手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理

1、濱州醫(yī)學(xué)院教學(xué)（實(shí)驗(yàn)）教案課程名稱外科學(xué)總論授課對(duì)象臨床、口腔、麻醉、全科醫(yī)學(xué)等授課（實(shí)驗(yàn)）題目：術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理教學(xué)（實(shí)驗(yàn)）目的： 樹(shù)立圍手術(shù)期處理重要性的概念，并學(xué)會(huì)手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)后處理和術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的防治。教學(xué)（實(shí)驗(yàn)）重點(diǎn)、難點(diǎn)： 手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)后處理和術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的防治。教學(xué)法： 指導(dǎo)教師結(jié)合臨床病例和多媒體進(jìn)行講授 。教學(xué)（實(shí)驗(yàn)）手段、用具： 多媒體設(shè)備、病歷教學(xué)（實(shí)驗(yàn)）內(nèi)容提要、步驟及時(shí)間分配：一、手術(shù)前準(zhǔn)備（分鐘）（一）心理準(zhǔn)備（二）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、急癥手術(shù) 、限期手術(shù)、擇期手術(shù)（三）提高手術(shù)耐受力的準(zhǔn)備、一般準(zhǔn)備、特殊準(zhǔn)備 （四）術(shù)前討論術(shù)前的其他準(zhǔn)備工作二、手術(shù)后處

2、理（分鐘）（一）術(shù)后醫(yī)囑（二）術(shù)后監(jiān)護(hù)及一般監(jiān)護(hù)（三）體位（四）活動(dòng)和起床（五）飲食和輸液（六）引流物的處理（七）常見(jiàn)不適的處理（八）拆線和切口愈合三、手術(shù)后并發(fā)癥及防治（分鐘）（一）手術(shù)后出血（二）切口感染（三）切口裂開(kāi)（四）肺不張和肺部感染（五）尿路感染（六）下肢深靜脈血栓形成執(zhí)行教案的自我分析本章節(jié)的內(nèi)容很多，時(shí)間很緊。指導(dǎo)教師應(yīng)結(jié)合臨床病例和多媒體系統(tǒng)進(jìn)行講授，使學(xué)生能夠樹(shù)立圍手術(shù)期處理重要性的概念，并學(xué)會(huì)手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)后處理和術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的防治。教或研觀室摩指教導(dǎo)學(xué)教意師見(jiàn)備 課 筆 記一、教材：周榮祥，毛賓堯 主編外科學(xué)總論學(xué)習(xí)指導(dǎo)，人民衛(wèi)生出版社，1999年8月，第一版。二、

3、章節(jié)：第四節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理三、主要內(nèi)容及要求主要內(nèi)容：一、手術(shù)前準(zhǔn)備（一）心理準(zhǔn)備（二）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、急癥手術(shù) 、限期手術(shù)、擇期手術(shù)（三）提高手術(shù)耐受力的準(zhǔn)備、一般準(zhǔn)備、特殊準(zhǔn)備 （四）術(shù)前討論術(shù)前的其他準(zhǔn)備工作二、手術(shù)后處理（一）術(shù)后醫(yī)囑（二）術(shù)后監(jiān)護(hù)及一般監(jiān)護(hù)（三）體位（四）活動(dòng)和起床（五）飲食和輸液（六）引流物的處理（七）常見(jiàn)不適的處理（八）拆線和切口愈合三、手術(shù)后并發(fā)癥及防治（一）手術(shù)后出血（二）切口感染（三）切口裂開(kāi)（四）肺不張和肺部感染（五）尿路感染（六）下肢深靜脈血栓形成目的要求：樹(shù)立圍手術(shù)期處理重要性的概念，并學(xué)會(huì)手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)后處理和術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的防治。四、課后思

4、考內(nèi)容、如何才能減少術(shù)后不適的發(fā)生、如何預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥五、參考書(shū)齊秀申，王國(guó)柱，鐘啟芳，叢雅琴 主編臨床見(jiàn)習(xí)指導(dǎo)，山東科技技術(shù)出版社，1997年8月，第一版手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理（講稿）第一節(jié) 目的和要求手術(shù)室外科治療的主要手段，同時(shí)也是一種創(chuàng)傷。病人在原有疾病的基礎(chǔ)上，再受到手術(shù)和麻醉的影響，常可引起機(jī)體機(jī)能、代謝的失調(diào)，增加感染的機(jī)會(huì)。周密的術(shù)前準(zhǔn)備和正確的術(shù)后處理，可以提高病人對(duì)手術(shù)的耐受力，降低手術(shù)的死亡率，以保證手術(shù)的成功。同時(shí)又可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，使病人盡快的康復(fù)，是手術(shù)治療中的重要環(huán)節(jié)。本章實(shí)習(xí)的目的是使學(xué)生樹(shù)立圍手術(shù)期處理重要性的概念，并學(xué)會(huì)手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)后處理和術(shù)后常見(jiàn)

5、并發(fā)癥的防治。第二節(jié) 手術(shù)前準(zhǔn)備一、 心理準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)根據(jù)病人的不同情況進(jìn)行必要的談話，解釋手術(shù)的必要性和相對(duì)把握性。態(tài)度應(yīng)認(rèn)真、親切，語(yǔ)氣中肯、理解，使病人樹(shù)立信心，配合手術(shù)，樂(lè)觀支持，常可收到良好的效果。對(duì)截肢術(shù)、腹部結(jié)腸造口術(shù)，必須征得病人的同意。對(duì)家屬及單位負(fù)責(zé)人，應(yīng)實(shí)事求是地介紹病情、治療方法、手術(shù)預(yù)期效果、可能發(fā)生的手術(shù)、麻醉意外及術(shù)后并發(fā)癥等，取得他們的支持和理解，并由親屬或單位負(fù)責(zé)人前手術(shù)協(xié)議書(shū)。二、 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇根據(jù)病情緩急程度，可把手術(shù)分為三類：（一） 急癥手術(shù) 應(yīng)在積極、重點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備下早行手術(shù)。對(duì)如肝、脾破裂大血管出血休克得病人，應(yīng)在搶救休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，因手術(shù)止血就是

