溶栓后腦出血和口舌部水腫應(yīng)對(duì)預(yù)案

1、溶栓后腦出血和口舌部水腫應(yīng)對(duì)預(yù)案溶栓治療的并發(fā)癥 - 癥狀性腦出血（SICH）是臨床醫(yī)生溶栓治療時(shí)最大的顧慮之一。與自發(fā)性腦出血相比，溶栓后 SICH 可能體積更大、癥狀更重，并且通常為多灶性。如何治療溶栓后 SICH 是臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)之一。近期，The Neurohospitalist 雜志發(fā)表了一篇由美國(guó)梅奧診所 Carroll 教授等撰寫(xiě)的綜述，詳細(xì)描述了溶栓后癥狀性腦出血和舌咽水腫的臨床表現(xiàn)、機(jī)制以及推薦治療方案。溶栓后癥狀性腦出血靜脈 r-tPA 溶栓治療的卒中患者其癥狀性腦出血（SICH）的發(fā)生率大約為 6%。一項(xiàng)納入 15 項(xiàng)研究共 2639 例患者的 meta 分析顯示

2、，SICH 發(fā)生率為 5.2%。目前為止，臨床研究中定義溶栓后 SICH 的標(biāo)準(zhǔn)尚不一致。NINDS 研究中，SICH 定義為與患者臨床情況惡化具有時(shí)間相關(guān)性的、CT 證實(shí)的出血。然而實(shí)際情況下，與臨床情況惡化具有時(shí)間相關(guān)性的出血發(fā)生率很高。因此，PROACT II、ECASS 以及 SITS-MOST 等研究共同提議將定義修訂為NIHSS 評(píng)分下降 4 分以上，并且不是由于評(píng)估者主觀(guān)波動(dòng)所致，而是與臨床癥狀相關(guān)的腦出血。有關(guān) SICH 發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)也無(wú)定論，在 NINDS、SITS-MOST 以及 DEFUSE 研究中其時(shí)間點(diǎn)為 36 小時(shí)；而在 ECASS II 研究中為 7 天。SICH

3、 相關(guān)危險(xiǎn)因素和病理生理目前認(rèn)為某些患者特征可增加溶栓后 SICH 發(fā)生概率，這些因素包括高齡（> 80 歲）、卒中嚴(yán)重程度、高血糖和糖尿病、高血壓、雙重抗血小板治療（血小板降低）、CT 低密度病灶（早期缺血性改變區(qū)域 > 1/3 大腦中動(dòng)脈支配區(qū)）、從發(fā)病到治療的時(shí)間、腎功能損害等。溶栓后 SICH 的潛在發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜。血液循環(huán)中的纖維蛋白降解產(chǎn)物會(huì)導(dǎo)致纖維蛋白原減少及血小板功能障礙，再灌注產(chǎn)生的氧自由基也會(huì)導(dǎo)致血管壁破壞和崩解。除此之外，r-tPA 與血腦屏障的破壞相關(guān)。溶栓相關(guān) SICH 一般發(fā)生于與缺血部位不相關(guān)且較遠(yuǎn)的其他部位 ，可以為單發(fā)或多發(fā)。與缺血病灶內(nèi)腦實(shí)質(zhì)出

4、血相比，溶栓后出現(xiàn)遠(yuǎn)隔血腫的患者可能更多為女性，年齡更大，并且可能既往有卒中病史（> 3 個(gè)月）；并且卒中更嚴(yán)重，早期即出現(xiàn)缺血征象。遠(yuǎn)隔出血另一個(gè)潛在機(jī)制為腦淀粉樣血管?。–AA），也是女性患者、高齡患者多見(jiàn)。隨機(jī)臨床研究顯示 r-tPA 劑量在 0.9 mg/kg、最大劑量為 90 mg 之內(nèi)治療是安全有效的；但也有提議認(rèn)為在 ICH 高風(fēng)險(xiǎn)人群中可以使用低劑量 r-tPA，比如東亞人群。日本和臺(tái)灣各有一項(xiàng)研究對(duì) 0.6 mg/kg 治療劑量的 r-tPA 療效進(jìn)行了探索，但這些研究結(jié)果尚未通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。溶栓后 SICH 的治療目前有關(guān)溶栓相關(guān)出血的治療尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化指

