頸椎病的綜合治療

1、頸椎病的綜合治療頸椎病的綜合治療 一、定義 1992年全國第二次頸椎病專題討論會將頸椎病定義為頸椎間盤退變致使周圍重要組織受累而呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀者。頸椎間盤突出癥系椎間盤變性期軟性突出間盤所致脊髓或神經(jīng)根受壓，而脊髓型頸椎病實質(zhì)上是下位頸椎間盤緩慢發(fā)生中央型突出的晚期病變。二者共同的病理基礎(chǔ)為頸椎間盤的退變，臨床上很難截然分開。二、分型 頸型頸椎病 神經(jīng)根型頸椎病 椎動脈型頸椎病 脊髓型頸椎病 交感型頸椎病 混合型頸椎病 三、臨床表現(xiàn)不同類型頸椎病的臨床表現(xiàn)各異1.頸型頸椎病又稱韌帶關(guān)節(jié)囊型頸椎病，最常見。青壯年多見，表現(xiàn)為頸項部持續(xù)性酸痛或鉆痛、沉、脹不適，向肩、背部擴散，活動受限，痛部位

2、深且不局限，常伴項部僵硬，病程長，反復(fù)發(fā)作，時輕時重，轉(zhuǎn)頭作響。體征：頸部肌緊張，活動受限，棘間、棘彎壓痛。X-ray：頸椎曲度變直或消失，有輕中度頸椎退變征象。2.神經(jīng)根型頸椎病頸肩部反復(fù)發(fā)作刀割樣、電擊樣放射痛，多局限一側(cè)（也可為兩側(cè)）。咳嗽、噴嚏、上肢外展和過屈、過伸均可誘發(fā)或加劇疼痛。部分病人肩、上肢沉重?zé)o力，手麻，有蟻行感，活動不靈，做精細動作困難。頸僵硬，活動受限，患椎棘間、棘旁壓痛，向上肢放射，受壓N支配區(qū)皮膚感覺消退，肌力下降，肌萎縮，腱反射異常。特殊檢查：壓頂、扣頂、椎間孔擠壓、臂叢牽拉、引頸試驗可為陽性，霍夫曼征、中指彈搏試驗陽性。頸椎生理曲度變淺或消失，椎間隙變窄，椎間孔

3、變小，鉤椎關(guān)節(jié)不對稱，椎體前后緣和鉤狀突有骨質(zhì)增生，以C5 、 C6 、 C7多見。3.椎動脈型頸椎病 頭痛：可持續(xù)性痛，陣發(fā)性加重，跳痛，灼痛，多局限于一側(cè)頸枕部或枕頂部，伴有酸脹，可向頭、頂、枕、眼眶、鼻部擴散，以晨起、轉(zhuǎn)頭、顛簸時發(fā)生或加劇。部分病人先兆為眼前發(fā)黑、閃光，可伴植物N功能紊亂癥狀。眩暈：是本病最常見的癥狀，多因變換體位，頭過度旋轉(zhuǎn)誘發(fā)或加劇，發(fā)作時可伴有耳鳴、聽力減退。體征：椎動脈點有壓痛(乳突下后1cm處)。特殊試驗：引頸、旋項試驗陽性鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔變??；椎A(chǔ)造影顯示椎A(chǔ)狹窄、畸形、閉塞；腦血流圖或三維穹顱多普樂顯示血流 速度和波形改變。4.脊髓型頸椎病發(fā)病緩慢，可

4、持續(xù)數(shù)年至幾十年，呈進行性雙下肢麻木、發(fā)冷、疼痛、乏力，走路不穩(wěn)或踏棉感，早期癥狀時輕時重，病程長，可出現(xiàn)大小便異常和受累階段的感覺運動改變。肢體遠端有不規(guī)則感覺障礙區(qū)，肌肉萎縮，肌張力增高，跟、膝腱反射早期亢進，晚期減弱或消失，上下肢可出現(xiàn)病理反射。曲頸試驗可出現(xiàn)雙下肢或四肢“電擊”樣酸麻脹感。頸曲變直，椎體前后緣骨質(zhì)增生，骨墜形成。CT、MR示頸間盤突出，硬膜囊受壓，椎管腔狹窄等。5.交感型頸椎病頸、肩部彌散的酸痛、眩暈、頭痛、上肢發(fā)涼、發(fā)紺、水腫、汗腺分泌異常等。交感神經(jīng)功能失調(diào)，引起心臟功能紊亂，表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呈長時持續(xù)性壓迫痛或鉆痛、針刺樣痛，常隨頸部活動、手臂高舉、打噴嚏、咳嗽

5、時疼痛明顯加劇，服用硝酸甘油不能緩解，心電圖無異常改變。體征：頸、肩部軟組織深而廣的壓痛，皮膚痛覺過敏，肢端皮膚發(fā)涼。X-ray或CT示頸椎或上胸椎退行性改變。6.混合型頸椎病 具備上述兩型或兩型以上頸椎病的癥狀和體征即為混合型頸椎病。三、頸椎病常用的綜合治療方法如下：三、頸椎病常用的綜合治療方法如下：v藥物療法v針刀療法v手法矯治 v器具療法v微創(chuàng)療法1.藥物療法1）全身用藥2）局部用藥（注射療法）1）全身用藥 依據(jù)頸椎病類型的不同選擇全身用藥治療。常用的藥物類型為：非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、阿片類（Opioids）、神經(jīng)營養(yǎng)藥、抗抑郁藥以及舒筋活血、改善循環(huán)的中成藥物等。2）局部用藥（注射療法）

