，共68頁發(fā)熱的定義 人體正常體溫范圍19世紀，Carl Reinhoid August Wunderlich對25000人進行了近100萬次的腋溫測量：平均體溫37.0 ，波動范圍36.237.2，一天內的體溫波動一般1-1.2以內。 發(fā)熱的定義 腋溫超過37尤其超過37.2，并且一日內體溫變動超過1.2 即可視為發(fā)熱。現在學習的是第三頁，共68頁產熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導致 發(fā) 熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等發(fā)熱

2、的機理現在學習的是第四頁，共68頁下丘腦前 部后 部密集的溫覺感受器少數冷覺感受器刺 激散熱反應產熱反應神經“情報”整合處理的部位體溫調節(jié)中樞發(fā)熱的機理現在學習的是第五頁，共68頁發(fā)熱的機理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作 用于體溫調節(jié)中樞有關調定點學說外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結晶等內源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等 (白細胞介素 腫瘤壞死因子) 現在學習的是第六頁，共68頁發(fā)熱的機理發(fā)熱的目的： 增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利

3、于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現現在學習的是第七頁，共68頁現在學習的是第八頁，共68頁現在學習的是第九頁，共68頁常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質 病 因 疾 病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應及結締組織病 多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等 神經源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植

4、物神經功能紊 亂等 其 他 甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非 感 染 性 發(fā) 熱感染、腫瘤、結締組織病最常見現在學習的是第十頁，共68頁鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點1. 注意把握一些常見病的非特征表現 例如：心內膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等2. 注意發(fā)現“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現現在學習的是第十一頁，共68頁第二部分 診斷步驟現在學習的是第十二頁，共68頁采集病史與體格檢查兩 個 原 則有的放矢的原則“重復”原則現在學習的是第十三頁，共68頁現在學習

5、的是第十四頁，共68頁. 有的放矢的原則. “重復” 原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞 疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現出來的現在學習的是第十五頁，共68頁現在學習的是第十六頁，共68頁5、中毒型菌痢、食物中毒的病人發(fā)病前多有進食不潔食物史。6、瘧疾、病毒性肝炎可通過輸血傳染。7、在用藥的過程中出現發(fā)熱，要注意藥熱的可能性。藥熱一般伴有藥疹，無皮疹的藥熱較少見，但最易于忽略。8、目前由于廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、糖皮質激素的廣泛應用，引起二重感染而致發(fā)熱不退，或熱退后又再發(fā)熱

6、也較常見。現在學習的是第十七頁，共68頁采集病史與體格檢查 起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染 傷寒、結核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現為急驟起病，且病情兇險 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據現在學習的是第十八頁，共68頁熱 型 1、稽留熱 （體溫持續(xù)于3940。達數天或數周之久，24h內體溫波動不超過1。C） 可見于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒等急性傳染病的極期。2、弛張熱 （體溫在24h內波動達2。C或更多）可見于結核、敗血癥、局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、風濕熱等，也可見于傷寒和副傷寒。3、雙峰熱 （體

7、溫曲線在24h內有兩次高熱波峰，形成雙峰）可見于黑熱病、惡性瘧、大腸桿菌敗血癥、綠膿桿菌敗血癥等?，F在學習的是第十九頁，共68頁現在學習的是第二十頁，共68頁7、雙相熱 第一次熱程持續(xù)數天，然后經以至數天的解熱，又突然發(fā)生第二次熱程，持續(xù)數天而完全解熱?？梢娪谀承┎《靖腥救缏檎睢⒉《拘愿窝椎?。8、不規(guī)則熱 發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，是為不規(guī)則熱?？梢娪诹鞲小⒅夤芊窝?、滲出性胸膜炎、亞急性細菌性心內膜炎、惡性瘧、風濕熱等。現在學習的是第二十一頁，共68頁熱 型 大多數病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫

8、用退熱藥應注意：現在學習的是第二十二頁，共68頁373839404112345678910 11 12治治療療時時間間（天天）當日最高體溫（提示：治療得當，病情恢復情 況 1現在學習的是第二十三頁，共68頁373839404112345678910 11 12治治療療時時間間（天天）當日最高體溫（情 況 2提示： 用藥劑量不足或出現耐藥菌株； 可能出現真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時現在學習的是第二十四頁，共68頁373839404112345678910 11 12治治療療時時間間（天天）當日最高體溫（情 況 3提示： 細菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出

9、現藥物熱現在學習的是第二十五頁，共68頁 熱度與熱程1. 急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內者絕大多數為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數現在學習的是第二十六頁，共68頁2.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，FUO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過38.5 ，經完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。FUO 病因感 染腫瘤性疾病結締組織病最終診斷不明者 80%510%現在學習的是第二十七頁，共68頁FUO不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6

10、14歲結締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高?，F在學習的是第二十八頁，共68頁FUOFUO中最常見的疾病分類 感 染 腫 瘤 結締組織病 其他夾雜病心內膜炎 白血病 成人Still病 藥物熱骨髓炎 淋巴瘤 顳動脈炎 人工熱導管感染 惡 組 風濕、類風濕 家族性地中海熱 肝 炎 胰腺炎 結節(jié)病 甲 亢前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征 干燥綜合征 肺栓塞鼻竇炎 肉 瘤 韋格納肉芽腫 周期性粒細胞減少癥結核病 良性心房粘液瘤 結節(jié)性紅斑 心肌梗塞腹腔內膿腫 直腸癌 克隆病HIV 感染 肝腫瘤 現在學習的是第二十九頁，共68

11、頁FUOFUO 中： 最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤 最常見的實體瘤是腎細胞癌 最常見的全身性細菌感染是結核病現在學習的是第三十頁，共68頁3.長期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.538.4，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾 病結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感 染非 感 染月經前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經功能性微熱、感染后低熱等現在學習的是第三十一頁，共68頁長期低熱 長期