5、南，筆者推薦 NINDS 研究中的方案作為臨床治療的選擇。大部分 SICH 發(fā)生在接受溶栓治療后的 24 小時(shí)內(nèi)，而致命性出血?jiǎng)t發(fā)生在前 12 小時(shí)內(nèi)。如果醫(yī)生懷疑溶栓后 SICH 的可能性，應(yīng)立即停止溶栓治療，直至排除 ICH 的可能?？偨Y(jié) 1. 溶栓后腦出血的管理方案1. 疑似腦出血（新發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、突然意識(shí)障礙及原有臨床癥狀突然加重等）：（1）停止 r-tPA 輸注；（2）立即抽血進(jìn)行檢查：PT、PTT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、血型、交叉配血；（3）立即行平掃頭顱 CT 檢查（生命體征平穩(wěn)情況下）。 （4）血壓控制在SBP<180mmHg.2. 證實(shí)腦出血（1）輸注血小板6-

6、8u，冷沉淀物5-10u或新鮮冷凍血漿200ml或人纖維蛋白原1g，使Fg（纖維蛋白原）>1.5g/L，每4小時(shí)檢查使Fg維持在>1.5g/L，每2-4小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血五項(xiàng)直到出血穩(wěn)定。（2）癥狀改變是立即復(fù)查顱腦CT，如癥狀無(wú)變化，24小時(shí)后復(fù)查顱腦CT。（3）神經(jīng)外科會(huì)診；（4）靜脈給予 - 氨基己酸 4-5 g，輸注 1 小時(shí)以上；隨后每隔一小時(shí)給予 1 g，直至出血停止；（基層腦血管病規(guī)范診療手冊(cè)未提及）（6）每 15 分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓；出血轉(zhuǎn)化CT分型：HI，出血性梗死；HI1，小點(diǎn)狀出血；HI2，多個(gè)融合的點(diǎn)狀出血。PH，腦實(shí)質(zhì)出血；PH1，<30%梗死灶并有

7、輕微占位效應(yīng)的出血；PH2，>30%梗死灶并有明顯占位效應(yīng)出血或遠(yuǎn)隔出血。3.顱外其他部位出血（1）識(shí)別：溶栓過(guò)程中或溶栓后24小時(shí)內(nèi)患者突發(fā)嘔血或胃管內(nèi)回抽出血性液體等其他急性失血臨床表現(xiàn)。（2）處理：A：如在溶栓過(guò)程中，立即停藥（如為血尿、皮下瘀斑或牙齦出血等淺表部位出血，可暫不停藥，予以壓迫止血等處理，繼續(xù)觀(guān)察）。B：立即抽血進(jìn)行檢查：PT、PTT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、血型、交叉配血；胃液，二便常規(guī)。C：檢測(cè)生命體征，每2-4小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血機(jī)制。D：血紅蛋白進(jìn)行性下降或低于90g/L,收縮壓<90mmHg，立即予以補(bǔ)液、輸注紅細(xì)胞，輸注血小板6-8u，冷沉淀物5-1

8、0u或新鮮冷凍血漿200ml或人纖維蛋白原1g，使Fg（纖維蛋白原）>1.5g/L，每4小時(shí)檢查使Fg維持在>1.5g/L，每2-4小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血五項(xiàng)直到出血穩(wěn)定。預(yù)防出血：A：第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)避免中心靜脈置管、動(dòng)脈穿刺、插鼻飼管。B：在藥物注入時(shí)或注入結(jié)束后30分鐘內(nèi)應(yīng)避免留置導(dǎo)尿管。C：不可合并的藥物：第一個(gè)24小時(shí)避免應(yīng)用抗凝、抗血小板或非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥。24小時(shí)后證實(shí)沒(méi)有出血，可予以低分子肝素或抗血小板藥物，禁用普通肝素、降纖藥物。目前尚沒(méi)有針對(duì)溶栓后 ICH 患者血壓管理的指南，因此可遵循自發(fā)性腦出血中有關(guān)血壓管理的指南；并建議目標(biāo)血壓維持在 160/90 mmHg