6、最有效的抗休克措施。（二） 限期手術(shù) 惡性腫瘤的手術(shù)，不宜過(guò)分拖延。應(yīng)在必要的一段時(shí)間內(nèi)完成準(zhǔn)備再行手術(shù)。（三） 擇期手術(shù) 手術(shù)的早晚，常不影響治療效果。可視病情做到充分的術(shù)前準(zhǔn)備，合并癥的適當(dāng)糾正后再行手術(shù)。如甲亢、門(mén)脈高壓癥等，應(yīng)在術(shù)前充分改善受累臟器的功能。外科結(jié)核病則不應(yīng)在活動(dòng)期手術(shù)。三、 提高手術(shù)耐受力的準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)體格檢查，結(jié)合有關(guān)化驗(yàn)及特殊檢查，做出比較明確的診斷對(duì)心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌、血液及免疫系統(tǒng)的功能、代謝及營(yíng)養(yǎng)情況作一全面的估計(jì)，以了解可能影響手術(shù)的各種潛在因素。為此，血、尿、糞常規(guī)檢查，出凝血時(shí)間、心電圖、肝功、腎功、血漿蛋白、血糖、乙型肝炎表面抗原、

7、血液生化、胸部透視及攝片檢查都是不可少的，對(duì)特殊的器官或大手術(shù)，還要進(jìn)行一些特殊檢查，以全面評(píng)估病人對(duì)手術(shù)的耐受力。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)予糾正，以策手術(shù)安全。根據(jù)病人對(duì)手術(shù)耐受能力，術(shù)前準(zhǔn)備可分為一般和特殊準(zhǔn)備兩類。（一） 一般準(zhǔn)備 適用于病人全身情況良好，重要器官功能正?；蛱幱诖鷥敔顟B(tài)，對(duì)手術(shù)耐受力良好的病人。1、 適應(yīng)性練習(xí) 術(shù)前應(yīng)停止吸煙，學(xué)會(huì)正確咳嗽及咳痰的方法，適應(yīng)術(shù)后臥床大小便的練習(xí)。頸部手術(shù)應(yīng)作頸部過(guò)伸位的練習(xí)。2、 輸血和補(bǔ)液 較大的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)查血型及交叉配合試驗(yàn)，根據(jù)手術(shù)情況，備好術(shù)中用血。糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。3、 預(yù)防感染 術(shù)前應(yīng)避免交叉感染。對(duì)感染性疾病的手術(shù)、

8、嚴(yán)重污染的清創(chuàng)、長(zhǎng)時(shí)間的大手術(shù)及結(jié)腸的手術(shù)，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。除一般致病菌外，對(duì)消化道、會(huì)陰部手術(shù)，還應(yīng)注意應(yīng)用抗厭氧菌的藥物，最常用的是甲硝唑。4、 胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲，以防麻醉或手術(shù)中嘔吐物誤吸。胃腸道手術(shù)，術(shù)前12天進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)前行肥皂水灌腸。大腸的手術(shù)，術(shù)前23天口服腸道抗菌藥物及瀉劑，同時(shí)口服或肌注維生K。術(shù)前晚清潔灌腸，以便腸道清潔，減少細(xì)菌數(shù)量，降低術(shù)后感染率。5、 其他 常規(guī)手術(shù)去皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜劑，選擇適宜的麻醉前用藥，根據(jù)情況安放胃管或留置導(dǎo)尿管。對(duì)非由外科疾病本身引起的發(fā)熱，應(yīng)延緩手術(shù)日期。（二） 特殊準(zhǔn)備 對(duì)外科疾病已引起全身明顯影

9、響，或重要臟器有器質(zhì)性病變，且功能有失代償?shù)牟∪耍中g(shù)耐受力降低，應(yīng)進(jìn)行特殊準(zhǔn)備。1、 營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等耐受失血、休克的能力降低，易發(fā)生切口裂開(kāi)、感染，并使器官功能恢復(fù)延緩。術(shù)前應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)不同情況，給予經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)（如給予要素飲食），或經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)（經(jīng)周?chē)o脈或中心靜脈營(yíng)養(yǎng)），一般須經(jīng)714天，方能達(dá)到氮正平衡的效果。2、 高血壓 高血壓病人的危險(xiǎn)性，主要與心、腦、腎等重要臟器損害有關(guān)。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解相應(yīng)臟器的功能損害的程度給予恰當(dāng)治療。對(duì)繼發(fā)性高血壓者，如甲亢、妊娠毒血癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等，應(yīng)對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行特殊治療。血壓在21.3/13.6（160/100mmHg）以下時(shí)，

10、不必用降壓治療，否則宜用降壓藥物，但不要求降至正常后再手術(shù)。根據(jù)血壓下降的程度，調(diào)整劑量，直至術(shù)前。注意糾正低血鉀。急診手術(shù)，必要時(shí)可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏下用硝普納降壓后再開(kāi)始手術(shù)，或邊降壓邊手術(shù)。3、 心臟疾病 心功能良好，無(wú)心律失常的心臟疾病患者，手術(shù)危險(xiǎn)性常也無(wú)明顯增加。急性心肌梗塞得病人，6個(gè)月內(nèi)不應(yīng)行擇期手術(shù)。急性心肌炎得病人，也應(yīng)推遲手術(shù)。有心衰者，須在心衰控制后34周再手術(shù)較為安全。急癥手術(shù)應(yīng)在心電圖、血壓嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。心功能較差、冠狀動(dòng)脈供血不足或有嚴(yán)重心律失常者，手術(shù)危險(xiǎn)性大，術(shù)前應(yīng)給予充分準(zhǔn)備： 有心衰、心臟擴(kuò)大、心電圖顯示心肌勞損的病人，術(shù)前可口服地高辛0.25mg每日

