腹腔感染抗生素應(yīng)用指南講課教案

1、腹腔感染抗生素應(yīng)用指南腹腔感染腹腔感染 腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹腔感染腹腔感染急性化膿性腹膜炎（腹腔感染）急性化膿性腹膜炎（腹腔感染） 急性彌漫性腹膜炎 腹腔膿腫 膈下膿腫 盆腔膿腫 腸袢間膿腫細菌性腹膜炎分類細菌性腹膜炎分類 原發(fā)性腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎 第三型腹膜炎腹腔感染腹腔感染(IAI)中的新概念中的新概念 第三型腹膜炎第三型腹膜炎 復(fù)雜腹腔感染復(fù)雜腹腔感染 嚴(yán)重腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染 以感染獲得地點劃分以感染獲得地點劃分 社區(qū)獲得性腹腔感染社區(qū)獲得性腹腔感染 醫(yī)院獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染第三型腹膜炎第三型腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)或繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)或48小時

2、后癥狀復(fù)蘇小時后癥狀復(fù)蘇 特點特點: 醫(yī)院獲得性感染醫(yī)院獲得性感染 多為耐藥菌多為耐藥菌 可能為腸道菌群易位可能為腸道菌群易位復(fù)雜腹腔感染復(fù)雜腹腔感染(cIAI) 單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物防性使用抗菌藥物 復(fù)雜腹腔感染：感染源經(jīng)外科處理后，仍復(fù)雜腹腔感染：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細菌，需使用抗感染藥物殘留細菌，需使用抗感染藥物 大量復(fù)雜腹腔感染，仍不能區(qū)分腹腔感染大量復(fù)雜腹腔感染，仍不能區(qū)分腹腔感染的嚴(yán)重度的嚴(yán)重度嚴(yán)重腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染 伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染克的腹腔感染

3、全身感染的分級全身感染的分級 全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)(SIRS) 膿毒癥膿毒癥(sepsis) 重癥膿毒癥重癥膿毒癥(Severe sepsis) 膿毒性膿毒性(癥癥)休克休克(Septic shock)感染分級的意義感染分級的意義 用于臨床實驗和流行病學(xué)調(diào)查用于臨床實驗和流行病學(xué)調(diào)查 評估預(yù)后評估預(yù)后 膿毒癥：膿毒癥：20% 重癥膿毒癥：重癥膿毒癥：40% 膿毒癥休克：膿毒癥休克：60% 250-300/100,000USA，其中重癥膿毒癥占，其中重癥膿毒癥占20-30%社區(qū)獲得性腹腔感染社區(qū)獲得性腹腔感染 感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔 多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥

4、多為輕中度腹腔感染 如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染 多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染 可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染 可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌。如產(chǎn)ESBL的大腸桿菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用指南腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用指南 腹腔感染的分類 腹腔感染的治療原則 腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用 營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療抗菌藥物不能代替引流抗菌藥物不能代替引流 膿腫要引流 胃腸道穿孔要修補或切除 腔靜脈導(dǎo)管要拔除腹腔感染的治療原則腹腔感染的治療原則腹腔感染的外科處理腹腔感染的外科處理 切除或轉(zhuǎn)

5、流感染源 適當(dāng)消除壞死組織 腹腔沖洗 腹腔雙套管沖洗引流 CT或B超導(dǎo)引的膿腫穿刺引流 腹腔開放療法腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用指南腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用指南 腹腔感染的分類 腹腔感染的治療原則 腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用 營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染應(yīng)用抗菌藥物的目的腹腔感染應(yīng)用抗菌藥物的目的 清除感染灶內(nèi)細菌 減少復(fù)發(fā)的可能 盡快促進感染癥狀的消退時機時機 臨床懷疑腹腔感染臨床懷疑腹腔感染 在明確感染發(fā)現(xiàn)前在明確感染發(fā)現(xiàn)前 在獲得細菌學(xué)資料前在獲得細菌學(xué)資料前 明確的腹腔感染明確的腹腔感染 B超或超或CT 腹腔穿刺腹腔穿刺 手術(shù)手術(shù) 明確有全身或局部感染癥狀明確有全身或局部感染癥狀 緊隨復(fù)蘇之后緊隨