9、，如果患者 SBP 升高至 150-220 mmHg 時(shí)，將其降至 140 mmHg 是合理的。總結(jié) 2. 溶栓后 ICH 患者血壓升高的推薦管理方案1. 如果收縮壓（SBP）> 200 mmHg 或舒張壓（MAP）> 150 mmHg，考慮通過(guò)持續(xù)靜脈輸注治療進(jìn)行積極降壓處理；2. 如果 SBP > 180 mmHg 或 MAP > 130 mmHg，并且同時(shí)懷疑顱內(nèi)壓（ICP）增高時(shí)，需要監(jiān)測(cè) ICP，并使用間斷或持續(xù)靜脈降壓藥物，同時(shí)維持 CPP（腦灌注壓）> 60 mmHg；3. 如果 SBP > 180 mmHg 或 MAP > 130 mm

10、Hg，但沒(méi)有 ICP 增高征象，可考慮適度降壓（比如將 MAP 降至 110 mmHg 或維持在 160/90 mmHg），每隔 15 分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓。只有當(dāng) r-tPA 的纖溶作用得到了足夠的糾正之后才考慮外科干預(yù)，而目前也尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南。此外，在臨床上通常會(huì)遇到的一個(gè)問(wèn)題是如果 SICH 發(fā)生了，r-tPA 給予多長(zhǎng)時(shí)間之后逆轉(zhuǎn)纖溶作用是合理的？由于缺乏統(tǒng)一的指南，筆者推薦在 24 小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行逆轉(zhuǎn)，而這一時(shí)間窗也與 ICU 監(jiān)測(cè)時(shí)間、隨訪(fǎng) CT 時(shí)間、凝血功能異常時(shí)間以及開(kāi)始給予抗血小板治療的時(shí)間一致。溶栓和血管性水腫溶栓后口舌部血管性水腫不如 SICH 那么常見(jiàn)，據(jù)估計(jì)其

11、發(fā)生率約為 1.3%-5%。通常表現(xiàn)為短暫性和自限性的舌部和嘴唇腫脹，可能導(dǎo)致氣道梗阻和呼吸窘迫，需要緊急插管或氣管切開(kāi)治療。其發(fā)生具體機(jī)制尚不清楚，可能的危險(xiǎn)因素包括 ACEI 使用、高加索人種以及島葉和額葉卒中等。盡管目前沒(méi)有特定的治療指南，筆者推薦采用美國(guó)辛辛那提大學(xué)學(xué)者制定的一個(gè)治療方案。總結(jié) 3. 靜脈溶栓后口舌血管性水腫的治療1. 在靜脈溶栓治療結(jié)束之前 20 分鐘開(kāi)始檢查口舌部情況，并且重復(fù)幾次，直至溶栓治療結(jié)束后 20 分鐘；觀(guān)察是否存在單側(cè)或雙側(cè)舌部腫脹；溶栓45分鐘時(shí)發(fā)生率最高。2. 如果懷疑口舌部血管性水腫，需要立即：（1）停止溶栓治療；（2）靜脈給予 50 mg 苯海拉明；（3）靜脈給予 50 mg 雷尼替丁或 20 mg 法莫替??；3. 如果在上述治療后舌部仍持續(xù)腫脹，需靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍 80-100 mg 治療；4. 如果血管性水腫出現(xiàn)任何惡化的情況：（1）給予皮下注射 0.1% 腎上腺素 0.3 ml 或噴霧劑 0.5 ml 治療；（2）耳鼻喉科 / 麻醉科會(huì)診，或立即進(jìn)行環(huán)狀軟骨切開(kāi)術(shù)或氣管切開(kāi)術(shù)，或纖維鼻內(nèi)鏡進(jìn)行氣管插管；5. 如果舌部腫脹，但可進(jìn)行經(jīng)口氣管插管 - 立即進(jìn)行經(jīng)口氣管插管；6. 如果腫脹過(guò)于嚴(yán)重，行