6、 根據(jù)頸椎病的不同類型，將鎮(zhèn)痛液分別注入硬膜外腔側(cè)隱窩、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、鉤椎關(guān)節(jié)、項韌帶、棘間韌帶、黃韌帶以及病變的項部肌肉筋膜處。對伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀者，加用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。2、針刀療法可以在注射消炎鎮(zhèn)痛液后無痛的條件下行： 椎間孔松解 經(jīng)椎板間切斷部分黃韌帶 切開肥厚的關(guān)節(jié)囊 切碎痛性硬結(jié) 切割攣縮的軟組織硬性條索 剝離松解病變的軟組織也可以直接行針刀松解粘連的組織、神經(jīng)3、手法矯治 可以在上述兩個步驟的基礎(chǔ)上，施行輕柔、安全的手法矯治，針對病癥實施：按摩推拿旋轉(zhuǎn)復(fù)位或兼而施之4、器具療法 根據(jù)病情需要進行適宜的頸椎牽引和固定，以病人感覺舒適為宜，借以鞏固上述治療效果。5、微創(chuàng)療法 微

7、創(chuàng)療法也叫微創(chuàng)外科（minimal invasive surgeryminimal invasive surgery）是指在任何外科創(chuàng)傷應(yīng)激情況下，達到最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（局部和全身），最輕的全身炎癥反應(yīng)，最小的手術(shù)切口，最佳的切口瘢痕愈合，更確切的手術(shù)療效和心理效應(yīng)的新的外科手術(shù)方式 。 臨床常用于頸椎病治療的微創(chuàng)技術(shù)有1)溶盤療法2)PLDD術(shù)3)射頻熱凝間盤成形術(shù)4)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激5)經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)6 6)椎間盤鏡技術(shù) 1)、溶盤療法 經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡或小關(guān)節(jié)間隙, , 將膠原酶溶液注射到病變側(cè)隱窩突出的椎間盤處，溶解突出間盤的髓核或（和）纖維環(huán)，叫側(cè)隱窩溶盤術(shù)。頸椎病硬膜外腔注

8、藥 頸肩上肢痛傳統(tǒng)進路 經(jīng)棘突間穿刺 硬膜囊后間隙病變椎間盤 硬膜囊前間隙 神經(jīng)根炎 側(cè)隱窩 擴散作用 增加藥量側(cè)隱窩進路 小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺置管硬膜囊 前間隙或/和側(cè)隱窩 有效方法方法-側(cè)隱窩穿刺進路的確定側(cè)隱窩穿刺進路的確定 根據(jù)尸體解剖標(biāo)本、CT及MR測量： 頸椎管橫徑較小 為2325mm 硬膜囊橫徑較大 為1720mm因此欲行側(cè)隱窩穿刺，若穿刺針穿越 側(cè)隱窩，則有可能傷及硬膜囊或神經(jīng)根袖 這種解剖特點決定較安全的方法是將穿刺針穿透側(cè)隱窩的后壁（黃韌帶），經(jīng)針內(nèi)置管法將導(dǎo)管置入側(cè)隱窩并達側(cè)隱窩前壁或硬膜囊前間隙（椎間盤突出處）。 頸椎椎板向外直接延續(xù)轉(zhuǎn)變成上下關(guān)節(jié)突，無椎板外切跡，關(guān)節(jié)面呈前

9、上后下位，關(guān)節(jié)間隙窄，故行側(cè)隱窩穿刺只有小關(guān)節(jié)內(nèi)緣一條進路。進路的設(shè)計進路的設(shè)計-小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距的測量小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距的測量 X線片顯示 CT、MR 關(guān)節(jié)柱內(nèi)緣 鉤狀突外緣 小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距 測量結(jié)果為2325mm (C5-7水平) 平均24mm 選擇病變間隙的下12個間隙為穿刺間隙，構(gòu)成該穿刺間隙的下位棘突為穿刺水平。旁開距離為測得的該小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距除以2，再減去2mm。 如 ： C5-6間盤左后突出 穿刺間隙 選C6-7或C7-T1間隙 測量 C6-7小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距為24mm 進針點 C7棘突向左旁開10mm（2422）進路的設(shè)計進路的設(shè)計-確定進針點確定進針點 用16G硬膜外穿刺針（或7號8