11、12次，或請(qǐng)心胸內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助處理。偶發(fā)的室性期前收縮，不需特別處理。頻發(fā)性室性早搏，或有陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速者，可用利多卡因靜脈注射或點(diǎn)滴。對(duì)心房顫動(dòng)或撲動(dòng)，心室率快者可用洋地黃類藥物或心得安，使心室率控制在80次min。有高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能不全，心室率緩慢者，可用阿托品或異丙腎上腺素，以增加心率。有心絞痛病史者，用復(fù)方丹參注射液加入葡萄糖液中靜滴，或輔以罌粟堿、環(huán)化腺苷酸（），也可在術(shù)前1015分鐘給予長(zhǎng)效硝酸鹽類藥物。有心內(nèi)膜炎者，術(shù)前應(yīng)使用抗生素。心臟疾患者，術(shù)前應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，特別是地血鉀癥。貧血病人，應(yīng)多次少量輸新鮮血液，以改善心肌供氧。 4、 呼吸功能障礙 手術(shù)及麻醉

12、的刺激、排痰功能限制、誤吸等，均可造成通氣功能、肺活量的降低和呼吸道分泌物的潴留。引起肺炎、肺不張，甚至呼吸衰竭。特別是術(shù)前患有感冒、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、哮喘、肺氣腫的病人，容易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。對(duì)呼吸功能受損害的病人，術(shù)前應(yīng)行肺功能檢查和血?dú)夥治?，肺功能不全代償不良的病人，一般不易行擇期手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備包括：有感冒、呼吸道感染者，應(yīng)待治愈后休息一段時(shí)間再手術(shù)。慢性呼吸道感染者，給予支氣管擴(kuò)張藥和祛痰藥、蒸氣或霧化吸入、體位引流，以促進(jìn)痰液的排出。選用敏感的抗生素。待感染控制、體溫正常、痰量明顯減少、痰色由黃轉(zhuǎn)白，方可手術(shù)。哮喘發(fā)作期不易手術(shù)，急診手術(shù)用腎上腺皮質(zhì)激素控制發(fā)作。嗎啡抑制呼吸、阿

13、托品增加痰液的粘稠度，應(yīng)盡量不用。5、 肝臟疾病 輕度肝損害，不影響手術(shù)耐受力。肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害，肝功能代償不全時(shí)，術(shù)后可并發(fā)感染、敗血癥、出肝功能衰竭和多器官功能衰竭。對(duì)肝功嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)明顯營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、黃疸及急性肝炎的病人，均不宜行擇期手術(shù)。急癥手術(shù)時(shí)，必須加強(qiáng)保肝治療并力求手術(shù)簡(jiǎn)單。許多肝功能損害的病人，經(jīng)過(guò)保肝治療，多能得到明顯改善，提高手術(shù)的耐受力。因此手術(shù)前應(yīng)積極進(jìn)行保肝治療，改善全身情況，增加肝糖元的儲(chǔ)備。術(shù)前準(zhǔn)備包括：注意休息、減輕肝臟的負(fù)擔(dān)。高糖飲食，每日300400在避免血氨增高的前提下，增加蛋白的攝入量，每日可達(dá)100。限制食鹽攝入，每日不超過(guò)3。大量的維生素、等。必要

14、時(shí)可輸入葡萄糖、胰島素和鉀鹽溶液（10%葡萄糖1000ml、胰島素20、10%氯化鉀20ml），每日一次。還可輸入白蛋白、血漿、支鏈氨基酸及少量多次輸新鮮血，以糾正貧血、增加凝血因素和改善低蛋白血癥。適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，以減少腹水，但應(yīng)糾正水、電解質(zhì)紊亂。圍手術(shù)期不用對(duì)肝臟有損害的藥物轉(zhuǎn)氨酶明顯增高著，除一般保肝治療外科給予聯(lián)苯雙酯。術(shù)前2日，應(yīng)用青霉素和氨基糖甙類藥物，并可口服新霉素及甲硝唑，以減少腸道細(xì)菌數(shù)量和氨的生成。肝功能不良的病人，術(shù)前準(zhǔn)備要達(dá)到的最低標(biāo)準(zhǔn)為：血漿蛋白不低于30g/l凝血酶原時(shí)間（Quick法）不少于50%。血清膽紅素不高于25.6mmol/l少量或無(wú)腹水。、腎臟疾病腎不

15、僅是體內(nèi)代謝廢物排泄的重要器官，而且具有許多其它功能。創(chuàng)傷、燒傷、出血、低血壓、脫水、感染均可引起急性腎衰。急癥病人的尿量是觀察腎功能的重要指標(biāo)。尿少時(shí)可根據(jù)血壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、尿鈉的監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)擴(kuò)容治療。除根據(jù)不同情況輸全血及膠體液外，主要應(yīng)以平衡鹽溶液來(lái)擴(kuò)容。至血壓、中心靜脈壓、尿量（60ml/h）。慢性腎功能損害，可根據(jù)肌酐廓清率和血尿素氮來(lái)判定。術(shù)前應(yīng)改善腎功能，避免使用對(duì)腎臟有毒性的藥物及血管收縮藥物。輕、中度損害者，經(jīng)內(nèi)科療法處理后，多可耐受手術(shù)。重度損害者（24小時(shí)肌酐廓清率20ml/min ,血尿素氮25.335.7mmol/l），如需手術(shù)，須經(jīng)有效的透析療法后方可進(jìn)行

16、。、腎上腺皮質(zhì)功能不全術(shù)前長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者見(jiàn)于：dison 病或腎上腺切除術(shù)后。治療某些炎癥、免疫性或過(guò)敏性疾病。這兩種情況?？稍斐赡I上腺萎縮、功能不足，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激能力降低。術(shù)中、術(shù)后可發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，血壓下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。對(duì)正在使用激素治療，或在612個(gè)月內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療超過(guò)12周者，術(shù)前2日開(kāi)始，每日給予氫化考的松100mg；手術(shù)當(dāng)日給300mg；術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí)，靜脈注射300mg。手術(shù)后由每日200mg，逐日遞減50mg，共用6天。過(guò)多激素增加感染的機(jī)會(huì)，應(yīng)同時(shí)使用抗生素。、糖尿病糖尿病患者因代謝紊亂，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力明顯降低，并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)增加，并影

