席漢氏綜合征查房教案

1、2014年ICU病區(qū)查房教案查房題目： 席汗氏綜合征 主查老師職稱：護(hù)師 學(xué)時(shí)數(shù)： 1.5學(xué)時(shí) 主查老師姓名： 郭佳紅 主查時(shí)間：2014年9月9日 參加對(duì)象： ICU護(hù)理人員 查房形式：業(yè)務(wù)查房 教學(xué)查房 常規(guī)評(píng)價(jià)性查房 查房目標(biāo)： 掌握（1）席汗氏綜合征的定義，病理生理，臨床表現(xiàn) （2）席汗氏綜合征病人的護(hù)理問(wèn)題，護(hù)理措施 熟悉(1) 席汗氏綜合征的發(fā)病機(jī)制 (2) picco管道的護(hù)理 （3）譫妄病人護(hù)理措施 重點(diǎn)分析內(nèi)容： (1)席汗氏綜合征的概念 (2) picco管道的護(hù)理 (3) ICU內(nèi)譫妄病人的護(hù)理措施 擬題的問(wèn)題： (1) 席汗氏綜合征的概念 (2) 垂體危象的臨床表現(xiàn) 小

2、結(jié)：通過(guò)此次查房，大家對(duì)席汗氏的定義、發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)都有了深一步的了解。通過(guò)文獻(xiàn)查證，對(duì)于PICCO管道的護(hù)理及譫妄預(yù)防及護(hù)理措施也有了進(jìn)一步的了解，本次查房目的已經(jīng)達(dá)到，希望大家以后也能多學(xué)習(xí)，多查閱文獻(xiàn)。本次準(zhǔn)備不夠充分，希望下次能發(fā)動(dòng)科內(nèi)同事，共同探討。 2014年9月ICU病區(qū)護(hù)理查房記錄日期2014.09.9查房形式個(gè)案主查人郭佳紅病人姓名：王某某住院號(hào)：診斷：感染性休克 貧血 腎功能不全 急性凝血功能障礙甲狀腺功能減退 席汗氏綜合癥 垂體危象。 _ 首先講一下席漢氏綜合征的概念 席漢氏綜合癥，是由一百多年前席漢氏（Sheehan）發(fā)現(xiàn)的一種綜合癥，當(dāng)產(chǎn)后發(fā)生大出血，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，

3、就可造成腦垂體前葉功能減退的后遺癥，表現(xiàn)為消瘦，乏力，脫發(fā)，畏寒，閉經(jīng)，乳房萎縮等，嚴(yán)重者可致死。臨床上稱之為席漢氏綜合癥。 由熊細(xì)妹講一下病理生理 席漢氏綜合征是因?yàn)楫a(chǎn)后大出血、休克，引起腦垂體缺血、壞死，以致卵巢功能減退，子宮萎縮，繼發(fā)閉經(jīng)，伴有毛發(fā)脫落、性欲降低、全身乏力等一系列極度衰弱的綜合癥狀。中醫(yī)認(rèn)為本病多是由于產(chǎn)時(shí)損傷，失血過(guò)多，造成血虛失養(yǎng)，腎氣虧損，腎主生殖功能衰退，以致任脈不通，太沖脈衰少而致閉經(jīng)不行。 發(fā)病機(jī)制 產(chǎn)后出血腺垂體缺血壞死垂體分泌激素分泌不足 性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退席漢氏綜合征 我們回顧下病史：患者有死胎引產(chǎn)病史，產(chǎn)后大出血病史，平素體質(zhì)差，低血糖，

4、孕中貧血，血色素低，有乏力、貧血，腋毛、陰毛缺失。 臨床表現(xiàn) 1.有原發(fā)病因：如產(chǎn)后大出血、垂體腫瘤、垂體手術(shù)或放射治療、顱腦外傷、感染或炎癥（結(jié)核、梅毒、腦膜腦炎）、全身性疾?。ò籽?、淋巴瘤、腦動(dòng)脈硬化、營(yíng)養(yǎng)不良）以及免疫性垂體炎等。 2.促性腺激素和泌乳素分泌不足癥群：產(chǎn)后無(wú)乳，閉經(jīng)，陰、腋、眉毛脫落、稀疏（男性胡須稀少）、性欲減退、消失，外生殖器萎縮，子宮、乳房萎縮（男性陽(yáng)痿，睪丸、前列腺萎縮）。 3.促甲狀腺激素不足癥群：少氣懶言、表情淡漠、智力減退、動(dòng)作遲緩、食欲減退、畏寒、少汗、皮膚干燥、面部虛腫蒼黃、甚至出現(xiàn)粘液性水腫等。 4.促腎上腺皮質(zhì)激素不足癥群：頭暈、虛弱無(wú)力、惡心、嘔