12、低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應考慮結核、腫瘤或結締組織病等可能。現在學習的是第三十二頁，共68頁 伴隨癥狀與體征1. 寒 戰(zhàn)寒戰(zhàn)是由于致熱源急劇作用于機體所引起，以某些細菌性感染與瘧疾最為常見。臨床表現為皮膚血管急劇收縮，肌肉抖動與高度的寒冷感。寒戰(zhàn)常見于敗血癥、肺炎、亞急性細菌性心內膜炎、急性膽道感染、急性腎盂腎炎、瘧疾等。寒戰(zhàn)罕見于結核病、傷寒、副傷寒、立克次體與病毒感染，一般不見于風濕熱?，F在學習的是第三十三頁，共68頁2.面 容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等麻疹病人口 唇 皰 疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性

13、肺 炎、惡性瘧和結核性腦膜炎 現在學習的是第三十四頁，共68頁3.皮疹、粘膜疹出血性皮疹見于某些較嚴重的急性傳染病、血液病及其他出血素質。鉤端螺旋體病、流行性出血熱、敗血癥、細菌性心內膜炎、急性白血病、再障、惡性網狀細胞病、重癥肝炎等，常有皮膚出血點或淤斑出現，特別是流行性腦膜炎的出血性皮疹，對提示早期診斷甚有幫助。現在學習的是第三十五頁，共68頁4.淋巴結全身性淋巴結腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等注意檢查引流區(qū)現在學習的是第三十六頁，共68頁局部淋巴結腫

14、痛常提示局部急性炎癥病變，例如頜下淋巴結腫痛，常提示口腔與咽部感染。如急性發(fā)疹性發(fā)熱病伴耳后、枕骨下淋巴結腫痛，強烈提示風疹。淋巴瘤常累及12組淋巴結，有明顯的硬度，而淋巴結轉移癌則顯的更硬實。全身性淋巴結腫大伴周期性發(fā)熱，是典型何杰金氏病的臨床特點；如伴有不規(guī)則發(fā)熱應注意傳單、結核病、急性淋巴細胞白血病、SLE、艾滋病等?，F在學習的是第三十七頁，共68頁5. 眼、耳、鼻、口咽部鞏膜視診有助于黃疸的早期發(fā)現。如忽略檢出慢性化膿性中耳炎，可漏診耳原性腦膿腫。病人有鼻咽部癥狀時，如僅考慮上感，可未能及早發(fā)現麻疹、脊髓灰質炎、急性病毒性肝炎等?？凇⒀什恳曉\對發(fā)熱病人是不可忽略的常規(guī)檢查?，F在學習的是

15、第三十八頁，共68頁輔助檢查及化驗常 規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡 性腫 瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP 、本周蛋白等現在學習的是第三十九頁，共68頁現在學習的是第四十頁，共68頁白

16、細胞總數增多一般系指中性粒細胞增多。極度的白細胞增多見于白血病或類白血病反應，白細胞總數在化膿性細菌感染時也顯著。風濕熱也常有白細胞增多。大多數病毒感染均無白細胞增多。這種現象也見于某些細菌性感染（傷寒、副傷寒、潑狀熱、結核病的某些類型）和某些原蟲感染（黑熱病、瘧疾）。現在學習的是第四十一頁，共68頁現在學習的是第四十二頁，共68頁現在學習的是第四十三頁，共68頁現在學習的是第四十四頁，共68頁現在學習的是第四十五頁，共68頁現在學習的是第四十六頁，共68頁輔助檢查及化驗特別提示：血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生

17、蟲病或過敏性疾病缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別現在學習的是第四十七頁，共68頁現在學習的是第四十八頁，共68頁現在學習的是第四十九頁，共68頁應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對疑診感染性心內膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率血培養(yǎng)標本采集要求有時骨髓穿刺應多部位、多次復查現在學習的是第五十頁，共68頁三、診斷性治療用于診斷性治療的藥物有抗菌藥物、抗原蟲藥物、抗風濕藥物、抗腫瘤藥物等。這

18、些藥品有些有相當的副作用，可引起藥熱、皮疹、黃疸、造血器官損害等。必須指出，診斷性治療雖對診斷有一定的參考價值，但也有其局限性。就診斷而言，特效治療的效應，一般否定的意義較肯定的意義為大。例如病人經投予氯奎的正規(guī)抗瘧治療仍不能退熱，則瘧疾的可能性甚小。現在學習的是第五十一頁，共68頁第三部分 常見病因分析舉例現在學習的是第五十二頁，共68頁現在學習的是第五十三頁，共68頁（一）細菌感染 結 核 病結核病是FUO 中最常見的全身性感染之一近年來，國內外結核的發(fā)病率有升高的趨勢，且 結核耐藥性問題也日益尖銳不典型結核常見 粟粒性結核并非少見，且結素試驗?？申幮苑瓮饨Y核約 50% 胸部放射學檢查正常

19、現在學習的是第五十四頁，共68頁常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現影像學檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結石。1膽道感染現在學習的是第五十五頁，共68頁2肝膿腫不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個月后出現，往往經影像學檢查而證實3膈下膿腫 以右側居多病人常感患側上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇， 并可向同側肩部放射有時可出現膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結合影像學檢查或穿刺可明確診斷?，F在學習的是第五十六頁，共68頁4感染性心內膜炎可無心臟雜音，如累及右側，心臟者雜音可始終缺如有近7%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時應作厭氧菌及L型細菌培養(yǎng)不典型病例：現在學習的是第五十七頁，共68頁（二）病毒感染特 點：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不