17、響切口的愈合。麻醉和手術(shù)的應(yīng)激又可加重糖尿病。術(shù)前應(yīng)控制血糖，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酮癥酸中毒。根據(jù)血糖和尿糖的改變，使用正規(guī)胰島素治療。待血糖降至8.3mmol/l（氧化酶發(fā)）以下（最多不能超過(guò)11.1mmol/l）;二氧化碳結(jié)合力在22mmlo/l以上；尿糖（+）（+）時(shí)，就可施行手術(shù)。一般不要求血糖漿到完全正常，以避免低血糖休克。為避免術(shù)前因禁食時(shí)間長(zhǎng)致酮體生成，手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，輸液安糖和胰島素5：1的比例靜脈滴注。術(shù)后根據(jù)尿糖測(cè)定按（+）用16u、（+）用12u、(+)用8u給予胰島素注射，（+）者可不必用胰島素。四、 術(shù)前討論經(jīng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后，病人具備了手術(shù)條件，

18、各種工作基本就緒后，應(yīng)組織有關(guān)人員進(jìn)行術(shù)前討論，這是術(shù)前準(zhǔn)備中的重要一步。除參加手術(shù)者及麻醉人員外，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)有關(guān)專業(yè)科室或其他協(xié)作檢查科室和護(hù)理人員一起討論。對(duì)診斷、手術(shù)指征、擬行手術(shù)方式，以及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、意外及其預(yù)防措施，一旦發(fā)生后采取何種補(bǔ)救措施等進(jìn)行詳細(xì)討論，檢查術(shù)前準(zhǔn)備是否完善。這種討論可減少診治中的錯(cuò)誤，保證手術(shù)的成功，并提高手術(shù)療效。討論紀(jì)錄應(yīng)包括時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員及討論內(nèi)容。一般應(yīng)按逐人發(fā)言記錄。對(duì)可造成病人殘疾的手術(shù)（如截肢）、重大手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)，應(yīng)寫(xiě)出詳細(xì)報(bào)告，交有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批后，方可施行。五、 術(shù)前的其他準(zhǔn)備工作手術(shù)日期確定后，應(yīng)在手術(shù)前1天，開(kāi)些手術(shù)

19、前醫(yī)囑。術(shù)前醫(yī)囑按不同手術(shù)而各不相同，一般應(yīng)包括以下內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、麻醉種類。手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備。胃腸道準(zhǔn)備（如禁食、洗胃、灌腸、安置胃管等）。備血的數(shù)量。麻醉前用藥（包括術(shù)前晚用藥和手術(shù)當(dāng)日麻醉前用藥）的名稱、劑量及給予時(shí)間。必要的輸液、輸血或抗生素及其他藥物。填好輸血申請(qǐng)單并抽取配血用的血樣于術(shù)前1天送血庫(kù)，用血量大者，應(yīng)提前35天與血庫(kù)聯(lián)系準(zhǔn)備。手術(shù)通知單也應(yīng)于手術(shù)前日交手術(shù)室，以便準(zhǔn)備器械及敷料。填好麻醉記錄單、病理申請(qǐng)單、手術(shù)協(xié)議書(shū)等。病房中手術(shù)區(qū)的皮膚準(zhǔn)備，根據(jù)不同的手術(shù)決定范圍。除緊急手術(shù)或其他禁忌外，術(shù)前應(yīng)沐浴，術(shù)前日剃除毛發(fā)，注意勿損傷皮膚，繼以肥皂水洗凈，然后以70

20、的酒精消毒，無(wú)菌紗布覆蓋。骨科或顱腦的無(wú)菌手術(shù)，應(yīng)術(shù)前天開(kāi)始準(zhǔn)備，每日一次。顱腦手術(shù)，手術(shù)當(dāng)日晨需再剃一次頭發(fā)。備皮時(shí)注意保暖，防止受涼。第三節(jié) 手術(shù)后處理一、 術(shù)后醫(yī)囑手術(shù)結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)立即完成術(shù)后醫(yī)囑，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審查、簽字后執(zhí)行。術(shù)后醫(yī)囑因手術(shù)類型和病人的具體情況不同而有差異。一般包括下列項(xiàng)目：術(shù)后護(hù)理；體位；飲食；靜脈輸液及用藥；胃腸減壓；抗生素、維生素及其他藥物的使用；止痛劑；各種引流管及處理（如接無(wú)菌瓶、負(fù)壓吸引等）；注意傷口滲血；吸氧（包括方式、時(shí)間等）；測(cè)血壓、脈搏、呼吸和間隔時(shí)間；清除口腔中積液，鼓勵(lì)病人咳嗽及深呼吸；危重病人還要有病危通知書(shū)，有的需

21、要記出入量及特別記錄單。二、 術(shù)后監(jiān)護(hù)及一般監(jiān)護(hù)大型手術(shù)的損傷和精神刺激，常可引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的反應(yīng)和改變，影響重要器官的功能。術(shù)后處理不當(dāng)?？砂l(fā)生并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危急病人的生命。大手術(shù)后的重危病人、休克病人、老年病人、伴有重要臟器功能不全的病人，術(shù)后最好能進(jìn)重癥監(jiān)測(cè)治療病室。治療是內(nèi)設(shè)有專職醫(yī)師，配備各種監(jiān)護(hù)儀器?？蓪?duì)病人連續(xù)不斷的進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理，從而避免了一些并發(fā)癥的發(fā)生。在無(wú)ICU條件的醫(yī)院里，通過(guò)臨床的細(xì)致觀察和及時(shí)處理，也可減少并發(fā)癥的發(fā)生。病人進(jìn)入病室之前，應(yīng)根據(jù)情況做好必要的準(zhǔn)備工作。各種監(jiān)護(hù)儀器、吸氧、輸液、胃腸減壓以及各種引流裝置都應(yīng)備好。麻醉醫(yī)師和主