5、吐、腹痛、腹瀉、體重減輕、血壓下降、易感染和暈厥甚至休克、昏迷等。 5.垂體危象；如有各種應(yīng)激、感染、手術(shù)、外傷、精神刺激、消化道疾病、某些藥物（鎮(zhèn)靜、麻醉劑和降糖藥等）均可使原發(fā)病加重而誘發(fā)危象發(fā)生。 輔助檢查 1.低血糖，葡萄糖耐量曲線低平，或呈反應(yīng)性低血糖癥曲線，對(duì)胰島素異常敏感。 2.繼發(fā)性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退。血清中睪酮、雌二醇、甲狀腺激素、皮質(zhì)醇水平降低，但對(duì)相應(yīng)的外源性垂體促激素的刺激（如興奮試驗(yàn)）呈延遲反應(yīng)。 促腎上腺皮質(zhì)激素(16:00)1.0pg/ml促腎上腺皮質(zhì)激素( 8:00)1.0pg/ml促腎上腺皮質(zhì)激素(24:00)63.44g/dl皮質(zhì)醇(PM4:00

6、)63.44g/dl皮質(zhì)醇(AM0:00)63.44g/dl3.血漿中垂體前葉激素如生長(zhǎng)激素（）、泌乳素（）、促甲狀腺激素（）、促腎上腺皮質(zhì)激素（）、卵泡刺激激素（）、促黃體生成素（）等均呈低水平。垂體對(duì)下丘腦釋放激素（如、興奮試驗(yàn)）的刺激無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)輕微。 由杜瑩俏講一下治療原則 1.一般治療：注意休息、保暖，給高熱量、高蛋白、高維生素飲食； 2.病因治療； 3.激素替代治療； 4.對(duì)癥、支持治療； 5.確診后以激素替代治療為主，劑量按病情輕重而調(diào)整。垂體危象需祛除誘因，進(jìn)行急救處理，補(bǔ)充所缺激素及加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，禁用各種鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥。 病情簡(jiǎn)介 患者王竹卿，女，49歲，因“發(fā)熱2天

7、”于2014-08-10收住入EICU。入院診斷為：1.感染性休克2.感染性腹瀉3.低血糖性昏迷4.竇性心動(dòng)過(guò)緩5.貧血6.腎功能不全7.急性凝血功能障礙8.繼發(fā)性血小板減少癥9.代謝性酸中毒10.膽囊結(jié)石(膽石癥)11.肺部感染。 2014-08-14 10：00 患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭，心功能衰竭、腎功能指標(biāo)持續(xù)升高、且有垂體危象，考慮行PICCO監(jiān)測(cè)，經(jīng)我科醫(yī)生會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科行PICCO監(jiān)測(cè)，必要時(shí)行CRRT。 入科查體：神志處于嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大，直徑3.0mm，對(duì)光反應(yīng)均靈敏，面罩吸氧4升/分，血管活性藥物下Bp98/54mmHg（去甲腎上腺素），HR92次/分，SPO297%，

8、RR13次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及啰音，心率92次/分，律齊，雙下肢浮腫。 接科診斷：1.感染性休克2.感染性腹瀉3.低血糖性昏迷4.竇性心動(dòng)過(guò)緩5.貧血6.腎功能不全7.急性凝血功能障礙8.繼發(fā)性血小板減少癥9.代謝性酸中毒10.膽囊結(jié)石(膽石癥)11.肺部感染12.心律失常（室早、室速）13.心功能不全14.肝功能不全15.甲狀腺功能減退16.席汗氏綜合癥垂體危象。 入科后予重癥監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理，面罩吸氧，行PICCO監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)腎功能、尿量。予美平抗感染治療，氨溴索化痰、埃索美拉唑護(hù)胃、甲波尼龍、左甲狀腺素鈉片替代治療，單硝酸異山梨酯片擴(kuò)冠脈，氯化鉀緩釋片口服補(bǔ)鉀，拉米夫定片抗病