6、復(fù)蘇之后,以避免有些藥物的毒性作用以避免有些藥物的毒性作用,如氨如氨基糖苷類抗生素基糖苷類抗生素 在腹腔感染手術(shù)操作前在腹腔感染手術(shù)操作前腹腔感染常見致病菌腹腔感染常見致病菌 胃、十二指腸、近端小腸與膽道：革蘭陰性或陽性需氧菌或兼性需氧菌 遠端小腸：不同密度的革蘭陰性需氧菌或兼性需氧菌、厭氧菌如脆弱擬桿菌 結(jié)腸：兼性需氧（大腸桿菌）或純厭氧菌，鏈球菌、腸球菌亦常見社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物的選擇社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物的選擇 輕、中度腹腔感染 單一用藥： 氨基糖苷類：丁胺卡那霉素 -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，如氨比西林/舒巴坦，頭孢哌酮舒巴坦 碳青霉烯類：厄它培南 聯(lián)合用藥： 頭孢菌素類：頭孢

7、唑啉或頭孢噻肟甲哨唑 喹諾酮藥物：環(huán)丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星甲硝唑社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物的選擇社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物的選擇 重度腹腔感染 單一用藥： 氨基糖苷類：丁胺卡那霉素 -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯類：伊米配能/西斯他丁鈉鹽、美羅培南 聯(lián)合用藥： 頭孢菌素類：第三代或第四代頭孢菌素，如或頭孢三嗪或頭孢他啶或頭孢吡肟甲哨唑 喹諾酮藥物：莫西沙星甲硝唑 單環(huán)類：氨曲南+甲硝唑高危病人抗菌藥物的選擇高危病人抗菌藥物的選擇 高危病人的識別 APACHEII 營養(yǎng)不良 心肺功能障礙 急慢性臟器功能障礙 免疫抑制（臟器移植、癌癥、炎性腸?。?需要使用超廣譜的抗菌

8、藥物 第三代頭孢菌素內(nèi)酰胺酶抑制劑甲硝唑、四代頭孢菌素+甲硝唑 碳青霉烯類 第四代喹若酮類抗感染藥物療程療程 腹腔感染癥狀完全消除 體溫正常 WBC正常 胃腸道功能恢復(fù) 在使用抗菌藥物57天后,感染癥狀仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)進一步調(diào)查，以調(diào)整抗菌藥物 CT或B超尋找殘余或第二感染灶 了解體液細菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果社區(qū)感染治療失敗的病人社區(qū)感染治療失敗的病人 抗菌藥物失敗或反復(fù)發(fā)作感染 住院時間較長或反復(fù)住院 術(shù)前長時間使用抗菌藥物 出現(xiàn)耐藥菌 可使用超廣譜抗菌藥物，如同醫(yī)院區(qū)得性感染注意！注意！ 雖然有些臨床試驗證實超廣譜抗菌藥物對社區(qū)獲得性腹腔感染有效，但并無特別的優(yōu)勢 輕中度的腹腔感染病人不能隨意使

9、用治療醫(yī)院獲得性感染的藥物 可能會誘導(dǎo)耐藥 相對廣譜的抗菌藥物反而有效、安全注意！注意！ 氨基糖甙類藥物 藥敏效果好 但有聽毒與腎毒 最好能監(jiān)測血藥濃度 避免血動力學(xué)不穩(wěn)定的病人 僅適用于青霉素或頭孢菌素過敏的病人，與喹諾酮類比較后作用醫(yī)院獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染 程度多屬中重度 致病菌多為耐藥菌, 如銅綠假單胞菌, 表達ESBL的大腸桿菌 腸球菌可能參與感染經(jīng)驗性用藥與目標(biāo)性治療經(jīng)驗性用藥與目標(biāo)性治療 在經(jīng)驗性用藥前，取得細菌學(xué)資料，如腹腔膿液培養(yǎng)，血培養(yǎng) 取得細菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物 反應(yīng)良好，不予更換 無法控制感染時，更換用藥除體外培養(yǎng)結(jié)果，還要結(jié)合病人特點目標(biāo)性治療目標(biāo)性治療 克雷伯桿菌和大腸桿菌的耐藥，可能為ESBL。避免單純使用三代頭孢，可使用頭孢哌酮+-內(nèi)酰胺酶抑制劑 陰溝腸桿菌，枸櫞酸桿菌對全部頭孢、頭孢西丁或頭孢美唑耐藥，要想到細菌可能高產(chǎn)AmpC酶，可用四代頭孢或