22、管醫(yī)師應(yīng)護(hù)送病人回病房，測(cè)量血壓、脈搏、呼吸；注意有無(wú)休克、出血、呼吸道梗阻及窒息情況，給予及時(shí)處理。主管醫(yī)師應(yīng)書(shū)寫(xiě)術(shù)后經(jīng)過(guò)紀(jì)錄。簡(jiǎn)要說(shuō)明手術(shù)的時(shí)間、麻醉種類、手術(shù)方法、術(shù)中經(jīng)過(guò)，以及出血、輸血或其他特殊情況，以供其它值班醫(yī)師參閱。在ICU室內(nèi)，監(jiān)護(hù)儀器可隨時(shí)顯示病人的血壓、脈搏、心電圖及其他重要臟器功能指標(biāo)。在普通病房?jī)?nèi)，可根據(jù)情況，手術(shù)當(dāng)日每3060分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸一次。待穩(wěn)定后，可24小時(shí)一次，并予記錄。三、 體位全麻后，病人在清醒前應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防口腔分泌物或嘔吐物誤吸，造成窒息和呼吸道感染。全麻清醒后、硬脊膜外阻滯麻醉和局部麻醉的病人，可根據(jù)需要，采取不同體位。蛛網(wǎng)膜下

23、腔阻滯麻醉后，為防止低壓性頭痛，術(shù)后應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)。以后再采取不同體位。胸、腹、頸部手術(shù)后，常采取半坐臥位。該體位的優(yōu)點(diǎn)是：改善膈肌活動(dòng)，有利于循環(huán)、呼吸功能。便于引流。由于腹壁肌肉放松，從而減輕腹部切口疼痛。腹膜炎或腹部污染性手術(shù)后，有利于炎性滲出液或膿液流向盆腔。盆腹膜吸收中毒癥狀常較輕，即便形成盆腔膿腫，也便于發(fā)現(xiàn)易于處理。脊柱或臀部手術(shù)后，可采取俯臥位或仰臥位。休克病人可采取平臥位，為了改善呼吸、循環(huán)功能，利于下肢靜脈回流，頭和軀干抬高5°左右，而下肢抬高20°左右。四、活動(dòng)和起床手術(shù)后早期活動(dòng)能改善呼吸、循環(huán)功能，減少肺部并發(fā)癥，促進(jìn)腸道和膀胱功能恢復(fù)，

24、防止下肢靜脈血栓形成。肌肉的活動(dòng)還可促進(jìn)氨基酸的攝取，從而減輕術(shù)后氮的負(fù)平衡，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。因此應(yīng)鼓勵(lì)病人早活動(dòng)。臥床期間，即應(yīng)開(kāi)始肢體肌肉的交替收縮和松弛活動(dòng)、關(guān)節(jié)得屈伸活動(dòng)及翻身，并鼓勵(lì)病人咳嗽及深呼吸。一般在手術(shù)后23日，開(kāi)始起床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)范圍和時(shí)間。較輕的病人術(shù)后第一日就可允許下床，而大手術(shù)以及休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、全身衰弱的病人，起床活動(dòng)的時(shí)間應(yīng)予推遲。對(duì)內(nèi)外固定手術(shù)要求全身或某肢體制動(dòng)的病人，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的要求，安排下床活動(dòng)時(shí)間。五、飲食和輸液非腹部手術(shù)可根據(jù)手術(shù)大小決定進(jìn)食時(shí)間。局部麻醉者，手術(shù)后就可以進(jìn)食；椎管內(nèi)麻醉34小時(shí)后，全麻清醒后，惡心、嘔吐反應(yīng)消

25、失，即可進(jìn)食。小手術(shù)很少引起全身反應(yīng)，故術(shù)后即可進(jìn)食；而大手術(shù)需根據(jù)病人的全身情況和食欲，一般在手術(shù)后24日進(jìn)食。腹部手術(shù)后，胃腸道功能抑制，一般第34日后，功能方能恢復(fù)，臨床表現(xiàn)為肛門(mén)排氣。此時(shí)由半量流質(zhì)飲食開(kāi)始，增加到全量流質(zhì)。一周后半流質(zhì)，第十天后進(jìn)普通飲食。對(duì)胃切除手術(shù)的病人，應(yīng)注意少量多餐。禁食期間和難以進(jìn)食但熱量、電解質(zhì)和水?dāng)z入不足者，須經(jīng)周?chē)o脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)和熱卡。對(duì)禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或特殊需要者，經(jīng)周?chē)o脈或中心靜脈給予營(yíng)養(yǎng)支持，提供高價(jià)營(yíng)養(yǎng)液（包括豐富的熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量營(yíng)養(yǎng)元素），以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況。六、 引流物的處理引流是外科的一項(xiàng)重要技術(shù)，應(yīng)用廣泛，引流物

26、種類繁多。術(shù)后管理中應(yīng)注意：引流物應(yīng)以安全別針、皮膚縫線或膠布妥善固定，避免滑脫或掉入體內(nèi)。保持引流通暢，經(jīng)常注意引流管有無(wú)扭曲，是否被血凝塊、纖維素、壞死組織或稠厚的膿液所填塞，要特別注意接管的接頭處。必要時(shí)可擠壓體外部分的引流管，以排除阻塞物。行負(fù)壓吸引者，應(yīng)經(jīng)常注意保持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓。記錄每日的引流量及顏色、氣味等。對(duì)多個(gè)引流物，在每次更換敷料或引流時(shí)，應(yīng)記錄清楚，以免遺留體內(nèi)。為避免影響傷口和形成竇道，引流目的達(dá)到后應(yīng)及時(shí)拔除。引流物的去留，根據(jù)病情和引流的目的而不同。茲就臨床常見(jiàn)的引流物分述如下：乳膠片：多在術(shù)后12日拔除。煙卷引流：一般2日后拔除。也可在引流物減少，體溫逐漸下降后，每日