9、毒，還原型谷胱甘肽針、復(fù)方甘草酸苷注射液、前列地爾注射液護(hù)肝降酶退黃處理，脂溶性維生素針支持治療，莫沙必利增加胃腸蠕動(dòng)，培菲康調(diào)節(jié)胃腸功能及對(duì)癥支持治療。 2014-08-14 予PICCO置管，行PICCO監(jiān)測(cè)，提示心功能差，予米力儂強(qiáng)心，適當(dāng)補(bǔ)液治療。 2014-08-15 床邊B超胸腔積液定位(單側(cè))示：右側(cè)胸腔積液（中等量）；醫(yī)生予行左側(cè)行胸腔置管術(shù)， 2014-08-18 予百普力500ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼。 2014-08-19患者神志清楚，持續(xù)面罩吸氧5L/min通暢，呼吸平穩(wěn)，咳嗽咳痰，痰部分能自咳，量中等?；颊呱w征平穩(wěn)，停PICCO監(jiān)測(cè)。 患者提問(wèn)正常，停美羅培南。 2014

10、-08-20 床邊B超胸腔積液定位(單側(cè))示：左側(cè)胸腔積液（中大量）；醫(yī)生予行右側(cè)胸腔置管術(shù)， 2014-08-22患者現(xiàn)血小板明顯降低，膽紅素持續(xù)升高，乙肝DNA偏高，予停氫化可的松針，改為甲強(qiáng)龍?jiān)绮?mg下午4mg替代治療。右側(cè)胸腔引流液少，予以拔管處理。 2014-08-27患者下午突然出現(xiàn)意識(shí)不清，雙眼球陣發(fā)上竄，雙瞳0.2cm，對(duì)光敏感，同時(shí)血壓下降至7890/4550mmHg左右，心率80次/分，呼吸略深長(zhǎng)，但無(wú)大汗，即予加快輸液，建立2路通道，同時(shí)適當(dāng)提高多巴胺劑量，急診查血?dú)猓核釅A性(pH)：7.377；二氧化碳分壓(pCO2)：41.8mmHg；氧分壓(pO2)：85mmHg

11、；ABE：-0.6mmol/L；血漿乳酸：0.5mmol/L；血漿葡萄糖：0.7mmol/L；急診送查血常規(guī)；急診查床邊血糖：1.4mmol/l，予50%GS40ml靜注，繼后病人神志轉(zhuǎn)清，能正常交流。復(fù)查血糖：9.3mmol/L。 2014-08-29 患者生命體征穩(wěn)定，予停血管活性藥物。 2014-08-30 電話危急值：血常規(guī)(五)：血小板(PLT)：42x109/L。 2014-08-31 患者生命體征穩(wěn)定，已停用血管活性藥物，予轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科繼續(xù)治療。護(hù)理診斷 體溫過(guò)高：與患者感染性腹瀉有關(guān) 生命體征不穩(wěn)定：與感染性休克有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力：與患者腎上腺皮質(zhì)功能減退有關(guān) 低血糖：與生長(zhǎng)激素缺

12、乏有關(guān) 垂體危象：與患者低血糖有關(guān) 身體意像紊亂：與身體外觀改變有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 應(yīng)對(duì)無(wú)效：與性格及情緒改變有關(guān) 便秘：與甲狀腺功能減退有關(guān) 知識(shí)缺乏：缺乏治療知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí) 電解質(zhì)紊亂 焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān) 潛在并發(fā)癥 出血 與凝血功能低下，血小板低有關(guān) 跌倒護(hù)理措施（1）、基礎(chǔ)護(hù)理 病人安置在較安靜的病室，防止興奮沖動(dòng)的患者對(duì)其造成影響或傷害。同時(shí)，加強(qiáng)觀察，保證安全，防止患者消極自傷。應(yīng)注意避免各種誘發(fā)精神障礙的因素，如精神刺激、勞累、生活無(wú)規(guī)律等，注意預(yù)防感冒、呼吸道感染及其它軀體疾病的發(fā)生。（2）、飲食護(hù)理 遵醫(yī)囑予百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼，患者神志清醒，自主進(jìn)食后