10、cm長針）經(jīng)進針點垂直進針達C7左側(cè)椎板，稍退針，改朝頭端4560角進針，使穿刺針勺狀面（或斜面）背側(cè)緊貼椎板及其上緣滑入小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，遇到阻力為黃韌帶，退出針芯，接裝有生理鹽水的注射器，邊加壓邊進針。一旦阻力消失，有落空感，為突破黃韌帶進入側(cè)隱窩?；爻闊o血無液，注液氣無阻力，則可向頭端置管100mm，再退管，留管2030mm（平C5-6水平），穩(wěn)妥固定（如用7號8cm長針穿刺可以直接注射試驗量）。穿刺方法置管置管直接穿刺直接穿刺 試驗量為含氟美松的0.8%利多卡因2ml，注藥后觀察20min，頸項部及患側(cè)上肢疼痛消失，并有溫?zé)?、麻木感。測阻滯神經(jīng)根分布區(qū)域痛覺及觸覺減退，肌力稍減弱，但不影響指

11、間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的運動，說明導(dǎo)管頂端恰好位于病變神經(jīng)根處而無誤入蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜下腔征象。 導(dǎo)管沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣 進入側(cè)隱窩導(dǎo)管斷端位于側(cè)隱窩CT驗證 穿刺置管成功并經(jīng)注射局麻藥試驗無誤后，注射膠原蛋白酶1200u/2ml，住院觀察療效和不良反應(yīng)。注藥：術(shù)后處理術(shù)后處理術(shù)后臥床術(shù)后臥床3天天術(shù)后術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染天內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染5-7天后可恢復(fù)輕體力勞動天后可恢復(fù)輕體力勞動頸領(lǐng)固定頸領(lǐng)固定3周周2)、PLDD療法適用于影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符、神經(jīng)根癥適用于影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符、神經(jīng)根癥狀明顯，持續(xù)狀明顯，持續(xù)2個月，保守治療無效，椎間盤造影可以誘發(fā)疼

12、痛，個月，保守治療無效，椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛，麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果，交感神經(jīng)型頸椎病。麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果，交感神經(jīng)型頸椎病。非適應(yīng)癥：伴有高度麻痹，椎間盤退變明顯，椎間隙在非適應(yīng)癥：伴有高度麻痹，椎間盤退變明顯，椎間隙在3mm以下，頸椎不穩(wěn)，骨性壓迫，骨性椎管狹窄，癥狀迅速進展，以下，頸椎不穩(wěn)，骨性壓迫，骨性椎管狹窄，癥狀迅速進展，有精神疾患者。有精神疾患者。 體位及定點：患者仰臥位，頸部輕度后伸，墊枕，在體位及定點：患者仰臥位，頸部輕度后伸，墊枕，在C型臂型臂X光機定位。光機定位。穿刺要領(lǐng)：中食指沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣觸及椎體前面，指腹將穿刺要領(lǐng)：中食指沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣

13、觸及椎體前面，指腹將血管鞘推向外側(cè)，透視下穿刺針向鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)刺入，穿刺血管鞘推向外側(cè)，透視下穿刺針向鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)刺入，穿刺成功后側(cè)位透視，針尖距椎體后緣成功后側(cè)位透視，針尖距椎體后緣0.5-1.0cm左右。左右。PLDD術(shù)后處理術(shù)后處理術(shù)后臥床術(shù)后臥床3天天術(shù)后前術(shù)后前3天七葉皂苷鈉天七葉皂苷鈉20mg+NS250ml ivdrip qd術(shù)后術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染天內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染術(shù)后第術(shù)后第4天開始應(yīng)用丹參注射液天開始應(yīng)用丹參注射液250ml ivdrip qd*7天天5-7天后可恢復(fù)輕體力勞動天后可恢復(fù)輕體力勞動頸領(lǐng)固定頸領(lǐng)固定3周周3)、射頻熱凝間盤成形術(shù)其適應(yīng)癥與PLDD術(shù)

14、相似，對交感神經(jīng)型頸椎病的治療效果尤佳臨床操作及術(shù)后處理均與PLDD術(shù)相似 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、椎間盤鏡技術(shù)以及其他頸椎病微創(chuàng)治療技術(shù)我們尚未開展，隨著我們工作的不斷開展、業(yè)務(wù)不斷發(fā)展壯大，越來越多的技術(shù)將在疼痛臨床中得到廣泛的應(yīng)用，我們也會有更多的經(jīng)驗可以交流，屆時我們再做詳細的討論。謝 謝！4.脊髓型頸椎病發(fā)病緩慢，可持續(xù)數(shù)年至幾十年，呈進行性雙下肢麻木、發(fā)冷、疼痛、乏力，走路不穩(wěn)或踏棉感，早期癥狀時輕時重，病程長，可出現(xiàn)大小便異常和受累階段的感覺運動改變。肢體遠端有不規(guī)則感覺障礙區(qū)，肌肉萎縮，肌張力增高，跟、膝腱反射早期亢進，晚期減弱或消失，上下肢可出現(xiàn)病理反射。曲頸試驗可出現(xiàn)雙下肢或四肢“電擊”樣酸麻脹感。頸曲變直，椎體前后緣骨質(zhì)增生，骨墜形成。CT、MR示頸間盤突出，硬膜囊受壓，椎管腔狹窄等。1)、溶盤療法 經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡或小關(guān)節(jié)間隙, , 將膠原酶溶液注射到病變側(cè)隱窩突出的椎間盤處，溶解突出間盤的髓核或（和）纖維環(huán)，叫側(cè)隱窩溶盤術(shù)