27、外拔及剪去12cm，幾天內(nèi)逐漸拔完。橡膠管：用于非感染手術(shù)引流滲液者，多在術(shù)后2日拔除；感染性液體的引流，應(yīng)根據(jù)引流的量、性質(zhì)，決定拔除的時(shí)間，但不宜超過(guò)2周，以免形成難以愈合的竇道。形管；為膽總管切開(kāi)后的術(shù)后引流管，通常術(shù)后1214天拔除，要求病人黃疸消失、體溫正常、引流的膽汁清涼且數(shù)量逐漸減少，膽汁鏡檢無(wú)膿球和蟲(chóng)卵，膽道壓力不超過(guò)1.5kpa(15cmH2o).拔管前通常先夾管2天，如無(wú)黃疸、腹痛、發(fā)熱，說(shuō)明膽總管下端通暢，即可拔管。拔管前，尚需經(jīng)T形管進(jìn)行膽道造影，了解膽道的情況。造影后應(yīng)開(kāi)放引流2天，無(wú)特殊情況后拔管。胃腸減壓觀：肛門(mén)排氣后即可拔除。留置導(dǎo)尿管：一般術(shù)后23日拔除。情況

28、特殊下，如經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)后，因骶前神經(jīng)損傷，常有排尿功能障礙，可留置47天。七、 常見(jiàn)不適的處理（一） 疼痛 疼痛是手術(shù)后病人共有的痛苦，尚可反射影響其他重要器官的生理功能。小手術(shù)可口服強(qiáng)痛定或可待因止痛。大手術(shù)后常需注射杜冷丁或嗎啡，前者每次肌注50100mg,后者皮內(nèi)注射810mg.對(duì)疼痛的耐受力和對(duì)止痛藥物的敏感性存在個(gè)體差異。如一次注射不能止痛，病人又無(wú)惡心、嘔吐等反應(yīng)，可在46小時(shí)后重復(fù)使用，必要時(shí)可與安定合并使用效果較好。一般48小時(shí)后，疼痛明顯減輕，多不需再用鎮(zhèn)痛藥物。嗎啡用量大時(shí)可抑制呼吸種樹(shù)和咳嗽反射（老年和嬰幼兒多見(jiàn)），使平滑肌痙攣，促發(fā)嘔吐、延長(zhǎng)胃腸排空時(shí)間，引起便

29、秘和尿潴留?，F(xiàn)多為副作用較少的杜冷丁和其他人工合成鎮(zhèn)痛劑所取代。但在這些藥物效果差時(shí)，嗎啡仍可收到良好的止痛效果。（二） 發(fā)熱 較大手術(shù)后常有創(chuàng)傷熱，一般不超過(guò)38°C多在23天內(nèi)恢復(fù)正常。如發(fā)熱時(shí)間延長(zhǎng)，體溫超過(guò)38°C，就應(yīng)首先想到感染。術(shù)后近期體溫升高，最常見(jiàn)是由于肺部、泌尿道和傷口的感染。還應(yīng)想到靜脈輸液引起的靜脈炎，特別是中心靜脈用塑料導(dǎo)管輸入高價(jià)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，可并發(fā)敗血癥。注意有無(wú)誤吸入史，體格檢查或X線檢查有無(wú)膀胱刺激癥狀，尿液檢查有無(wú)膿球。切口有無(wú)紅、腫、熱、痛及波動(dòng)，分泌物涂片或培養(yǎng)。注意靜脈穿刺部位有無(wú)循靜脈走行的紅線。如手術(shù)后高熱不退或下降后又升高，伴有全

30、身中毒癥狀，應(yīng)想到腹腔膿腫的可能性。雖然脫水、致熱原也可引起發(fā)熱，但首先是應(yīng)排除感染。化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類，必要時(shí)應(yīng)做血培養(yǎng)。診斷確定后，應(yīng)立即給予相應(yīng)處理，如膿腫的引流、輸液導(dǎo)管的拔除、選用有效的抗生素、補(bǔ)充液體和熱量的丟失。體溫超過(guò)3940°C時(shí)，可能對(duì)細(xì)胞特別是大腦細(xì)胞造成損害，應(yīng)采取降溫預(yù)防措施，如酒精擦浴、冰袋、電扇吹淋濕的體表皮膚。胃冷卻法退熱快，又不致引起周?chē)艿氖湛s。也可用水楊酸鹽類藥物或吩噻嗪類藥物退熱。（三） 惡心、嘔吐 由麻醉反應(yīng)及嗎啡引起的惡心、嘔吐，在藥物作用消失后即自行消失。急性胃擴(kuò)張、腸梗阻、低鉀、低鈉、顱內(nèi)壓增高、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等也可引起惡

31、心、嘔吐，應(yīng)仔細(xì)檢查原因，針對(duì)治療。原因不明者，可給予氯丙嗪、奮乃靜或阿托品等藥物治療。（四） 呃逆 呃逆發(fā)生的原因可分為中樞性和周?chē)窠?jīng)性兩大類。中樞性原因多見(jiàn)于腦及脊髓病變、尿毒癥、毒血癥及癔病。周?chē)窠?jīng)性主要是由迷走神經(jīng)及膈神經(jīng)受刺激引起，但其他處的神經(jīng)受刺激后也可引起。常見(jiàn)于：胃腸脹氣，特別是上腹部膨脹。膈下膿腫。胸腔內(nèi)病變及膈肌本身病變。應(yīng)盡量找出原因，給予處理。腹脹者可給予胃腸減壓或注射新斯的明。癥狀治療有壓迫眶上緣，短時(shí)間吸入二氧化碳。鎮(zhèn)靜、解痙藥物，針刺天突、鳩尾、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位。也可靜脈注射Ritalin20mg。如上述治療無(wú)效，可行膈神經(jīng)封閉。（五） 腹脹 常見(jiàn)于腹部手

32、術(shù)后，由于胃腸道功能抑制，吞咽空氣，引起腹脹。一般23日后，胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，經(jīng)肛門(mén)排氣后，癥狀即自行緩解。如時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腹脹重，肛門(mén)不排氣，無(wú)腸鳴音，則可能發(fā)生麻痹性腸梗阻。如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進(jìn)，甚至出現(xiàn)氣過(guò)水聲，可能使手術(shù)后早期粘連或其他原因所致的機(jī)械性腸梗阻。如上腹脹滿，有振水聲，伴有溢出性嘔吐，嘔吐初為深棕色混濁液體，后呈咖啡渣樣液體，應(yīng)考慮為急性胃擴(kuò)張。處理方法：除針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行相應(yīng)的處理外，可持續(xù)胃腸減壓、穴位針刺、高滲鹽水低壓灌腸。如無(wú)禁忌可肌注新斯的明及肛管排氣，必要時(shí)每4小時(shí)1次。同時(shí)注意糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。（六） 尿潴留 術(shù)后尿潴留常由于：麻醉引起的排