13、予高熱量、高蛋白、高維生素，易消化飲食，少量多餐。（3）、心理護(hù)理 加強(qiáng)床邊照護(hù)，必要時(shí)請(qǐng)家屬床邊看護(hù)，增加探視次數(shù)。對(duì)患者要關(guān)心體貼，主動(dòng)與其接觸溝通，注意交流技巧，言語(yǔ)恰當(dāng)，語(yǔ)氣溫和，要充分理解其內(nèi)心情感體驗(yàn)，幫助她消除自卑和無(wú)能及消極的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者樹(shù)立對(duì)生活的信心和勇氣，啟發(fā)、幫助其正確對(duì)待疾病，充分認(rèn)識(shí)到疾病治療的重要性，消除不合作或?qū)α⑶榫w，使患者從不安、煩悶、抑郁、消極等情緒中擺脫出來(lái)，從而安心住院治療。 （4）、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 本病患者軀體情況較差，易出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)多加觀察，精心護(hù)理。如患者常因臥床、少動(dòng)或因精神藥物影響而出現(xiàn)便秘、體位性低血壓及錐體外系副反應(yīng)等，應(yīng)善于

14、觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，以免影響患者的病情和治療，甚至出現(xiàn)意外。其次，在接受相關(guān)激素治療時(shí)，應(yīng)注意各種激素帶來(lái)的不良反應(yīng)，如心悸、心律失常、腹瀉、嘔吐、興奮、頭痛、不安、失眠、多汗等。健康教育加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，是病人懂得疾病的相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)配合檢查，治療并定期復(fù)診。給予飲食指導(dǎo)，如熱量、水分、鈉、鉀攝入量的范圍和選擇方法。指導(dǎo)適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)與休息。進(jìn)行用藥指導(dǎo)，說(shuō)明藥物作用的原理和效果及可能出現(xiàn)的副作用。本病發(fā)展較為緩慢，需終身激素替代治療，應(yīng)做好衛(wèi)生宣教工作、提高患者自我護(hù)理能力，避免感染、創(chuàng)傷、過(guò)度勞累、精神刺激、饑餓、注意保暖，如發(fā)生嘔吐、腹瀉、大汗應(yīng)及時(shí)服食鹽水。加強(qiáng)對(duì)患者的用藥指導(dǎo)，讓患者

15、知道按時(shí)按量服藥的重要性和長(zhǎng)期應(yīng)用激素替代療法的必要性，并注意觀察藥物反應(yīng)。注意糾正貧血，禁用或慎用安眠、麻醉、鎮(zhèn)靜劑或降糖藥。外出時(shí)攜帶一卡片，寫明姓名及所患疾病，家庭地址、工作單位、以便發(fā)生昏迷后及時(shí)送醫(yī)院搶救。垂體危象臨床表現(xiàn)：1高熱型（體溫40）；2低熱型30；3.低血糖型；低血壓、循環(huán)虛脫型；5.水中毒型；6.混合型。各類型可伴有相應(yīng)的癥狀，突出表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)精神方面的癥狀，如高熱、循環(huán)、休克、惡心、嘔吐、頭痛、神志不清、譫妄、抽搐、昏迷等嚴(yán)重垂危狀態(tài)。垂體危象搶救 1首先給予50%葡萄糖4060ml迅速靜注以搶救低血糖，然后用5%葡萄糖鹽水每5001000ml中加入

16、氫化可的松50100mg靜滴，以解除急性腎上腺功能減退危象。 2循環(huán)衰竭者按休克 原則治療，感染敗血癥者應(yīng)積極抗感染治療，水中毒病人應(yīng)加強(qiáng)利尿，可給予潑尼松或氫化可的松。 3低溫：可給予小劑量甲狀腺素，并采取保暖措施使病人體溫回升，高溫者應(yīng)予降溫治療。 4禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥或降糖藥，防止誘發(fā)昏迷。新進(jìn)展查無(wú)新進(jìn)展PiCCO的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 PiCCO定標(biāo)：為了保持脈波輪廓分析對(duì)病人狀況有更準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè), 推薦病情穩(wěn)定后每8 h 用熱稀釋測(cè)定一次CO 校正,每次校正注入3 5 次冰鹽水。定標(biāo)前中心靜脈停止輸液30 s 以上,經(jīng)中心靜脈內(nèi)快速注射 8 鹽水1015 ml ,動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的熱