33、尿反射抑制。切口疼痛，造成膀胱括約肌反射性痙攣。不習(xí)慣床上排尿。低鉀。手術(shù)造成的骶前神經(jīng)損傷，常見(jiàn)于盆腔廣泛性手術(shù)；如直腸癌根治術(shù)等。尿潴留引起膀胱壁肌肉張力減低，常有殘余尿，容易并發(fā)感染，應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)于盆腔及其他時(shí)間較長(zhǎng)的大手術(shù)，常在術(shù)前留置尿管以防尿潴留的發(fā)生。如術(shù)后68小時(shí)仍未排尿，恥骨上區(qū)飽滿，叩診呈濁音，即為尿潴留?？山o予止痛劑并鼓勵(lì)病人自行排尿。如病人病情允許，可協(xié)助病人做起或立起排尿。針刺關(guān)元、中極、足三里，下腹部熱敷，或皮下注射胺甲酰膽堿0.10.5mg,都有助于排尿。如經(jīng)以上處理仍不能排尿時(shí)，則需導(dǎo)尿管。若導(dǎo)出尿量超過(guò)500ml以上時(shí)，應(yīng)留置尿管12天，以利于膀胱壁張力的恢

34、復(fù)。八、 拆線和切口愈合（一） 拆線的時(shí)間 頭、面、頸部切口，術(shù)后45日拆線，皮內(nèi)縫合第三天拆線；下腹部、會(huì)陰部67日拆線；胸背部、上腹部及臀部79日，四肢1012日，運(yùn)動(dòng)張力大的部位，如近關(guān)節(jié)處14日；減張縫線14日；有時(shí)可先行間斷拆線，隔一周后拆除其余縫線；青少年病人拆線的時(shí)間可縮短，而年老、營(yíng)養(yǎng)不良者，可酌情延長(zhǎng)拆線時(shí)間。（二） 切口愈合的記錄初期完全縫合的切口可分為三類：、清潔切口通常指無(wú)菌手術(shù)切口，如甲狀腺切除手術(shù)，用代表。 2、可能污染的切口如胃、腸道手術(shù)，術(shù)中可能帶來(lái)污染，用代表。皮膚難以徹底消毒部位的手術(shù)切口；創(chuàng)傷后6小時(shí)內(nèi)經(jīng)清創(chuàng)縫合的傷口、新縫合又再度切開(kāi)縫合的切口，也都屬于

35、此類。、污染切口指感染手術(shù)的切口。如胃、腸道穿孔的手術(shù)，用代表。切口愈合分為三類：甲級(jí)愈合：指沒(méi)有任何不良反應(yīng)的初期愈合。乙級(jí)愈合：愈合處有紅腫、硬結(jié)、積液、積血等，但未化膿。丙級(jí)愈合：指切口化膿，須切開(kāi)引流得切口。根據(jù)以上的分類、分級(jí)方法記錄切口的愈合，如甲、/乙等。類切口處理不當(dāng)，可能成為丙級(jí)愈合，相反，類切口處理得好，也可能得到甲級(jí)愈合。第四節(jié) 手術(shù)后并發(fā)癥及防治手術(shù)后并發(fā)癥可分為二類：一類是一般并發(fā)癥，如術(shù)后出血、切口并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、尿路感染和下肢靜脈血栓形成等；另一類是特殊并發(fā)癥，是指發(fā)生在某些特定手術(shù)后的的并發(fā)癥，如胃大部切除術(shù)后的傾倒綜合癥，胰腺手術(shù)后的胰漏等。一、 手術(shù)后出

36、血術(shù)后出血的主要原因是術(shù)中止血不完善，如結(jié)扎不牢致結(jié)扎線脫落，術(shù)中小動(dòng)脈斷端痙攣未予結(jié)扎，術(shù)后小動(dòng)脈舒張引起出血；術(shù)中滲血未得到很好的控制等。術(shù)后出血表現(xiàn)為失血性休克，如中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmh2o),買(mǎi)小時(shí)尿量少于25ml，經(jīng)輸血輸液后短時(shí)好轉(zhuǎn)后又惡化，或呈進(jìn)行性加重者，首先考慮為手術(shù)后出血。位于體表的手術(shù)后出血容易發(fā)現(xiàn)。腹部手術(shù)后無(wú)引流管者，臨床應(yīng)密切觀察，必要時(shí)行腹腔穿刺抽吸是否有新鮮血液以明確診斷。手術(shù)后出血一經(jīng)明確，應(yīng)立即手術(shù)探查，徹底止血。為預(yù)防術(shù)后出血，要求術(shù)中止血嚴(yán)密，手術(shù)結(jié)束時(shí)，再仔細(xì)檢查確認(rèn)無(wú)處雪后再關(guān)閉切口。滲血?jiǎng)?chuàng)面盡可能處理好，如考慮到術(shù)后有出血的可能，應(yīng)

37、放置引流管。二、 切口感染引起術(shù)后切口感染的原因有：細(xì)菌污染：類和類切口均可受到細(xì)菌的污染很容易理解，即使類切口，由于空氣中細(xì)菌的存在、病人術(shù)野皮膚難以徹底無(wú)菌，或醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程等，均可造成切口的細(xì)菌感染。手術(shù)操作粗暴：組織損傷嚴(yán)重，止血不仔細(xì)，形成血腫，增加感染的機(jī)會(huì)。各種原因造成的身體抗感染能力的降低：如年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、合并疾患（如糖尿病、動(dòng)脈硬化、肥胖等）、術(shù)前長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素或接受放療、化療等。手術(shù)切口常在術(shù)后2天起疼痛減輕，如無(wú)其他感染，體溫、脈搏和白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)正常。如逾期疼痛不減或在減輕后又加重，體溫升高，則首先應(yīng)檢查傷口。可見(jiàn)切口有紅、腫、熱、痛

38、及壓痛的炎癥表現(xiàn)。由于腫脹，縫線可深陷在皮內(nèi)。如已化膿，則可有波動(dòng)。感染位置深時(shí)，腫脹、壓痛明顯，但局部?jī)H輕度發(fā)紅，波動(dòng)也不甚明顯。如有可疑，在切口壓痛最明顯處拆除一針縫線，用血管鉗撐開(kāi)，探入切口，觀察有無(wú)膿液或滲液流出，并取樣做涂片革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)。感染的早期應(yīng)根據(jù)情況使用有效的抗生素，無(wú)菌切口感染常為革蘭染色陽(yáng)性球菌。消化道手術(shù)常是腸原性革蘭染色陰性桿菌，下消化道常合并有厭氧菌，要注意抗厭氧菌治療，常聯(lián)合應(yīng)用一種氨基糖甙類藥物加上甲硝唑。以后可根據(jù)膿液培養(yǎng)藥敏的結(jié)果，以及病人的反應(yīng)，調(diào)換有效抗生素。對(duì)體質(zhì)弱的病人應(yīng)輸血液、血漿或白蛋白。積極控制糖尿病或其他有關(guān)疾病，增強(qiáng)病人的抵抗力。膿腫

39、形成前局部行理療，爭(zhēng)取炎癥消散，已形成膿腫者，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)，通暢引流，較大的切口感染，在切口引流炎癥完全控制后，可行二期縫合，以縮短愈合時(shí)間。另一種較輕的是縫線感染，在針腳周?chē)纬杉t暈或淺表膿腫，這種病人多無(wú)全身癥狀，縫線拆除后，即告痊愈。為預(yù)防切口感染，應(yīng)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少切口污染；手術(shù)輕柔，止血完善；充分的術(shù)前準(zhǔn)備，提高病人的耐受力。對(duì)有指征的病人，預(yù)防性的使用抗生素，特別是在手術(shù)開(kāi)始前或麻醉誘導(dǎo)期用藥最為有效。三、 切口裂開(kāi)臨床上主要是指腹部切口裂開(kāi)，是腹部手術(shù)后的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率在10%以上。發(fā)生腹部切口裂開(kāi)的原因有：組織愈合能力低：由于營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、維生素C缺乏

40、、腹水、黃疸及術(shù)前應(yīng)用較多腎上腺皮質(zhì)激素者，影響組織愈合。多見(jiàn)于年老、體弱、過(guò)度肥胖或伴有糖尿病、尿毒癥的病人。尤其多見(jiàn)于根阻性黃疸及腹內(nèi)癌腫行大手術(shù)后的病人。手術(shù)操作的影響：上腹正中切口或經(jīng)腹直肌切口發(fā)生裂開(kāi)的多。縫線過(guò)細(xì)、結(jié)扎不緊、對(duì)合不佳，致縫合不牢。或縫合時(shí)麻醉不好，腹壁不松弛，強(qiáng)行拉合，致腹膜撕裂。止血不完善，切口內(nèi)形成血腫，不注意無(wú)菌操作，致切口感染形成膿腫，以及切口內(nèi)放置引流物。腹內(nèi)壓增高：術(shù)后嘔吐、咳嗽、打噴嚏、呃逆、腹脹及排便、排尿困難，均可使腹內(nèi)壓增高。腹部切口裂開(kāi)多發(fā)生在術(shù)后7天，皮膚拆線后12天。由腹內(nèi)壓劇烈增高引起的，也可發(fā)生于術(shù)后23天內(nèi)。術(shù)后1718天后，很少有發(fā)

41、生切口裂開(kāi)的。病人常是在一次突然腹部用力后，切口有撕裂的聲響，同時(shí)有疼痛和切口松開(kāi)的感覺(jué)。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)切口裂開(kāi)，有淺紅色液體外流，腸或大網(wǎng)膜膨出腹壁外，伴有腸麻痹，這是完全破裂。如今深層破裂，皮膚縫線完整，線結(jié)處有血性滲液，內(nèi)臟可突出到皮下，因而在皮下出現(xiàn)柔軟的腫物隆起，這是部分裂開(kāi)。腹部切口完全裂開(kāi)者，應(yīng)立即以無(wú)菌敷料覆蓋膨出的內(nèi)臟，以腹帶加壓包扎，囑病人不要用力，立即送手術(shù)室，麻醉后在無(wú)菌條件下復(fù)位內(nèi)臟，然后用粗絲線或合金線行腹壁全層貫穿間斷縫合。行胃腸減壓。切口部分破裂者，如無(wú)腸梗阻，可用膠布拉合。如形成切口疝，以后擇期行疝修補(bǔ)術(shù)。對(duì)切口感染造成的部分破裂，內(nèi)臟多已與傷口粘連，傷口可用敷料

42、填塞，但應(yīng)注意保護(hù)，避免形成腸瘺，以后由肉芽組織生長(zhǎng)愈合。為預(yù)防術(shù)后腹部切口裂開(kāi)，對(duì)有影響傷口愈合因素的病人，應(yīng)作預(yù)防性的減張縫合，妥善處理腹內(nèi)壓增高的因素，切口要用腹帶妥善包扎。四、 肺不張和肺部感染胸部和上腹部大手術(shù)后，呼吸肌的活動(dòng)受到一定的限制；術(shù)前用藥及麻醉清醒前張口呼吸使氣管內(nèi)分泌物稠厚；傷口疼痛、包扎過(guò)緊、腹脹、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物使用過(guò)多，抑制咳嗽反射等，均可使呼吸道的分泌物不能有效的咳出，從而導(dǎo)致支氣管的阻塞，引起肺不張。嘔吐物的誤吸也是引起肺不張的原因之一。肺不張發(fā)生后，常繼發(fā)肺部感染，如肺炎、肺膿腫等。老年人、長(zhǎng)期吸煙者及患慢性呼吸道感染的病人，尤其容易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。常見(jiàn)于術(shù)后天，由于缺氧、二氧化碳續(xù)集，病人表現(xiàn)煩躁、呼吸急促、心率增快和血壓升高。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、室性心動(dòng)