17、敏電阻測(cè)量溫度下降的變化曲線,通過(guò)分析熱稀釋曲線,計(jì)算得出CO。 保證測(cè)量值的準(zhǔn)確性： PiCCO 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性除了校正外,很大程度上有賴于較好的、正常的動(dòng)脈脈搏波形監(jiān)測(cè)。 為獲得精確的動(dòng)脈壓力波形,避免使用很長(zhǎng)的連接管或多個(gè)三通。嚴(yán)密觀察各個(gè)連接處有無(wú)松動(dòng)、脫出及血液反流現(xiàn)象,保證三通、管路及換能器等連接牢固。保持動(dòng)脈導(dǎo)管通暢：動(dòng)脈導(dǎo)管接生理鹽水以3ml / h 持續(xù)滴入,運(yùn)用加壓袋，保持壓力在300mmHg以上。 以防血液凝固堵管。當(dāng)壓力曲線異常時(shí), 應(yīng)分析原因。如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時(shí), 應(yīng)及時(shí)抽出血塊加以疏通。 抽靜脈血?dú)鈺r(shí)不可經(jīng)溫度探頭抽血?dú)狻?穿刺肢體的護(hù)理：

18、患者取平臥位,臥床休息,術(shù)側(cè)肢體保持伸直、制動(dòng),必要時(shí)予約束帶約束或藥物鎮(zhèn)靜; 定時(shí)給予按摩,促進(jìn)血液循環(huán); 妥善固定導(dǎo)管,防止?fàn)坷?患者翻身或躁動(dòng)時(shí),注意導(dǎo)管是否移位。 影響因素和注意事項(xiàng)指示劑溫度：一般0-4度，也有用10度或室溫，但指示劑與血溫應(yīng)相差10度以上連續(xù)兩次注射時(shí)間應(yīng)間隔70秒左右，以便讓動(dòng)脈血溫恢復(fù)正常呼吸和肢體活動(dòng)可使CO基線波動(dòng)譫妄的預(yù)防及護(hù)理措施背景譫妄 是一組表現(xiàn)為急性、可逆性、廣泛性的認(rèn)知障礙綜合征, 尤以意識(shí)障礙為主要特征; 常由腦部彌漫、短暫的中毒、感染或代謝紊亂等因素引起。譫妄的危害家屬照顧負(fù)擔(dān)重 住院時(shí)間延長(zhǎng) 醫(yī)療費(fèi)用增加 并發(fā)癥高 死亡率增加 患者生活 質(zhì)

19、量低約50%- 60%患者在入住ICU期間會(huì)出現(xiàn)不同程度的譫妄, 而其中66%- 84%沒(méi)有得到及時(shí)診斷和治療。臨床特征意識(shí)模糊感覺(jué)錯(cuò)亂定向力喪失精神異常波動(dòng)性預(yù)防措施術(shù)前或轉(zhuǎn)入ICU前的對(duì)策 ：通過(guò)術(shù)前訪視，對(duì)轉(zhuǎn)入ICU前的患者進(jìn)行定向培訓(xùn)，減輕術(shù)后患者對(duì)手術(shù)后果產(chǎn)生的焦慮不安心理，消除對(duì)死亡的恐懼 就應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前訪視以建立信賴的醫(yī)患關(guān)系，并詳細(xì)說(shuō)明ICU的結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)入ICU的目的及其處置，有利于減少ICU內(nèi)譫妄的發(fā)生率。入住ICU后的預(yù)防對(duì)策 重要的是不要制造感覺(jué)缺失狀態(tài)，給予適當(dāng)、輕快的刺激，悉心營(yíng)造出良好人際關(guān)系的氛圍。以下是譫妄的預(yù)防原則。 1. 處置時(shí)不要妨害睡眠。讓患者保持白天清醒晚上睡眠的節(jié)律。 盡量做到單間管理。必須認(rèn)識(shí)到ICU也進(jìn)入單間化時(shí)代，應(yīng)設(shè)置合理的接觸人數(shù)和給予強(qiáng)度適中的刺激。 2.努力消除監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)發(fā)出的單調(diào)的聲音，也可將監(jiān)護(hù)儀等放置在病室外。 3.清除限制患者在床上活動(dòng)的導(dǎo)線、導(dǎo)管，4.努力減輕氧氣流動(dòng)的聲音 5.